王世坤，楊 晨，孔喜良

射箭在我國(guó)屬潛優(yōu)勢(shì)競(jìng)技體育項(xiàng)目，自20世紀(jì)50年代開(kāi)展射箭運(yùn)動(dòng)以來(lái)培養(yǎng)出了大批優(yōu)秀的射箭運(yùn)動(dòng)員，在國(guó)際上和美國(guó)和韓國(guó)形成了三足鼎立的形勢(shì)。幾十年來(lái)，運(yùn)動(dòng)技術(shù)的不斷革新、運(yùn)動(dòng)裝備的不斷升級(jí)、訓(xùn)練方法的不斷完善造就了一個(gè)個(gè)新的射箭世界紀(jì)錄，不斷使人類朝著更高、更快、更強(qiáng)的目標(biāo)奮進(jìn)。但我們不能忽視的是，射箭作為一種肩、頸、背、臂、腕同時(shí)參與的單側(cè)靜力性復(fù)合運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，其慢性損傷的發(fā)生率一直居高不下，傷病仍然是運(yùn)動(dòng)員無(wú)法回避的一個(gè)問(wèn)題。自從1972年慕尼黑奧運(yùn)會(huì)重新將射箭列為正式項(xiàng)目以來(lái)，很多運(yùn)動(dòng)員都因?yàn)閭∵z憾告別了賽場(chǎng)。另一方面，射箭作為小眾項(xiàng)目，得到的關(guān)注度一直不高，這也導(dǎo)致射箭運(yùn)動(dòng)損傷方面的研究一直得不到重視。如果我們從文獻(xiàn)學(xué)的角度去審視當(dāng)前射箭項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)損傷的研究的話，則可以發(fā)現(xiàn)目前將損傷機(jī)制與運(yùn)動(dòng)員動(dòng)作技術(shù)結(jié)合分析的文獻(xiàn)非常缺乏。因此，暨2021年?yáng)|京奧運(yùn)會(huì)召開(kāi)之際，本文通過(guò)整理國(guó)內(nèi)外關(guān)于射箭肩關(guān)節(jié)損傷的相關(guān)研究成果，對(duì)射箭項(xiàng)目的肩關(guān)節(jié)損傷率、損傷類型、損傷機(jī)制、損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析與闡述。旨在本文為我國(guó)射箭提升科學(xué)化訓(xùn)練水平提供幫助，也為今后科研工作者開(kāi)展射箭運(yùn)動(dòng)損傷的防治與干預(yù)研究提供參考依據(jù)。

1 射箭運(yùn)動(dòng)員的肩關(guān)節(jié)損傷率

眾所周知，參加任何體育項(xiàng)目都存在著一定的受傷風(fēng)險(xiǎn)，不管這種損傷是急性的還是慢性的，它們都會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)員的精神和生理造成不同程度地傷害，甚至很多優(yōu)秀的運(yùn)動(dòng)員因運(yùn)動(dòng)損傷告別了賽場(chǎng)。梁飛等人指出，運(yùn)動(dòng)員的損傷根據(jù)其競(jìng)技特點(diǎn)的顯現(xiàn)出明顯的項(xiàng)群特征。射箭作為技能主導(dǎo)類表現(xiàn)準(zhǔn)確項(xiàng)群的體育項(xiàng)目，由于不涉及身體對(duì)抗，因此發(fā)生急性損傷的概率并不高。根據(jù)2016年里約奧運(yùn)會(huì)各個(gè)參賽國(guó)醫(yī)療隊(duì)及奧委會(huì)的官方統(tǒng)計(jì)記錄顯示，在11274名運(yùn)動(dòng)員中，急性傷害事故的總體發(fā)生概率為8%，單項(xiàng)中發(fā)生傷害事故概率最高的為小輪車（38%）拳擊（30%）及跆拳道（24%），而最低的項(xiàng)目為射箭、高爾夫及皮劃艇（0～3%）。2008年北京奧運(yùn)會(huì)及2012年倫敦奧運(yùn)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也得到類似的結(jié)果。事實(shí)上，射箭項(xiàng)目最常見(jiàn)的傷病是慢性損傷，國(guó)際箭聯(lián)醫(yī)學(xué)委員會(huì)曾經(jīng)在1996年開(kāi)展過(guò)一項(xiàng)大規(guī)模的調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示射箭運(yùn)動(dòng)員的主要以慢性損傷為主，損傷部位集中于上肢各部位肌肉，包括肩、腰、頸、肘、腕等，其中又以肩關(guān)節(jié)的損傷率最高。

Mann和Littke的病例對(duì)照研究可能是第一篇針對(duì)射箭運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)損傷情況進(jìn)行研究的學(xué)者，他們通過(guò)回顧性問(wèn)卷調(diào)查和身體檢查，發(fā)現(xiàn)50%的射箭運(yùn)動(dòng)員在當(dāng)前或職業(yè)生涯中有嚴(yán)重的肩傷。Bac等人針對(duì)48名射箭運(yùn)動(dòng)員的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，79.1%的運(yùn)動(dòng)員存在肩部的慢性損傷。國(guó)內(nèi)的研究也得到類似的結(jié)果，我國(guó)學(xué)者曾在1981年、1989年、1996年、2009年、2016年針對(duì)各省隊(duì)及國(guó)家隊(duì)射箭運(yùn)動(dòng)員開(kāi)展過(guò)專項(xiàng)研究研究，發(fā)現(xiàn)其肩關(guān)節(jié)的總體損傷率分別為41.2%、44%、42.9%、53%、35%。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明肩關(guān)節(jié)損傷率并未因?yàn)橛?xùn)練技術(shù)和器材設(shè)備的更新出現(xiàn)顯著下降。多數(shù)運(yùn)動(dòng)員在生涯中均會(huì)遭受損傷的困擾，且損傷率很可能不受地域，國(guó)家，技術(shù)體系，人種等因素的影響。可見(jiàn)，肩關(guān)節(jié)的慢性損傷已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)射箭運(yùn)動(dòng)員的職業(yè)病之一。

2 射箭運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)損傷的主要類型

任玉衡等人曾經(jīng)對(duì)我國(guó)49個(gè)項(xiàng)目6810名運(yùn)動(dòng)員開(kāi)展過(guò)一項(xiàng)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示肩關(guān)節(jié)的損傷多以慢性的肌腱損傷為主。針對(duì)射箭運(yùn)動(dòng)員的進(jìn)一步研究顯示，射箭運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)的損傷類型主要為岡上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎（肩峰下滑囊位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方）、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，而肩袖肌腱炎，運(yùn)動(dòng)性肩背筋膜炎也占有一定比例［3］。岡上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎又稱肩峰撞擊綜合征，其損傷原因是因肩峰下間隙內(nèi)的岡上肌肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肩峰下滑囊及關(guān)節(jié)囊受到了肩峰或肱骨大結(jié)節(jié)的撞擊、摩擦，因此而得名。

肩峰下間隙是指喙肩弓和肱骨頭之間的空間，正常情況下，人類的肩峰下間隙約為10～15mm，間隙上有喙肩韌帶、喙突、肩峰，間隙下有肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨頭的上半部分（圖一）。通常情況下，這些組織與肱骨頭和肩峰保持一個(gè)適當(dāng)?shù)目臻g，不會(huì)發(fā)生撞擊現(xiàn)象。但因某些原因?qū)е录绶逑麻g隙縮小或者肱骨頭向肩峰或者喙突移動(dòng)時(shí)，處于兩者之間的肩袖組織就會(huì)受到擠壓、碰撞、久而久之便會(huì)產(chǎn)生炎癥。根據(jù)損傷的發(fā)展程度，Neer將其分成了三個(gè)階段：1）水腫出血期，此時(shí)肩袖韌帶或肌腱水腫出血，無(wú)需治療可逆，運(yùn)動(dòng)員一般只會(huì)感覺(jué)到隱痛或者壓痛；2）纖維變性期，此時(shí)肩袖韌帶及肌腱組織會(huì)產(chǎn)生退行性病變，增厚，損傷加重，保守治療下可逆，明顯疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小；3）肩袖肌腱撕裂及骨性改變期，此時(shí)肩袖肌腱或韌帶的退行性病變繼續(xù)加重，肩袖肌腱出現(xiàn)部分或完全撕裂，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，明顯且持續(xù)疼痛，該階段只能通過(guò)關(guān)節(jié)鏡實(shí)行肩峰下成形術(shù)，任何非手術(shù)治療都被認(rèn)為是無(wú)效的。

圖一 肩關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)

3 射箭運(yùn)動(dòng)員肩峰撞擊綜合征的損傷機(jī)制

3.1 岡上肌肌腱的損傷機(jī)制

岡上肌肌腱所處的位置決定了當(dāng)肩峰撞擊現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，往往是最先受到損傷的部位，因此岡上肌肌腱是肩峰撞擊綜合征中發(fā)病率最高的一類損傷。目前的研究認(rèn)為導(dǎo)致岡上肌損傷的主要因素包括先天肩峰發(fā)育異常、慢性勞損導(dǎo)致的退行性改變等。

岡上肌的損傷與肩峰下撞擊（原發(fā)性撞擊）有著密切聯(lián)系，而很多學(xué)者都認(rèn)為導(dǎo)致肩峰下撞擊的重要因素是肩峰下間隙狹小。肩峰先天形態(tài)異常是導(dǎo)致肩峰下間隙狹小的其中一個(gè)原因，Bigliani針對(duì)140具尸體進(jìn)行解剖后發(fā)現(xiàn)，人類的肩峰形態(tài)可分為三種類型：Ⅰ型為扁平型、Ⅱ型為彎曲型、Ⅲ型為鉤狀型。盡管何種原因?qū)е碌倪@種形態(tài)差異暫不清楚，但可以確定的是，Ⅱ型和Ⅲ型肩峰減少了肩峰下間隙，使得肩關(guān)節(jié)在外展時(shí)岡上肌肌腱與肩峰產(chǎn)生撞擊的概率增加，因?yàn)樵谠撗芯恐邪l(fā)現(xiàn)肩袖組織嚴(yán)重?fù)p傷的有73%都是Ⅲ型肩峰，24%是Ⅱ型肩峰。綜上所述，如果運(yùn)動(dòng)員存在先天肩峰形態(tài)上的異常，那么毫無(wú)疑問(wèn)將會(huì)更容易受到傷病的困擾。

除以上因素外，不良的技術(shù)動(dòng)作也會(huì)導(dǎo)致岡上肌損傷出現(xiàn)，由于射箭項(xiàng)目要求在執(zhí)射的過(guò)程中保持肩胛骨的絕對(duì)穩(wěn)定，因此教練員往往非常重視“塌肩抬肘”技術(shù)的重要性（圖二），這一點(diǎn)在國(guó)家體育總局編寫射箭教材中也曾特別強(qiáng)調(diào)過(guò)。但人為的保持肩胛骨的固定也使得肩肱節(jié)律失效。正常情況下，由于肩肱節(jié)律的存在，肩關(guān)節(jié)在外展時(shí)一直保持適當(dāng)?shù)募绶逑麻g隙，不容易發(fā)生肩峰撞擊，但是在“塌肩抬肘”之后，由于運(yùn)動(dòng)員肩胛骨保持在原位無(wú)法進(jìn)行活動(dòng)，因此肩關(guān)節(jié)的可外展范圍大大縮小，只有盂肱關(guān)節(jié)貢獻(xiàn)的120度左右，此時(shí)運(yùn)動(dòng)員若因不良的技術(shù)動(dòng)作導(dǎo)致舉弓高度過(guò)高時(shí)，肱骨的過(guò)度外展會(huì)導(dǎo)致岡上肌肌腱受到撞擊，在高訓(xùn)練量的誘因下，這種因不正確的動(dòng)作技術(shù)所導(dǎo)致的反復(fù)撞擊會(huì)導(dǎo)致岡上肌損傷并發(fā)生退行性變化。Sein等人認(rèn)為，這種反復(fù)的應(yīng)力刺激強(qiáng)化了岡上肌肌腱中蛋白激酶的表達(dá)，使得細(xì)胞凋亡增加，進(jìn)而導(dǎo)致肌腱出現(xiàn)炎癥，產(chǎn)生退行性病變。此時(shí)肌腱通常從黃白色變成灰色，顏色陰暗、最終可導(dǎo)致肌腱的斷裂。同時(shí)這種炎癥在發(fā)展過(guò)程中還會(huì)導(dǎo)致岡上肌肌腱水腫、增厚，使得體積增大，這進(jìn)一步減小了肩峰下間隙，又增加了肩峰下撞擊的頻率和概率。

圖二 舉弓至固勢(shì)階段肩胛骨的狀態(tài)

隨著岡上肌損傷的逐漸發(fā)展，會(huì)由于岡上或?qū)霞±奂捌渌缧浣M織產(chǎn)生的損傷導(dǎo)致對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定能力下降，使得撞擊的頻率進(jìn)一步增加。郭曉程等人針對(duì)50名肩峰下撞擊綜合征的患者進(jìn)行研究后認(rèn)為，肩袖肌肉及韌帶的勞損、退行性改變、肌力下降會(huì)減弱肩袖對(duì)肱骨頭穩(wěn)定性的維持，這會(huì)導(dǎo)致肱骨在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中發(fā)生移位，產(chǎn)生撞擊（繼發(fā)性撞擊）。在損傷早期，這種情況表現(xiàn)得不明顯，因?yàn)槿梭w的盂肱關(guān)節(jié)是一種靜態(tài)穩(wěn)固結(jié)構(gòu)，在肩袖肌群及韌帶產(chǎn)生輕微的損傷時(shí)，尚可較為穩(wěn)固地包裹住肩關(guān)節(jié)，使其限制肱骨頭在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的過(guò)度活動(dòng)，但當(dāng)肩袖肌群或韌帶損傷的發(fā)展較為嚴(yán)重時(shí)，便不能再很好地起到維持這種穩(wěn)固效果的作用。法哈德等人指出，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致肩峰下撞擊的機(jī)制主要有兩點(diǎn)：1）當(dāng)肩袖肌腱、韌帶出現(xiàn)撕裂、病變進(jìn)而對(duì)肱骨頭的穩(wěn)定能力下降時(shí)，肱骨頭在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)上移到關(guān)節(jié)盂內(nèi)，發(fā)生撞擊；2）當(dāng)肩胛骨周圍肌肉肌力下降或者出現(xiàn)肩胛運(yùn)動(dòng)障礙（即疲勞后）時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肩胛運(yùn)動(dòng)控制失常，造成肩峰下間隙減小，增加撞擊概率。

3.2 肩峰下滑囊的損傷機(jī)制

目前對(duì)于肩峰下滑囊炎的相關(guān)研究數(shù)量不多，而針對(duì)運(yùn)動(dòng)員此類損傷的系統(tǒng)研究更是罕見(jiàn)。但肩峰下滑囊在射箭運(yùn)動(dòng)員中的損傷率并不低，根據(jù)劉宇寧、許實(shí)德等人［8］［9］的兩項(xiàng)研究來(lái)看，肩峰下滑囊損傷的比例分別為23.8%和17%，損傷率均僅次于岡上肌損傷。導(dǎo)致射箭運(yùn)動(dòng)員肩峰下滑囊的損傷率如此之高的原因與完成技術(shù)動(dòng)作時(shí)肩關(guān)節(jié)的頻繁外展有著密切的聯(lián)系，由于肩峰下滑囊的生理位置比較特殊，它位于肩峰突和肱骨大結(jié)節(jié)之間，將肩峰突和肱骨大結(jié)節(jié)隔開(kāi)，使肱骨大結(jié)節(jié)不會(huì)直接接觸肩峰，但是這種結(jié)構(gòu)也使得下滑囊在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)易受到肩峰的擠壓，或者肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)受到來(lái)自肱骨頭的碰撞，這兩種反復(fù)的應(yīng)力刺激都會(huì)導(dǎo)致肩峰下滑囊受損。另外，由于肩峰下滑囊與岡上肌的位置很近，因此當(dāng)岡上肌損傷時(shí)，它也會(huì)受到岡上肌的累及，特別是岡上肌肌腱炎產(chǎn)生的鈣鹽沉積物可刺入滑囊內(nèi)，這會(huì)導(dǎo)致肩峰下滑囊炎的出現(xiàn)。

3.3 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的損傷機(jī)制

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起源于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，下行止于橈骨結(jié)節(jié)。穿行于肩橫韌帶和結(jié)節(jié)間溝形成的骨纖維管道內(nèi)，與肱骨中部與起始于肩胛骨喙突的短頭匯合形成肌腹。當(dāng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱會(huì)在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。射箭運(yùn)動(dòng)員在舉弓時(shí)，肩關(guān)節(jié)依次進(jìn)行內(nèi)旋、內(nèi)收、前屈、進(jìn)行勾弦和舉弓動(dòng)作，隨后開(kāi)始開(kāi)弓，肩關(guān)節(jié)進(jìn)行水平外展運(yùn)動(dòng)，撒放時(shí)，肩關(guān)節(jié)在保持外展的情況下外旋。在射箭完成的技術(shù)過(guò)程中，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱經(jīng)歷了在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑向上方至滑向下方的過(guò)程。在這種反復(fù)的滑動(dòng)過(guò)程中，二頭肌長(zhǎng)頭肌腱容易受損。

就外商投資流向區(qū)域而言，外商在我國(guó)的直接投資具有明顯的區(qū)域性特征。從1979年改革開(kāi)放至今，外商對(duì)我國(guó)的直接投資多集中在東部沿海城市和珠三角、長(zhǎng)三角一帶。目前，我國(guó)東部地區(qū)的實(shí)際外資吸收額約占總外資的87%，中部地區(qū)約占10%，西部地區(qū)僅占 3%。其中長(zhǎng)三角區(qū)域約占44.5%。隨著我國(guó)“一帶一路”的推廣，“一帶一路”沿線地區(qū)收納的外商直接投資金額雖有所提升，但仍僅占外商在我國(guó)實(shí)際投資金額的4.3%。

根據(jù)目前的研究來(lái)看，肱二頭肌肌腱的損傷率存在著項(xiàng)目差異，有一些研究指出損傷率并不高［14］，但也有一些學(xué)者認(rèn)為損傷率處于中等水平。結(jié)合射箭項(xiàng)目的技術(shù)特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的損傷風(fēng)險(xiǎn)是比較大的。戴尅戎指出，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展并伴肘關(guān)節(jié)屈時(shí)，長(zhǎng)頭肌腱較易受到磨損，而這個(gè)動(dòng)作恰恰是射箭運(yùn)動(dòng)員在開(kāi)弓至撒放時(shí)所保持的姿勢(shì)。前文中提到，運(yùn)動(dòng)員在舉弓至撒放環(huán)節(jié)，長(zhǎng)頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)不斷的滑動(dòng)，但由于解剖研究發(fā)現(xiàn)人類的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)骨表面存在粗糙可能，再加上結(jié)節(jié)上嵴處易出現(xiàn)骨刺［43］。因此在大訓(xùn)練量的誘因下，二頭肌腱的這種反復(fù)滑動(dòng)極易誘發(fā)炎癥的出現(xiàn)。并且撒放環(huán)節(jié)的損傷概率很可能還高于舉弓環(huán)節(jié)，因?yàn)閷?duì)于反曲弓項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，開(kāi)弓過(guò)程是一個(gè)拉力逐漸增大的過(guò)程，在靠位時(shí)弓的拉力達(dá)到最高點(diǎn)。而在撒放瞬間，由于拉力的突然消失，肩關(guān)節(jié)和大臂會(huì)因?yàn)閼T性的作用會(huì)在保持外展的情況下進(jìn)行外旋運(yùn)動(dòng)（圖三），且這種運(yùn)動(dòng)速度非?？?，不會(huì)超過(guò)1秒鐘，因此這會(huì)導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)受到較舉弓環(huán)節(jié)更為猛烈且迅速的牽拉，這也進(jìn)一步加大了在撒放時(shí)發(fā)生損傷的概率。

圖三 撒放瞬間至撒放后肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)

除以上因素外，繼發(fā)性撞擊也是導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷的另外一項(xiàng)重要因素，繼發(fā)性撞擊由原發(fā)性撞擊所引起。繼發(fā)性撞擊發(fā)生時(shí)，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱會(huì)與喙肩弓發(fā)生摩擦、從而導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。原發(fā)性撞擊導(dǎo)致繼發(fā)性撞擊的機(jī)制比較復(fù)雜，但與肩袖韌帶、肌腱受損后導(dǎo)致的盂肱環(huán)節(jié)不穩(wěn)定有密切聯(lián)系。例如當(dāng)運(yùn)動(dòng)員的岡上肌因肩峰下撞擊受損時(shí)，會(huì)因?qū)霞〖‰祉g帶的撕裂或斷裂導(dǎo)致肩袖肌群無(wú)力，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降后，會(huì)使得肱骨頭輕度向前上移位，并在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中導(dǎo)致繼發(fā)性撞擊的出現(xiàn)，即進(jìn)一步增加下撞擊的頻率以及出現(xiàn)新的撞擊現(xiàn)象，包括喙突下撞擊（發(fā)生于喙突和肱骨小結(jié)節(jié)之間的間隙）和內(nèi)撞擊（發(fā)生于岡上肌腱、岡下肌腱和關(guān)節(jié)盂后上方之間）。

4 射箭運(yùn)動(dòng)員肩峰撞擊綜合征的主要癥狀

4.1 疼痛

很多研究都指出運(yùn)動(dòng)員臨患肩峰撞擊綜合征后，疼痛是最主要的表現(xiàn)。這種疼痛主要來(lái)自肩峰下滑囊的損傷，這是由于在肩峰下滑囊易受喙肩弓撞擊應(yīng)力的頂側(cè)的滑膜中存在大量的游離神經(jīng)末梢、Ruffini終末器、環(huán)層小體等組織，這些組織對(duì)痛覺(jué)非常敏感，但通常情況下疼痛不是持續(xù)的，而是只有在受到刺激的時(shí)候才會(huì)出現(xiàn)。在完整的射箭動(dòng)作流程中，由于每個(gè)人的損傷程度不等，大部分人都只有在某一個(gè)環(huán)節(jié)存在疼痛，全程都存在疼痛現(xiàn)象的很少。Akhoury等人針對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了深入的研究，通過(guò)對(duì)88名患有肩峰撞擊綜合征的運(yùn)動(dòng)員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，35%的運(yùn)動(dòng)員的疼痛現(xiàn)象發(fā)生在舉弓階段及開(kāi)弓之前，45%的人的發(fā)生在開(kāi)弓過(guò)程中或固勢(shì)階段，12%發(fā)生在撒放階段，只有8%的運(yùn)動(dòng)員在整個(gè)執(zhí)射過(guò)程中一直存在肩痛現(xiàn)象，在疼痛的持續(xù)時(shí)間上，有80%的運(yùn)動(dòng)員的疼痛現(xiàn)象會(huì)在兩次發(fā)射之間消失，有20%的運(yùn)動(dòng)員存在著持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的疼痛，在休息時(shí)也不消失。

疼痛程度也會(huì)隨著損傷的發(fā)展逐漸加重。目前常用的疼痛程度評(píng)分有VAS視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分、ASES美國(guó)肩肘病協(xié)會(huì)評(píng)分、UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Constant—Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。然而由于疼痛評(píng)分只是這類評(píng)分系統(tǒng)中的一個(gè)部分，因此多數(shù)研究主要探討的整體分?jǐn)?shù)與損傷程度之間的關(guān)系，專門針對(duì)疼痛程度與損傷相關(guān)性的研究很少。為數(shù)不多的針對(duì)射箭運(yùn)動(dòng)員和普通人的研究顯示，對(duì)于那些損傷情況較輕的患者，其主觀的疼痛程度往往較低，但是對(duì)于那些需要手術(shù)治療，損傷較為嚴(yán)重的患者其主觀的疼痛程度往往比較劇烈。但不論疼痛程度輕重，對(duì)運(yùn)動(dòng)員的影響都非常大。疼痛不僅會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員錯(cuò)過(guò)比賽、訓(xùn)練成績(jī)和質(zhì)量變差，還會(huì)使射箭運(yùn)動(dòng)員心理壓力增大、煩躁苦悶、甚至產(chǎn)生自我否定的想法。而射箭作為對(duì)心理健康要求較高的一個(gè)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)員心理素質(zhì)的波動(dòng)無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致競(jìng)技水平的下降。

4.2 力量及活動(dòng)度下降

除疼痛外，肩峰撞擊綜合征還可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)肌群的力量及活動(dòng)度下降。胡勝闖測(cè)量了16名患有肩峰撞擊綜合征的射箭運(yùn)動(dòng)員的肩關(guān)節(jié)在角速度為30°時(shí)的峰力矩，發(fā)現(xiàn)肩峰撞擊綜合征的射箭運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)在各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大力量都有顯著的下降，這種結(jié)論也得到了更多學(xué)者的支持。另外，王磊等人針對(duì)42名運(yùn)動(dòng)員的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，肩部外旋肌群在生活和訓(xùn)練中易被忽略或弱化，但該塊肌肉對(duì)維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和防止繼發(fā)性撞擊的出現(xiàn)有著非常重要的作用，因此肩關(guān)節(jié)外旋肌力的下降可以作為肩關(guān)節(jié)損傷的預(yù)警信號(hào)。

在力量下降的同時(shí)，往往還伴隨著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的減少，特別是肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展的幅度，肩峰撞擊患者與健康人有著顯著的差異。部分學(xué)者對(duì)這種活動(dòng)度減小的原因進(jìn)行了初步的研究，認(rèn)為導(dǎo)致外展時(shí)活動(dòng)度減少的主要原因是岡上肌在受損后肌力下降，使得三角肌中束和岡上肌合力作用下降導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)外展能力減弱。而前屈活動(dòng)度減少的原因是因?yàn)樾狈郊∩喜?、斜方肌下部、前鋸肌這三塊肌肉肌力的改變使得三塊肌肉之間的力偶關(guān)系發(fā)生了變化，導(dǎo)致鎖骨的上提和肩胛骨的上外旋受到了限制，肩峰下打開(kāi)的空間有限，不利于肩關(guān)節(jié)的前屈，同時(shí)力偶關(guān)系發(fā)生改變后，會(huì)導(dǎo)致肩胛骨的內(nèi)縮—前突運(yùn)動(dòng)軌跡也發(fā)生了變化，減少了肩關(guān)節(jié)后伸的活動(dòng)度。但這種說(shuō)法需要開(kāi)展更多針對(duì)不同項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員的研究來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

4.3 運(yùn)動(dòng)學(xué)特征改變

肩峰撞擊綜合征的運(yùn)動(dòng)員還存在著肩胛運(yùn)動(dòng)學(xué)特征的改變，Shinohara等人發(fā)現(xiàn)肩峰撞擊組射箭運(yùn)動(dòng)員在完成技術(shù)動(dòng)作時(shí)，拉弓臂的肘關(guān)節(jié)屈曲角度較小，其斜方肌上部肌電水平較高，下部水平下降，然而該研究并未對(duì)導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因進(jìn)行解釋。但通過(guò)這種現(xiàn)象我們可以判斷射箭運(yùn)動(dòng)員在肩關(guān)節(jié)損傷后其完成技術(shù)動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征發(fā)生了改變，不再是通過(guò)正確的發(fā)力方式來(lái)完成技術(shù)動(dòng)作。在射箭過(guò)程中，斜方肌上部和下部都是固勢(shì)環(huán)節(jié)繼續(xù)加力的重要?jiǎng)恿∪海诠虅?shì)階段，二者的肌電值僅低于三角肌后束。根據(jù)解剖學(xué)功能來(lái)看，斜方肌上部的功能是使肩胛骨后縮（近固定時(shí)），斜方肌下束是使肩胛骨下降，在射箭時(shí)二者會(huì)相互配合，使肩胛骨靠近脊柱并保持固定，從而為繼續(xù)加力環(huán)節(jié)提供穩(wěn)定支撐。但如果在射箭的過(guò)程中斜方肌上部激活程度增加、斜方肌下束的激活程度下降，很可能意味著在固勢(shì)過(guò)程中肩胛骨發(fā)生了上回旋運(yùn)動(dòng)，即產(chǎn)生聳肩現(xiàn)象，聳肩是射箭運(yùn)動(dòng)員的一種典型的內(nèi)合錯(cuò)誤，會(huì)使力線遠(yuǎn)離運(yùn)動(dòng)員的身體，使運(yùn)動(dòng)員的持弓臂和拉弓臂開(kāi)始遠(yuǎn)離射箭面，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員處于一種生物力學(xué)上的不利姿勢(shì)，最終后果就是導(dǎo)致拉鋸縮短，拉響信號(hào)片的時(shí)間延后，而這會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員瞄準(zhǔn)時(shí)間也隨之改變，從而徹底打亂運(yùn)動(dòng)員的技術(shù)節(jié)奏，同時(shí)在撒放瞬間還可能出現(xiàn)松撒現(xiàn)象，導(dǎo)致技術(shù)動(dòng)作的崩潰。

肩關(guān)節(jié)損傷后肌電圖的變化說(shuō)明斜方肌在代償完成某種功能，進(jìn)而導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)學(xué)特征與健康運(yùn)動(dòng)員的差異，但為誰(shuí)代償和完成什么功能目前尚不清楚。事實(shí)上這種完成技術(shù)動(dòng)作時(shí)的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征異常在其他項(xiàng)目中也非常常見(jiàn)。一些針對(duì)排球運(yùn)動(dòng)員的研究指出，肩峰撞擊組運(yùn)動(dòng)員在完成技術(shù)動(dòng)作時(shí)斜方肌中部和前鋸肌的肌力出現(xiàn)下降，同時(shí)在扣球時(shí)斜方肌下部的激活存在異常。盡管目前在很多不同項(xiàng)目肩關(guān)節(jié)損傷的運(yùn)動(dòng)員中都能觀察到這種現(xiàn)象，但由于人體肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱甚多、聯(lián)系緊密，且一旦涉及運(yùn)動(dòng)，其生物力學(xué)特征往往變得非常復(fù)雜，因此肩關(guān)節(jié)損傷如何導(dǎo)致的這種動(dòng)力學(xué)特征變化還缺乏相關(guān)的研究。

5 射箭運(yùn)動(dòng)員肩峰撞擊綜合征的危險(xiǎn)因素

多數(shù)學(xué)者往往將肩峰撞擊的危險(xiǎn)因素歸結(jié)于熱身程度不、教練員重視程度不夠、未得到及時(shí)休息等。這些因素確實(shí)在損傷的發(fā)生過(guò)程中具有重要地位，但值得注意的是，還有一些性別、先天特征以及運(yùn)動(dòng)水平方面的因素卻幾乎未被提及過(guò)。

5.1 雙臂功能及生理特征差異因素

射箭運(yùn)動(dòng)員的持弓臂和拉弓臂均有可能受到慢性損傷的困擾，目前的研究均認(rèn)為拉弓臂的損傷率要高于持弓臂，但高出的范圍則說(shuō)法不一。Niestroj等人針對(duì)62名職業(yè)運(yùn)動(dòng)員的研究后發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于持弓臂，運(yùn)動(dòng)員拉弓臂的損傷率要高得多，為64.7%，而持弓臂僅有35.3%。與此同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為拉弓臂的損傷率確實(shí)大于持弓臂，不過(guò)之間的差距并沒(méi)有那么大，Akhoury等人［30］針對(duì)運(yùn)動(dòng)員的研究發(fā)現(xiàn)，射箭運(yùn)動(dòng)員的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)損傷率差距在10%之內(nèi)，該研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示運(yùn)動(dòng)員持弓臂肩關(guān)節(jié)損傷的比例為36%，拉弓臂為42%。

由于肩峰撞擊綜合征包含多種損傷，不經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查很難確定具體的損傷類型，而多數(shù)研究又都是回顧性的，因此目前在這方面的研究中，我們無(wú)從得知岡上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎各自在拉弓臂和持弓臂的準(zhǔn)確損傷率。但根據(jù)射箭項(xiàng)目的特點(diǎn)來(lái)看，拉弓臂涉及了更多的運(yùn)動(dòng)，持弓臂只是起到靜態(tài)推弓的作用，幾乎沒(méi)有運(yùn)動(dòng)，因此肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)對(duì)拉弓臂的影響較大，導(dǎo)致拉弓臂比持弓臂遭受了更多的繼發(fā)性撞擊，也導(dǎo)致了更高的損傷率。另外，單就針對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱而言，有一些解剖學(xué)研究提供了可信的結(jié)論支持慣用手的損傷率高于非慣用手。馮金升等人通過(guò)解剖20具尸體和60具骨性標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)，二頭肌長(zhǎng)頭肌腱最常見(jiàn)的損傷位置為結(jié)節(jié)間溝的小結(jié)節(jié)處，并且右側(cè)的增生程度大于左側(cè)，這說(shuō)明在右利手的人群中，右臂的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在小結(jié)節(jié)處發(fā)生損傷的概率大于左臂。針對(duì)這種發(fā)現(xiàn)，王啟華等人提出了假設(shè)，指出人類在學(xué)會(huì)直立行走以后，盡管雙手得到了解放，然而肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱仍然會(huì)對(duì)結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)側(cè)壁施加著一定的應(yīng)力，同時(shí)由于骨骼的形態(tài)往往會(huì)受到來(lái)自肌肉力量及肌肉形態(tài)的影響，因此慣用手的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱對(duì)結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁的應(yīng)力可能要強(qiáng)于非慣用手，這也使得右側(cè)結(jié)節(jié)間溝更加深而且窄，所以右側(cè)的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱更容易在與結(jié)節(jié)間溝的摩擦下發(fā)展成肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。另外，對(duì)于射箭運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，由于左手為慣用手運(yùn)動(dòng)員很罕見(jiàn)，大部分人都是右利手（即右臂是拉弓臂）。因此結(jié)合以上的研究可以判斷，運(yùn)動(dòng)員拉弓臂因先天生理特征的因素比持弓臂更容易出現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的損傷是合理的。

5.2 性別因素

相對(duì)于男子來(lái)說(shuō)，女子確實(shí)會(huì)因?yàn)楹蔂柮杉に氐淖饔脤?dǎo)致某些韌帶或肌腱損傷率顯著大于男性，例如ACL前十字韌帶撕裂女子的損傷率是男子的數(shù)倍。但是對(duì)于肩袖肌腱、韌帶來(lái)說(shuō)，目前沒(méi)有任何證據(jù)顯示在生理層面上女子比男子更容易受到損傷。Andrew等人對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中的210篇肩關(guān)節(jié)慢性損傷的流行病學(xué)研究進(jìn)行了Meta分析，這些研究一共涉及了6653名患者，但未發(fā)現(xiàn)男子和女子的損傷率存在明顯的性別差異。

在針對(duì)射箭運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)損傷的相關(guān)研究中，部分研究［4］發(fā)現(xiàn)成年女子運(yùn)動(dòng)員的損傷率高于成年男子運(yùn)動(dòng)員，但也有研究不支持這種結(jié)論［10］［28］。結(jié)合前文中關(guān)于男性和女性的流行病學(xué)調(diào)查來(lái)看，如果男子和女子射箭運(yùn)動(dòng)員真的存在損傷率上的性別差異，那么其影響因素可能更多的與男子和女子完成技術(shù)動(dòng)作的方式有關(guān)，做出這種推測(cè)并不是空穴來(lái)風(fēng)，因?yàn)榇_實(shí)有很多學(xué)者均發(fā)現(xiàn)女子射箭運(yùn)動(dòng)員與男子在完成技術(shù)動(dòng)作時(shí)的肩背部肌肉群的動(dòng)力學(xué)特征存在性別差異。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題需要先了解射箭項(xiàng)目的技術(shù)特征，射箭運(yùn)動(dòng)員在開(kāi)弓時(shí)的力可以分解為兩個(gè)分力，一個(gè)分力沿著拉弓臂上臂的縱軸并背向肩關(guān)節(jié)，這個(gè)分力的主要作用是抵抗弓彈性力的壓力的作用，另外一個(gè)分力則與上臂縱軸垂直，用來(lái)抵抗弓對(duì)人產(chǎn)生的內(nèi)合力作用。通過(guò)運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)知識(shí)可以判斷，第一個(gè)分力由前鋸肌收縮產(chǎn)生，后一個(gè)則由三角肌后束收縮產(chǎn)生，可以看出，這說(shuō)明三角肌后束在抵抗弓的內(nèi)合力中發(fā)揮著重要作用（大量肌電研究也證實(shí)了三角肌后束的高肌電幅值）。綜上所述，如果在固勢(shì)階段，三角肌后束的肌力下降，那么拉力會(huì)開(kāi)始對(duì)運(yùn)動(dòng)員產(chǎn)生一個(gè)內(nèi)合力，將雙側(cè)肩胛骨拉離脊柱，此時(shí)上斜方肌激活程度會(huì)增加去對(duì)抗這種內(nèi)合力，但斜方肌并不能支撐太久，肩胛骨開(kāi)始逐漸上回旋，導(dǎo)致肩峰下間隙的縮小，可能會(huì)發(fā)生肩峰撞擊現(xiàn)象。根據(jù)一些學(xué)者的研究來(lái)看，女子在執(zhí)射的過(guò)程中，其三角肌后束的肌電值和動(dòng)員程度比男子大得多。這種現(xiàn)象說(shuō)明女子運(yùn)動(dòng)員的整體力量水平比較差，在抵抗內(nèi)合力時(shí)比男子更加吃力，因此有理由推測(cè)女子在完成技術(shù)動(dòng)作的過(guò)程中可能會(huì)更容易產(chǎn)生聳肩現(xiàn)象，而這會(huì)導(dǎo)致肩峰下間隙縮小，更容易發(fā)生肩峰撞擊。但這種理論仍需要更多的研究來(lái)支撐。

5.3 不同訓(xùn)練階段及不同技術(shù)水平等因素

有些研究發(fā)現(xiàn)射箭運(yùn)動(dòng)員的損傷率在不同訓(xùn)練階段和訓(xùn)練水平下可能是不同的，根據(jù)范凱斌等人［10］的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在基礎(chǔ)訓(xùn)練階段和專項(xiàng)提高階段，射箭運(yùn)動(dòng)員的肩關(guān)節(jié)損傷率分別為66.7%和50%，由于這兩個(gè)階段是運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)技能打基礎(chǔ)的時(shí)期，這種較高的損傷率可能與訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練量較大有關(guān)。在最佳競(jìng)技階段和競(jìng)技保持階段，損傷率有所下降，分別為37.5%和12.5%，這可能是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)向技術(shù)細(xì)節(jié)的完善，運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度逐漸減少，發(fā)生損傷的概率也下降。同時(shí)，隨著運(yùn)動(dòng)技能水平的提高，損傷率也可能出現(xiàn)下降，從二級(jí)運(yùn)動(dòng)員到運(yùn)動(dòng)健將，損傷率依次為73.7%、47.1%、32.3%。國(guó)外的一項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象，有學(xué)者［43］發(fā)現(xiàn)相對(duì)于參加德國(guó)國(guó)家錦標(biāo)賽的運(yùn)動(dòng)員，參加歐洲射箭錦標(biāo)賽的運(yùn)動(dòng)員有著更低的損傷率，盡管他們使用的弓箭磅數(shù)更高，訓(xùn)練強(qiáng)度更大。這種現(xiàn)象的原因可能在于當(dāng)運(yùn)動(dòng)員在達(dá)到較高運(yùn)動(dòng)技能水平后，往往會(huì)獲得更好的訓(xùn)練條件和后勤保障，技術(shù)動(dòng)作也更加合理，從而導(dǎo)致?lián)p傷率下降。

6 結(jié)論

1.射箭運(yùn)動(dòng)員的肩關(guān)節(jié)的常見(jiàn)病為肩峰撞擊綜合征，包括岡上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，三者都屬于典型的慢性損傷。主要由不良的技術(shù)動(dòng)作及肩峰形態(tài)異常所引起的原發(fā)性和繼發(fā)性肩峰撞擊所引起。由于射箭項(xiàng)目的技術(shù)特點(diǎn)和我國(guó)競(jìng)技體育三從一大的訓(xùn)練原則等因素決定了幾乎不可能完全杜絕損傷現(xiàn)象的出現(xiàn)，但仍應(yīng)注意協(xié)調(diào)好訓(xùn)練與恢復(fù)的關(guān)系，樹(shù)立起良好的傷病防范意識(shí)，從而推遲傷病的出現(xiàn)，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)壽命。

2.射箭運(yùn)動(dòng)員患肩峰撞擊綜合征的主要癥狀就是肩關(guān)節(jié)的疼痛以及肩關(guān)節(jié)在各個(gè)方向上的力量下降，以及活動(dòng)度的減少。這種現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制與肩袖肌群的力偶關(guān)系發(fā)生改變有關(guān)，如果任其發(fā)展會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肩胛運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)而對(duì)運(yùn)動(dòng)員技術(shù)動(dòng)作的執(zhí)行造成影響，影響成績(jī)。因此在日常的訓(xùn)練中，可關(guān)注運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)外旋肌力的變化，外旋肌力的減小往往是肩關(guān)節(jié)損傷的預(yù)警信號(hào)。而當(dāng)損傷癥狀出現(xiàn)時(shí)，教練員和運(yùn)動(dòng)員需要盡快通過(guò)相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)安排康復(fù)手段，有條件的可以進(jìn)行影像學(xué)檢查，可以更為準(zhǔn)確的判斷損傷的真實(shí)情況。

3.射箭運(yùn)動(dòng)員肩峰撞擊綜合征的危險(xiǎn)因素主要包括不正確的動(dòng)作技術(shù)、得不到及時(shí)的休息、事先熱身活動(dòng)不夠等。但性別、生理特征、訓(xùn)練方面的因素同樣值得重視，首先應(yīng)加強(qiáng)女子運(yùn)動(dòng)員的力量訓(xùn)練，特別是拉弓臂三角肌的肌力訓(xùn)練，其次加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)員拉弓臂肩關(guān)節(jié)的訓(xùn)練后恢復(fù)活動(dòng)，最后要重視呵護(hù)與關(guān)心那些技術(shù)較為粗糙、運(yùn)動(dòng)水平較差的運(yùn)動(dòng)員，盡量給他們提供良好的康復(fù)條件。但運(yùn)動(dòng)員自身也應(yīng)對(duì)傷病重視起來(lái)，在訓(xùn)練結(jié)束后盡量避免再進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng)，傷病出現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)向隊(duì)醫(yī)及教練員報(bào)告。