杜居潔 鄭紅 李金

食管靜脈曲張(EV)破裂出血是肝硬化患者死亡的主要原因，報(bào)道顯示因EV引起的病死率達(dá)50%[1]。對(duì)肝硬化并發(fā)EV進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)，以降低EV出血的風(fēng)險(xiǎn)一直是臨床研究的重點(diǎn)。食管側(cè)支靜脈曲張(ECV)是EV的主要表現(xiàn)[2]，采用內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡檢查，可以評(píng)估病情，指導(dǎo)臨床治療[3-4]。內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)(EUS)將超聲與內(nèi)鏡相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以提高檢查效率[5]。報(bào)道顯示，與常規(guī)內(nèi)鏡相比，EUS顯著提高了檢查的準(zhǔn)確性[6]，因此EUS將有助于對(duì)肝硬化并發(fā)EV風(fēng)險(xiǎn)的篩查。本研究采用EUS檢查了76例肝硬化患者，觀察了其ECV情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

2018年1月至2020年1月德陽(yáng)市人民醫(yī)院院診治的乙型肝炎肝硬化患者76例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲型或丙型肝炎者；②酒精性或膽汁性或脂肪性或血吸蟲(chóng)病性肝硬化者；③合并肝細(xì)胞癌或其他惡性腫瘤者；④合并有血友病、血小板增多癥、自身免疫性溶血性貧血等血液系統(tǒng)疾病者。

二、EUS檢查

檢查前空腹8 h。行利多卡因膠漿咽部表面麻醉。檢查時(shí)，患者取側(cè)臥位，使用Olympus超聲內(nèi)鏡探頭進(jìn)行檢查，探查自門(mén)齒25 cm處食管至賁門(mén)部，參照文獻(xiàn)記錄食管旁側(cè)支靜脈(para-esophageal collateral vein，para-ECV)、食管周圍側(cè)支靜脈(peri-esophageal collateral vein，peri-ECV)、病變支數(shù)及EV程度[7-8]，見(jiàn)表1。

表1 EUS檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、EV檢出情況

在76例肝硬化患者中，發(fā)現(xiàn)并發(fā)EV者32例(42.1%)。其中輕度18例，中度10例，重度4例。EUS檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化并發(fā)EV患者食管靜脈呈串珠狀迂曲曲張(圖1)。ECV和無(wú)ECV兩組患者年齡、肝功能分級(jí)及抗病毒治療情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 伴與不伴EV的肝硬化患者基本資料比較[n(%)]

圖1 肝硬化患者EUS檢查表現(xiàn)

二、不同病變患者EUS結(jié)果比較

ECV和無(wú)ECV患者peri-ECV、para-ECV及病變支數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同患者EUS檢查結(jié)果比較[n(%)]

三、肝硬化并發(fā)EV多因素分析結(jié)果

篩查可能影響肝硬化并發(fā)EV的風(fēng)險(xiǎn)因素，并納入Logistic多因素分析模型，結(jié)果顯示抗病毒治療、peri-ECV、para-ECV及病變支數(shù)是肝硬化并發(fā)EV的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 肝硬化并發(fā)EV的Logistic多因素分析結(jié)果

四、預(yù)測(cè)模型判斷EV風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析

采用ROC分析各影響因素判斷肝硬化并發(fā)EV的價(jià)值，結(jié)果顯示各影響因素對(duì)預(yù)測(cè)肝硬化并發(fā)EV具有一定應(yīng)用價(jià)值(P<0.05)，見(jiàn)表5。預(yù)測(cè)模型：Y=0.465-0.393X1+0.658X2+1.664X3+2.082X4。對(duì)影響因子賦值，見(jiàn)表6。采用ROC分析預(yù)測(cè)模型判斷EV價(jià)值，結(jié)果顯示其判斷EV的AUC值為0.802(SE=0.050，95%CI=0.704～0.900，P=0.000)，敏感度0.938，特異度0.545。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)模型的擬合度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示EV實(shí)際觀察結(jié)果和預(yù)期結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.154，P=0.695)，見(jiàn)圖2。

表5 影響因素判斷肝硬化并發(fā)EV的價(jià)值

圖2 EV實(shí)際觀察結(jié)果與預(yù)期結(jié)果擬合優(yōu)度檢驗(yàn)散點(diǎn)圖

討 論

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過(guò)30%肝硬化并發(fā)EV患者可發(fā)生出血[9]，危及患者生命。指南已對(duì)不同階段肝硬化患者提出明確診療方案和治療目標(biāo)，對(duì)肝硬化患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以預(yù)防EV發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而為指導(dǎo)臨床提供依據(jù)[10]。但臨床多集中于EV破裂出血風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查[11]，而較少關(guān)注EV本身的危險(xiǎn)因素。因而，對(duì)肝硬化尚未發(fā)生EV病變患者臨床病理特征進(jìn)行研究，以指導(dǎo)臨床進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)對(duì)降低EV率具有重要臨床價(jià)值。

電子胃鏡是臨床常規(guī)檢測(cè)胃食管病變的影像工具，已在臨床得到廣泛應(yīng)用[12]。但胃鏡僅依靠肉眼觀察食管胃底表面靜脈，而難以發(fā)現(xiàn)peri-ECV和para-ECV深層次病變。而賁門(mén)下GV膨隆不明顯，無(wú)典型顏色改變[13]，這降低了電子胃鏡準(zhǔn)確性。EUS則利用微型高頻探頭進(jìn)行實(shí)時(shí)掃描，不僅可直接觀察食管內(nèi)壁病變，還可顯示食管腔和胃底各層次、各部位側(cè)支靜脈情況[14]，為早期發(fā)現(xiàn)EV創(chuàng)造條件。通過(guò)EUS檢查，明確peri-ECV和para-ECV狀態(tài)，并結(jié)合相關(guān)臨床病理特征指標(biāo)，構(gòu)建肝硬化并發(fā)EV預(yù)測(cè)模型，從而立體、全面評(píng)估病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，以指導(dǎo)臨床制定針對(duì)性診療計(jì)劃。

本研究結(jié)果顯示重度peri-ECV和para-ECV均是EV風(fēng)險(xiǎn)因素，這可能是因隨著肝硬化發(fā)展，peri-ECV和para-ECV形成，血流量和血流壓力逐漸增加，導(dǎo)致食管下黏膜發(fā)生小靜脈曲張的發(fā)生[15]。李爽等[16]還認(rèn)為因peri-ECV與門(mén)靜脈相鄰，使peri-ECV成為食管靜脈壓力的源頭，但隨著病理進(jìn)展，para-ECV發(fā)生擴(kuò)張扭曲，成為EV的主要誘因。本研究結(jié)果也顯示重度para-ECV使EV風(fēng)險(xiǎn)增加5.281倍，高于peri-ECV，支持上述觀點(diǎn)。ROC分析結(jié)果也證實(shí)抗病毒治療、peri-ECV、para-ECV及病變支數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)EV均具有一定應(yīng)用價(jià)值。為進(jìn)一步提高早期預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，量化觀察各因素在判斷EV中的價(jià)值，本研究建立預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示其AUC達(dá)0.802，且與實(shí)際結(jié)果具有良好的擬合度(P=0.695)，提示基于EUS檢查結(jié)果建立的預(yù)測(cè)模型有助于判斷肝硬化并發(fā)EV風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床早期防控EV具有實(shí)際指導(dǎo)意義。但本研究為回顧性分析，未能對(duì)EV與食管側(cè)支循環(huán)EUS結(jié)果相關(guān)性進(jìn)行分析，有關(guān)EUS在EV病理進(jìn)展中的作用還需今后動(dòng)態(tài)觀測(cè)，以進(jìn)一步深入研究。

綜上，EUS有助于評(píng)估食管側(cè)支循環(huán)狀況，根據(jù)EUS檢測(cè)結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型有助于判斷肝硬化患者EV風(fēng)險(xiǎn)。