晁會 涂淑敏 邢雪燕 張倩 李蒙 馬小蓓

清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院麻醉科，北京 102218

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)又稱人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中老年患者居多，是采用包含股骨部分和髖臼部分的人工假體利用骨水泥和螺絲釘固定在正常的骨質(zhì)上以取代病變關(guān)節(jié)、重建髖關(guān)節(jié)正常功能的一種常見治療手術(shù)〔1〕，該手術(shù)可以有效降低關(guān)節(jié)疼痛感、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運動功能，是一種成熟、可靠的治療手段〔2〕。在對患者實施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中，麻醉是一個手術(shù)能夠順利開展的先決條件和必不可少的過程，其中多以全身麻醉方式進(jìn)行〔3〕。對老年患者而言，因其年齡偏大、身體各機(jī)能狀態(tài)不佳，自身器官功能減退，且多伴有高血壓等慢性疾病，加上心理承受力弱，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等消極情緒，加大了麻醉和手術(shù)的難度，從而對圍術(shù)期麻醉護(hù)理提出了更高的要求。有關(guān)研究顯示，手術(shù)麻醉存在著一定的特殊風(fēng)險，運用有效的護(hù)理方式可減少患者在手術(shù)麻醉過程中并發(fā)癥情況的發(fā)生，提高治療恢復(fù)效果〔4-5〕。因此，為能夠?qū)y關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行有效的麻醉護(hù)理，改善患者術(shù)后并發(fā)癥及炎癥發(fā)生反應(yīng)，除傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)采用預(yù)見性護(hù)理〔6〕。預(yù)見性護(hù)理是以護(hù)理人員護(hù)理經(jīng)驗為依據(jù)，從患者角度出發(fā)，對患者病情及各種狀況進(jìn)行評估〔7〕，進(jìn)而制定出具有針對性個性化的護(hù)理方案，預(yù)防治療恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的病情進(jìn)展情況和風(fēng)險事件發(fā)生，具有前瞻性，最大限度地提高治療效果并減輕患者痛苦，消除患者被動情緒，增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信賴感〔8〕。本文擬探討預(yù)見性護(hù)理在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉護(hù)理中的應(yīng)用及對患者炎癥反應(yīng)發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究抽選在清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院2018年3月至2019年3月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者72例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查并確診，并符合髖關(guān)節(jié)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次進(jìn)行全身麻醉手術(shù)；③意識清楚，可以進(jìn)行正常交流；④臨床資料完整；⑤對本研究知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②有嚴(yán)重心理障礙及精神性疾病者；③多次進(jìn)行全身麻醉手術(shù)者；④依從性差，不同意參與本次研究者。觀察組男22例，女14例；年齡46～85歲，平均(56.34±4.54)歲；體重55～80 kg，平均(58.79±4.45) kg；疾病種類：股骨頸骨折18例，股骨頭壞死10例，原發(fā)性髖關(guān)節(jié)病8例。對照組男18例，女18例；年齡46～82歲，平均(52.56±6.38)歲；體重57～83 kg，平均(60.46±3.88)kg；疾病種類：股骨頸骨折16例，股骨頭壞死11例，原發(fā)性髖關(guān)節(jié)病9例。兩組患者的年齡、體重、性別及疾病種類等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施麻醉常規(guī)護(hù)理，主要措施有向患者介紹麻醉的目的、操作方法、操作過程等信息，手術(shù)當(dāng)天禁食禁水，叮囑術(shù)前注意事項。手術(shù)正式開始前，對患者進(jìn)行皮試，了解患者是否出現(xiàn)過敏反應(yīng)，為患者實施硬膜外麻醉，根據(jù)患者的實際情況使用合理劑量的麻醉藥物，為患者建立靜脈通道，并結(jié)合患者病情調(diào)節(jié)輸液速度，之后對患者氣管插管，維持麻醉。在實施麻醉的過程中、行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中及手術(shù)后，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征變化，患者出現(xiàn)異常情況及時給予有效解決。觀察組患者同時給予對照組常規(guī)麻醉護(hù)理外實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具體實施方案內(nèi)容如下。

1.2.1成立預(yù)見性護(hù)理干預(yù)小組 由該院資歷深、經(jīng)驗豐富的科室護(hù)士長1名及護(hù)士4名組成預(yù)見性護(hù)理干預(yù)小組，由科室護(hù)士長擔(dān)任小組組長，統(tǒng)籌和組織制定相關(guān)護(hù)理任務(wù)，小組成員在患者入院后對患者情況進(jìn)行摸底統(tǒng)計記錄并開會討論制定預(yù)見性護(hù)理方案，明確小組成員在各護(hù)理任務(wù)中的職責(zé)及工作內(nèi)容。上崗前對護(hù)理小組成員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核，要求每一位成員都熟練掌握髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)知識及護(hù)理技巧。

1.2.2建立患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疾病管理檔案 針對每例患者進(jìn)行資料收集，包括基本資料、術(shù)前各生命體征狀態(tài)、心理狀態(tài)、術(shù)中出現(xiàn)的問題及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展等，為每一例患者建立獨立的病理檔案管理。根據(jù)患者的各個情況，對患者制定出預(yù)見性個體化護(hù)理干預(yù)方案，確保方案具有針對性和前瞻性。

1.2.3預(yù)見性護(hù)理干預(yù)具體方案 (1)術(shù)前評估：確定手術(shù)日期前1 d，醫(yī)護(hù)人員對患者各方面情況進(jìn)行術(shù)前評估。①參考建立的患者疾病管理檔案詳細(xì)內(nèi)容，配合檢查患者的心、肺、肝、腎和腦等重要臟器功能情況和水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及牙齒有無缺損、松動、有無假牙。有無脊柱畸形或骨折，有無椎間盤突出，穿刺部位皮膚有無感染等狀況，并初步評估患者的手術(shù)及麻醉耐受性。為了預(yù)防術(shù)后感染，應(yīng)在術(shù)前改善患者營養(yǎng)和睡眠，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，對已有的感染病灶在術(shù)前進(jìn)行徹底治療。針對傷口感染并發(fā)癥，應(yīng)在手術(shù)前3 d進(jìn)行預(yù)防性使用抗生素控制感染，保持傷口外敷料清潔和干燥，保持引流通暢及有效的負(fù)壓。針對泌尿系統(tǒng)感染并發(fā)癥，手術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者床上排便，以減少術(shù)后導(dǎo)尿管的留置時間,并囑咐患者每天多飲水，觀察患者的尿量及性狀。②對患者進(jìn)行查房，密切關(guān)注患者的精神狀態(tài)，當(dāng)患者產(chǎn)生消極情緒時，要及時給予安慰和疏導(dǎo)，向患者及其陪同家屬詳細(xì)介紹手術(shù)內(nèi)容及過程，還有術(shù)前術(shù)中術(shù)后所要注意的注意事項等，讓患者及陪同家屬對手術(shù)有個詳盡的了解，從而緩解其恐懼緊張心理，同時鼓勵患者，使其樹立信心，積極面對即將到來的手術(shù)。③宣教工作到位后，再次詢問患者及其陪同家屬對手術(shù)或麻醉所存在的疑問或者顧慮，針對患者提出的問題進(jìn)行積極解答。通過與患者及其家屬的深度溝通，總結(jié)出護(hù)理診斷及合作性問題，比如患者的焦慮恐懼心理可能由手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)憂麻醉效果及預(yù)后等問題而產(chǎn)生，患者缺乏有關(guān)麻醉及配合知識可能導(dǎo)致配合度降低，預(yù)見潛在并發(fā)癥的發(fā)生可能性。鼓勵患者和家屬，增加其自信心，最佳的狀態(tài)去面對手術(shù)，并積極配合。(2)術(shù)后護(hù)理：包括體位、疼痛、并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)及出院指導(dǎo)4個部分的護(hù)理內(nèi)容?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)回病房后，預(yù)估患者在麻醉未清醒前可能受到的傷害，避免出現(xiàn)狀況，去枕頭平臥，頭偏向一側(cè)，保持患者呼吸通暢。①體位護(hù)理是患者術(shù)后要求關(guān)節(jié)處于一種相對穩(wěn)固狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)移動性損傷，可能導(dǎo)致患者假體脫落等并發(fā)癥。②疼痛護(hù)理則是患者術(shù)后疼痛會導(dǎo)致患者生命體征波動和影響功能術(shù)后鍛煉，根據(jù)患者疼痛程度及時采取適量止痛藥或鎮(zhèn)痛泵，緩解患者疼痛。③并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)是術(shù)后常見的并發(fā)癥包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、電解質(zhì)紊亂、下肢深靜脈血栓、便秘等，術(shù)后密切觀察切口有無紅腫等感染癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)有感染癥狀應(yīng)及時給予治療。針對電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥，術(shù)后需注意記錄患者每天飲水量及尿量，避免體液流失過多造成電解質(zhì)紊亂。針對下肢深靜脈血栓并發(fā)癥，術(shù)后患肢的抬高及早期功能鍛煉，利于靜脈血回流，可有效防止下肢血栓的出現(xiàn)。④出院指導(dǎo)。患者出院前應(yīng)開展健康指導(dǎo)和教育，如正確坐姿、飲食、運動方式等注意事項，避免出院后出現(xiàn)風(fēng)險因素。(3)康復(fù)運動護(hù)理：為促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，鼓勵患者進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍肌力鍛煉，如早期床上進(jìn)行臀肌、股四頭肌等屈伸，進(jìn)行肌力長收縮鍛煉。術(shù)后當(dāng)日即穿“丁字鞋”。術(shù)后第2天，對患者進(jìn)行膝部按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)自主屈伸活動，進(jìn)行適量的抗阻活動。術(shù)后第2周鼓勵患者進(jìn)行適量自主患髖膝屈伸能力訓(xùn)練，以無痛感覺為宜。術(shù)后第3周做四點支撐半橋運動，術(shù)后4 w至3個月逐漸增加患髖的活動范圍和患髖的負(fù)重能力，訓(xùn)練促使人工置換的髖關(guān)節(jié)功能逐漸達(dá)到正常功能水平。功能鍛煉過程應(yīng)遵循漸進(jìn)原則，避免短時間內(nèi)過大鍛煉強(qiáng)度引起損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者出院前1 d，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及例數(shù)，并發(fā)癥主要包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、電解質(zhì)紊亂、下肢深靜脈血栓、便秘。并發(fā)癥發(fā)生率=(肺部感染+泌尿系統(tǒng)感染+電解質(zhì)紊亂+下肢深靜脈血栓+便秘)/例數(shù)×100%。并發(fā)癥發(fā)生率越低，表明術(shù)后恢復(fù)狀況越好。(2)根據(jù)炎癥反應(yīng)(SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)①肛溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PCO2<32.33 mmHg；④血白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L對患者進(jìn)行診斷，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后SIRS例數(shù)，并計算出SIRS發(fā)生率=SIRS例數(shù)/例數(shù)。SIRS發(fā)生率越低，表明患者術(shù)后身體各機(jī)能恢復(fù)越好。(3)采用該院自制的患者護(hù)理滿意度調(diào)查表對兩組患者進(jìn)行評分比較，該調(diào)查表共4個維度25個條目，采用四級評分法，每個條目1～4分，滿分為100分：分值>90分為非常滿意，分值80～89分為滿意，分值60～79分為基本滿意，分值<60分為不滿意。分值越高表明滿意度越高。滿意率=(滿意+基本滿意+非常滿意)/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉護(hù)理中實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預(yù)后的SIRS發(fā)生率比較

在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉護(hù)理中實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者SIRS發(fā)生率5.56%(2例)顯著低于對照組22.22%(8例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.181，P=0.041)。

2.3 兩組患者干預(yù)后的護(hù)理滿意度變化情況比較

在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉護(hù)理中實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者護(hù)理滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的護(hù)理滿意度情況比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是針對髖關(guān)節(jié)骨折、炎癥等髖關(guān)節(jié)病變而使用的一種最常見的治療手段，是手術(shù)室常用手術(shù)類型之一〔9〕。該手術(shù)不僅可以使患者置換后與置換機(jī)體很好的相融，而且還能使患者髖關(guān)節(jié)活動功能趨于正常水平，從而改善和提高患者的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量〔10〕。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平日益精進(jìn)，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功率得到了很大提高，良好的預(yù)后得到了社會、醫(yī)護(hù)、患者及其家屬的肯定〔11〕。隨著現(xiàn)代社會老齡化問題日趨嚴(yán)重，有關(guān)髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率也隨之增加，給患者及其家庭帶來了極大的負(fù)擔(dān)和影響，降低了患者的生活質(zhì)量〔12〕。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)成為改善老年患者生命質(zhì)量和生活質(zhì)量的有效手段，在大多實施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中，多采用全身麻醉方式〔13〕，但因患者年齡大、身體抵抗力弱等因素，加上手術(shù)進(jìn)行時間長，手術(shù)過程比較復(fù)雜，麻醉風(fēng)險高，極易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥〔14〕，這不僅要求醫(yī)護(hù)人員具備專業(yè)的麻醉技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，更需要各方面默契的配合，對護(hù)理過程中所出現(xiàn)的狀況具有前瞻性評估，以及預(yù)想應(yīng)對方案〔15〕。因此，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)對麻醉護(hù)理提出較高要求，對取得優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)局起著重要的作用〔16〕。

全身麻醉是用麻醉藥作用于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能，致使患者全身疼痛消失的一種麻醉方法〔17〕。預(yù)見性護(hù)理是護(hù)理人員運用細(xì)致的觀察力和豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗，在患者自身提出護(hù)理要求之前及時了解掌握患者的心理需求，準(zhǔn)確、有效地實施護(hù)理干預(yù)〔18〕，很大程度上幫助穩(wěn)定患者的心理狀態(tài)，消除由于患者負(fù)性情緒而影響治療護(hù)理效果的隱患〔19〕。預(yù)見性護(hù)理模式作為一種新型護(hù)理方案，對患者病情特點、生活愛好等資料進(jìn)行收集整理，盡量滿足他們的需求，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員在治療前對患者各方面狀況的了解與掌握〔20〕，加上手術(shù)師、麻醉師的臨床經(jīng)驗與專業(yè)熟練程度，協(xié)助護(hù)理人員作出前瞻性判斷，提前預(yù)防護(hù)理，減少或避免有關(guān)問題發(fā)生，而出現(xiàn)類似問題后可以采取及時有效地處理方式進(jìn)行解決〔21〕。

本研究將預(yù)見性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉護(hù)理中，通過成立預(yù)見性護(hù)理干預(yù)小組，建立患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疾病管理檔案，并實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)具體方案，有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，降低炎癥反應(yīng)發(fā)生率，達(dá)到優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理結(jié)局。同時，加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理措施實施，通過對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有效地預(yù)見性問題提出有效解決方案，促使醫(yī)護(hù)人員面對產(chǎn)生的問題時能從容面對與快速解決，并促使患者積極面對手術(shù)，增強(qiáng)患者護(hù)理滿意度。在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉護(hù)理中實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可顯著促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，很好地控制并降低了患者SIRS發(fā)生率，提升了患者對護(hù)理的滿意度，建立和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系。

綜上所述，對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者實施以預(yù)見性護(hù)理為主導(dǎo)的麻醉護(hù)理干預(yù)可明顯促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，幫助患者更好地進(jìn)行身體恢復(fù)，有效控制并降低患者SIRS發(fā)生率，提升患者護(hù)理滿意度，對患者獲取更優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)局起著積極的作用，受到患者極大程度上的認(rèn)可。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突