任飛飛

合肥市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 230061

慢性心力衰竭(CHF)不是一種單一疾病，而是各種因素所引起的心血管系統(tǒng)疾病隨著病程的延長導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化,最終使患者出現(xiàn)以左心室充盈和射血分數(shù)降低為代表的一組臨床綜合征〔1〕。近年來，隨著我國老年化人口數(shù)量的增加、飲食以及運動結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的改變，使得CHF的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全〔2-3〕。臨床指出，由于CHF目前尚無法完全根治，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行科學(xué)有效的院外管理是提高CHF患者疾病自我管理和生活質(zhì)量最為有效的手段〔4〕。故本研究于2017年開展了院外強化管理模式對慢性心力衰竭疾病自我管理及生活質(zhì)量影響的觀察與分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取合肥市第一人民醫(yī)院2017年1月至2018年6月收治的CHF出院患者95例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組48例和對照組47例。納入標準：①年齡≥18歲，符合《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014版)》中的相關(guān)診斷標準，且按紐約心臟病學(xué)會心功能分級(NYHA分級)為Ⅱ～Ⅳ級者；②經(jīng)住院常規(guī)心衰綜合治療后臨床病情控制穩(wěn)定；③生活能自理，學(xué)習(xí)及溝通表達能力均較好；④對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①入組90d內(nèi)有心肌梗死、心肌炎發(fā)生史及冠狀動脈搭橋手術(shù)史、除顫病史者；②合并嚴重系統(tǒng)性或器質(zhì)性疾病、左室流出性狹窄、心源性休克、惡性腫瘤、身體殘疾及精神類疾病者；③生活不能自理、溝通障礙、意識不清及不能配合完成本研究者；④隨訪失訪及非因慢性心力衰竭死亡者。觀察組：男25例，女23例；年齡42～76歲，平均(61.45±4.05)歲；NYHA分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級18例，Ⅳ級2例。對照組：男23例，女24例；年齡41～74歲，平均(60.91±5.28)歲；NYHA分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級15例，Ⅳ級2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由我科專職醫(yī)師依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》進行規(guī)范診治。其中，對照組患者采用常規(guī)延續(xù)性護理及隨訪管理，即出院時給予常規(guī)健康宣教及用藥指導(dǎo)，建立隨訪檔案，定期進行電話隨訪，了解患者自我管理執(zhí)行情況并給予針對性指導(dǎo)和督促。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用院外強化管理模式予以干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 科室組建并成立了CHF院外強化管理干預(yù)小組(以下簡稱“小組”)，小組成員由科室護士長及臨床經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師、主管護師及護士組成，所有成員均經(jīng)嚴格篩選后確定并集中接受了系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括院外強化管理的目的及意義、國內(nèi)外研究成果、臨床實踐應(yīng)用要點及實施技巧、良性溝通技巧、隨訪技巧、CHF疾病及康復(fù)知識要點等，所有護理成員均經(jīng)培訓(xùn)及考核通過后上崗。

1.2.2復(fù)診干預(yù) 小組在醫(yī)院信息工程師的技術(shù)支持下組建了CHF強化管理微信群，所有觀察組患者或家屬均在出院當日通過掃描管床護士提供的二維碼邀請進群，群內(nèi)每周會定期發(fā)布專職醫(yī)師門診坐診排班信息，由專職微信管理人員負責提醒并督促患者合理安排時間，按時復(fù)診，原則上患者出院后每月至少回院復(fù)診1次，群內(nèi)為年長、獨居及行動不便患者開通預(yù)約、就診綠色通道。專職醫(yī)師依據(jù)患者復(fù)診情況填寫患者復(fù)診檔案，并定期對患者進行復(fù)診提醒。

1.2.3隨訪干預(yù) 小組為群內(nèi)所有患者制作個性化隨訪卡，一方面卡上除印制有患者個人信息外，還印有科室電話、院急診電話、微信二維碼等信息，以便患者院外病情發(fā)生變化時方便聯(lián)系；另一方面小組專職護士依據(jù)隨訪卡為每位患者建立隨訪檔案，檔案信息包括患者基本信息、健康教育情況、心功能分級、服藥情況、病情發(fā)展危險因素、體重、睡眠、飲食及自覺癥狀等，每1～2個月對患者進行1次電話隨訪，特別是未按時復(fù)診患者，詳細了解未按時復(fù)診原因，了解其院外服藥情況、自我監(jiān)測情況、戒煙酒情況、飲食情況及自覺癥狀等，針對性給予健康指導(dǎo)，重點講授按時復(fù)診的重要性，必要時可與其家屬或親人進行溝通，由其督促患者按時復(fù)診并做好院外自我康復(fù)管理，在生活及心理上給予患者更多的理解與支持。

1.3 評價指標

①參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于慢性心力衰竭相關(guān)療效標準對兩組干預(yù)后的心功能改善情況進行評價〔5〕。以干預(yù)后心功能提高2級或心功能達到1級為顯效；以心功能提高1級及以上但不足2級為有效；以心功能分級無變化甚至惡化為無效。臨床總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計兩組患者干預(yù)后ACEI /ARB、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物使用率情況及自稱體重、自測血壓、監(jiān)測脈搏等自我監(jiān)測情況。③采用歐洲心力衰竭自我護理行為量表(EHFScBS)中文版〔6〕評價兩組患者干預(yù)前后的自我護理水平，該量表包括12個條目，每條目分別采用Likert 5級評分法進行評價，總分60分；得分越高表明患者自我護理水平越低。Cronbach α系數(shù)為0.914。④采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)〔7〕評價兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平，該量表主要由體力、社會、情緒、經(jīng)濟等21個問題組成，其中8個問題與呼吸困難和疲勞有關(guān)，涉及體力方面的估測，5個問題與情緒有關(guān)，是涉及情緒方面的估測，每條目采用Liken 6級評分法對患者日常生活受到的影響程度進行評價，總分105分；得分越高表明患者的生活質(zhì)量水平越差。該量表Cronbach α系數(shù)為0.940。⑤統(tǒng)計并比較兩組患者隨訪情況，包括NYHA分級、再住院率、住院時長、全因死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組護理療效比較

干預(yù)后，觀察組患者的心功能改善總有效率93.75%明顯高于對照組的74.47%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心功能改善情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組藥物應(yīng)用依從性及自我監(jiān)測情況比較

干預(yù)后12個月，觀察組患者ACEI /ARB、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑藥物使用率均明顯高于對照組(P<0.05)，自稱體重、自測血壓、監(jiān)測脈搏執(zhí)行率亦均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組藥物應(yīng)用依從性及自我監(jiān)測情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組自我護理行為及生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，兩組的自我護理行為及生活質(zhì)量評分均較干預(yù)前明顯改善(P<0.05)，且觀察組兩項評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我護理行為及生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組隨訪情況比較

兩組隨訪后NYHA分級、全因死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但隨訪期間觀察組患者再住院率較對照組明顯降低，住院時長較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者隨訪情況比較

3 討論

3.1 院外強化管理模式能夠顯著提高CHF患者的疾病自我管理水平

CHF的發(fā)生和發(fā)展其根源在于患者缺乏對疾病的認知以及疾病自我管理水平低下〔8〕，本研究中經(jīng)過對現(xiàn)有病例的分析也發(fā)現(xiàn)由于CHF患者在醫(yī)院治療期間其臨床癥狀和表現(xiàn)得到了明顯改善，使得患者誤以為CHF并未嚴重疾病，即使發(fā)作后送醫(yī)院也能夠獲得有效治療；事實上，由于CHF的發(fā)作是一種持續(xù)性、不可逆的心臟病理改變，持之以恒的疾病自我管理是當前緩解CHF發(fā)生和發(fā)展最為有效的手段〔9〕。為此，本研究針對CHF患者普遍存在的發(fā)病年齡大、發(fā)病病程長、患者文化水平不高、患者記憶和理解能力不高的現(xiàn)狀強化了院外管理模式，一方面能夠顯著提高患者的認知水平和治療依從性，另一方面通過行之有效的護理干預(yù)使患者能夠切實感受到自身癥狀的改善。因此，與徐琴等〔10〕的研究結(jié)果相近，本研究中觀察組患者不僅心功能改善情況較對照組明顯好轉(zhuǎn)，而且藥物應(yīng)用依從性及及時開展自我監(jiān)測情況均得到明顯提高，表明院外強化管理模式能夠顯著提高CHF患者的疾病自我管理水平。

3.2 院外強化管理模式能夠顯著改善CHF患者的生活質(zhì)量

CHF患者受疾病的長期影響，容易導(dǎo)致自身系統(tǒng)和器官功能的衰退，從而影響患者的生活質(zhì)量，若未得到及時有效的干預(yù)，甚至還會引起更為嚴重的并發(fā)癥或?qū)е滤劳觥Ｓ捎谑艿结t(yī)療資源分配的限制、醫(yī)護人員數(shù)量相對匱乏以及患者對疾病的重視程度不足等客觀事實影響，導(dǎo)致CHF患者在出院后的生活質(zhì)量現(xiàn)狀不容樂觀，如何提高此類患者院外生活質(zhì)量成為衡量臨床護理服務(wù)和干預(yù)措施優(yōu)劣的重要指標〔11-12〕。本研究從傳統(tǒng)的院外隨訪出發(fā)，結(jié)合本院實際特點，選擇了與時俱進的院外強化管理模式，不僅狠抓醫(yī)護人員的自身醫(yī)療技能和護理服務(wù)水平，而且通過詳細可行的復(fù)診干預(yù)和隨診干預(yù)，使得患者及時在院外仍能夠得到耐心的指導(dǎo)、全面的幫助和貼心的關(guān)懷；結(jié)果觀察組患者不僅自我護理行為評分及生活質(zhì)量評分較干預(yù)前和同期干預(yù)后對照組顯著改善，而且再住院率和住院時長均較對照組明顯改善。

綜上所述，院外強化管理模式不僅能夠顯著提高慢性心力衰竭患者的疾病自我管理水平，而且還能顯著改善此類患者的生活質(zhì)量，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突