舒云峰 韓為

【摘 要】 汪機(jī)是明代著名新安醫(yī)家，《針灸問對》一書中在針灸治療上強(qiáng)調(diào)辨證論治。汪機(jī)在針灸臨床治療上重視察色診脈、辨別氣血陰陽，以此來明確疾病性質(zhì)，這兩者是辨證的重要手段;以“治病無定穴”來說理臨證取穴上的重要性，是分證論治的思想指導(dǎo)。文章從察色診脈、辨別氣血陰陽、“治病無定穴”三個(gè)方面出發(fā)，探討汪機(jī)在針灸臨床治療學(xué)上辨證論治的思想。

【關(guān)鍵詞】 治病無定穴;察色按脈;氣血陰陽;辨證論治

《針灸問對》是汪機(jī)針灸學(xué)術(shù)思想的代表作，為針灸史上第一部全面評議刺灸法的專著，書中以問答的形式來闡述針灸的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。本書的上卷是對針灸的基本理論的探討，醫(yī)理遵從內(nèi)、難，涉獵廣泛，很多理論為后世醫(yī)家所推崇[1]?，F(xiàn)就汪機(jī)在針灸治療學(xué)上體現(xiàn)的辨證論治思想探析如下。

2 辨證

1.1 察色診脈

1.1.1 察色以判定病邪性質(zhì) 汪機(jī)認(rèn)為察色診脈是針灸治療上辨證的基本依據(jù)?！夺樉膯枌Αぞ碇稀さ谒氖邌枴分醒裕骸耙暷恐迳?，以知五藏，決死生。視其血脈，察其色，以知其寒熱痹”，色為臟腑精氣上榮于面部的表現(xiàn)，即如《靈樞·本臟》中言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣”，因此觀察色澤，可了解疾病的屬性和癥狀，推斷疾病的預(yù)后順逆吉兇。汪機(jī)在此處強(qiáng)調(diào)的是面部望診在針灸治療學(xué)上的重要性，掌握了面部的望診，就可以直接獲取疾病信息，通過面部氣色的變化判斷疾病正邪相爭情況，對疾病性質(zhì)進(jìn)行判斷，從而明確病位，判斷病性，最終確立針灸治療的法則，或調(diào)整治療方案，最終達(dá)到治病的目[2]。

1.1.2 診脈以明確經(jīng)脈、臟腑虛實(shí) 脈象對于診斷經(jīng)絡(luò)辨證具有重要意義，由于脈象的形成和臟腑氣血的運(yùn)行有密切關(guān)系，因此脈象可以判斷疾病的病位、性質(zhì)和邪正盛衰的變化，并能對疾病的進(jìn)退預(yù)后進(jìn)行判斷?！夺樉膯枌Αぞ碇稀さ谒氖鶈枴费裕骸按斯?jié)全憑察脈盛衰，以知病在何經(jīng)，乃可隨病以施針刺也。茍不診脈，則經(jīng)脈之虛實(shí)，補(bǔ)寫之多寡，病癥之死生，懵然皆無所知矣?！睔馔苿?dòng)血脈的運(yùn)行，可以反映正邪因素的動(dòng)態(tài)變化。寸口脈象是人體氣機(jī)活動(dòng)的動(dòng)態(tài)反映，是病機(jī)的外在表現(xiàn)[3]。按脈除按寸口而知之，還可以通過按經(jīng)絡(luò)來辨證，如“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)虛實(shí)……乃后取而下之”，腧穴為經(jīng)絡(luò)氣血輸注于體表的部位，隸屬于經(jīng)絡(luò)臟腑，故其可以反映病位的深淺、氣血的運(yùn)行狀況。

汪機(jī)在書中抨擊了因“既不識脈，又不察形，但問何病，便針何穴，以致誤針成痼疾者有矣”的針家，“切脈察色，醫(yī)之大要”強(qiáng)調(diào)了察色按脈在針灸辨證論治中的重要性。色是臟腑精氣的外在表現(xiàn)，脈為經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)。察色診病就是強(qiáng)調(diào)察色與按脈結(jié)合，脈色合參，即視診和脈診相結(jié)合，這里的脈色合參其實(shí)是對中醫(yī)四診的概括。如《素問·五臟生成》中“能合色脈，可以萬全”揭示了四診合參是針灸治療學(xué)中的重要手段。而《瀕湖脈學(xué)》中亦言“上工欲會(huì)其全，非備四診不可”，因此可知察色按脈對于辨證是十分重要的[4]。

1.2 辨別氣血陰陽

1.2.1 陰陽是辨證論治的總綱 汪機(jī)在辨證中強(qiáng)調(diào)氣血陰陽的重要性，是通過對病位在氣在血的判斷，來明確病性屬陰屬陽，確定疾病的本質(zhì)，以此來制定針灸治療的具體方案?！夺樉膯枌Αぞ碇稀さ谑鍐枴费裕骸安≈绕鹩陉幷?，先治其陰，后治其陽;病之先起于陽者，先治其陽，后治其陰?！辈⌒跋确戈柦?jīng)，后發(fā)展至陰經(jīng)者，取陽經(jīng)腧穴為主，輔以陰經(jīng)腧穴;陰病為本，陽病為標(biāo)者，則應(yīng)取陰經(jīng)腧穴為主，輔以陽經(jīng)腧穴[5]。此處提出的治病當(dāng)先別陰陽，實(shí)際上是在警示醫(yī)家，在針灸治療上首先要明確疾病標(biāo)本虛實(shí)。正如《素問·標(biāo)本病傳論》中言“凡刺之方，必別陰陽，前后相應(yīng)，逆從得施”。在辨別陰陽的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)辨別明陰陽的不足或是有余[6]，即所謂“形氣不足，病氣不足，此陰陽俱不足也”，“形氣有余，病氣有余，此陰陽俱有余也”，汪機(jī)在此處明確了辨證的綱領(lǐng)是陰陽，只有辨別形氣不足或有余，才能明確陰陽的偏盛偏衰，在針灸治療上才能采取或補(bǔ)虛，或是瀉實(shí)。

1.2.2 經(jīng)絡(luò)氣血可判斷病邪深淺 汪機(jī)認(rèn)為在針灸辨證之時(shí)，首先要了解經(jīng)絡(luò)的循行，知曉氣血的往來，明辨疾病的陰陽屬性，才能正確指導(dǎo)針灸治療?！夺樉膯枌Αぞ碇稀さ谌膯枴分醒裕骸敖?jīng)絡(luò)不可不知，孔穴不可不認(rèn)。不知經(jīng)絡(luò)，無以知血?dú)馔鶃?不知孔穴，無以知邪氣所在?！苯?jīng)絡(luò)能夠“行血?dú)狻I陰陽”，是氣血陰陽運(yùn)行的通道。因此在針灸治療上首先要審察經(jīng)絡(luò)[7]，這是辨別病位在氣在血的手段，以此來分清病位之深淺，從而用針取穴。即所謂“審經(jīng)與絡(luò)，分血與氣，病隨經(jīng)所在，穴隨經(jīng)而取，庶得隨機(jī)應(yīng)變之理”，同一疾病，病因病機(jī)不同，則治法大異。因此在辨證上以審察經(jīng)絡(luò)病位之淺深，來判斷邪在氣血之差異。

《素問·皮部論》曰：“故凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”，經(jīng)絡(luò)病深淺不同，起病之時(shí)，邪氣侵犯的部位不同;或人體正氣抗邪力不同，則人體在病證的表現(xiàn)上也應(yīng)當(dāng)各異。所以在針灸治療上分清病家在氣分、在血分，是至關(guān)重要的，“須知在氣分者，上有病，下取之;下有病，上取之;在左，取右;在右，取左”，氣分病變，邪氣客于上部，則氣機(jī)升降失常，應(yīng)當(dāng)上病下治;邪氣客于下部，經(jīng)絡(luò)之氣血不能上行，則宜下病上治;病位在左側(cè)者，經(jīng)絡(luò)氣血不能循環(huán)右側(cè)，則取右側(cè)的穴位，反之亦然[8]。即如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中言：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”，左與右在中醫(yī)學(xué)上代表不同的陰陽屬性，左屬陰，右屬陽。氣為陽則宜升，血為陰則宜降，升降協(xié)調(diào)是謂平人[9]。汪機(jī)在書中解釋為“夫邪客于大絡(luò)，左注右，右注左，上下左右與經(jīng)相干而布于四末”。這也是筆者在針灸臨床上，對在左側(cè)肢體病變，通過針刺右側(cè)腧穴，達(dá)到益氣活血的作用;而右側(cè)肢體病變，通過針刺左側(cè)腧穴，達(dá)到養(yǎng)血行氣的作用[9]。

2 論治

《針灸問對·卷之上·第三十四問》以發(fā)問的方式提出“諸家言某穴主某病，其說亦可從乎”，后文中并說理到“醫(yī)者不究病因，不察傳變，惟守某穴主病之說，執(zhí)中無權(quán)，按譜施治，譬之狂潦泛濫，欲塞下流，而獲安者偶然也”，其中“治病無定穴”一言是針對針灸治療學(xué)所提出的辨證論治的思想。并針對當(dāng)世醫(yī)家對八穴使用的原則，言：“今之用八穴者，絡(luò)穴六，經(jīng)穴二，余絡(luò)余經(jīng)置而不用”，來抨擊臨證只選用特殊穴，而置之經(jīng)絡(luò)辨證不用，或“但問某病，便針某穴”，執(zhí)著于“某穴主某病”的當(dāng)世醫(yī)家。認(rèn)為這種不知變通、按圖索驥的針灸醫(yī)家的治療方法是不能發(fā)揮針灸真正療效的。在后文中汪機(jī)解釋到，雖特殊穴在臨床使用過程中也常有療效，但當(dāng)知曉“蓋八穴，病在氣分，則有可劫之功;若病在血分，徒損元?dú)猓『斡砂病?，即病變位置在氣分，則可劫擄病邪，收效顯著;而病入血分，八穴不僅沒有驅(qū)邪之功，還有損傷元?dú)庵?，加重疾病的進(jìn)展。

汪機(jī)在本篇中雖然提出“治病不同穴”，但并非否定特殊穴的使用，而是強(qiáng)調(diào)應(yīng)該辨證使用，病在氣分之時(shí)，當(dāng)用八穴者，則必須用之。這里強(qiáng)調(diào)的是臨床治療上應(yīng)該遵從“同病異治”的原則，人因稟賦、年齡之不同，有強(qiáng)弱之分;天有四時(shí)之變化，有寒熱溫涼之別;地勢不同，有東南西北中五方之異。故治療上應(yīng)當(dāng)同病異治，機(jī)圓法活，隨證立方，隨病用穴[10]。由于在臨床上疾病的變化無常，病機(jī)復(fù)雜，性質(zhì)多變，則在證候表現(xiàn)上呈現(xiàn)出多樣化的結(jié)果，醫(yī)生所看到的病勢的輕重緩急也各不相同，這就決定了在治法上必須變化萬千，不能固守成規(guī)[11]。汪機(jī)在針灸治療上對當(dāng)時(shí)醫(yī)家不辨證論治的“血病寫氣，氣病寫血”行為抨擊，就是對針灸辨證論治思想的發(fā)揚(yáng)。其認(rèn)為不辨證論治，治病偏執(zhí)于某穴者，只能偶有中的，但是導(dǎo)致病情向逆的情況更多;而不知變通，墨守成規(guī)，往往在治療上難有成效。

3 小結(jié)

《針灸問對》上卷諸多原文言及辨證論治之法，并常以《內(nèi)》、《難》二經(jīng)說理，臨床辨證之基本手段不外乎察色按脈、辨別氣血陰陽;辨證而論治，汪機(jī)將論治之法由“同病異治”發(fā)揮為“治病無定穴”。氣血運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)、脈道之中，診察脈象之盛衰可以判斷疾病的病位和病性;色澤為臟腑精氣之外華，察色則是了解臟腑氣血盛衰及病變部位的重要手段。脈色相合，四診合參，是臨床辨證之基礎(chǔ)。氣屬陽，血屬陰，《內(nèi)經(jīng)》云：陰陽乃“天地之道”，“變化之父母”，其重要意義可見一斑，故后世醫(yī)家以陰陽為辨證之綱領(lǐng)。萬物皆有綱領(lǐng)，亦有理法。臨床辨證中，須謹(jǐn)守察色按脈和辨別氣血陰陽兩個(gè)手段，一為獲取辨證資料之途徑，一為臨床辨證之綱領(lǐng)，二者合參，斷病位，定病性，確立論治方法?！爸尾o定位”是對“同病異治”的發(fā)展補(bǔ)充，亦是針灸論治的思想指導(dǎo)，意在警戒后世醫(yī)家在針灸治療上不可以按圖索驥，教條于“某穴主某病”，要結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證，了解疾病的病機(jī)變化，辨證取穴，隨證施針，才能獲得針灸的真正療效。汪機(jī)在《針灸問對》中所體現(xiàn)的辨證論治思想，值得在臨床中學(xué)習(xí)和運(yùn)用。

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