王賢柱 王梓陽 賴奕輝 郭冠軍

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，廣東佛山 528200

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種病因引起的胰酶激活引發(fā)胰腺炎癥反應(yīng)，伴或不伴全身多臟器功能減退的疾病[1]，其發(fā)病率逐年上升，死亡率高達(dá)20%～50%[2]。肥胖是全球公共健康問題之一，是造成糖尿病、心血管疾病、肝膽疾病、內(nèi)分泌疾病等多種疾病的主要危險(xiǎn)因素[3]。目前評(píng)判肥胖最常用的方法是計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。近年，通過對(duì)BMI與AP的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)BMI會(huì)影響AP的預(yù)后，但其研究結(jié)果缺乏進(jìn)一步整合分析。本研究擬對(duì)歷年來BMI與AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性研究進(jìn)行Meta分析，為AP的病情判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過檢索Pubmed、Embase、Cochrane-Library數(shù)據(jù)庫中文獻(xiàn)，檢索時(shí)間自建庫至2020年2月。檢索詞包括：body mass index，obesity，acute pancreatitis等。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對(duì)象 臨床診斷為AP的患者，年齡≥18歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性、突發(fā)持續(xù)劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶至少高于正常上限值3倍；呈AP典型影像學(xué)改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，即可診斷為AP。

1.2.2 干預(yù)措施 以BMI為干預(yù)措施進(jìn)行分組，根據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)：BMI≤18.5 kg/m2為低體重；18.5～25 kg/m2為正常體重；25～30 kg/m2為超重，≥30 kg/m2為肥胖。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo) 記錄重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發(fā)生率及死亡率作為主要結(jié)局指標(biāo)，同時(shí)對(duì)全身并發(fā)癥與局部并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行分析。

1.2.4 研究類型 病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究，文中限英文。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 非英文文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議論文、論文摘要等；不以BMI作為分組標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；無法獲得可分析原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究員進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如存在分歧，由第3名研究員進(jìn)行判斷。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表[4]，由2名研究員對(duì)納入研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括納入文獻(xiàn)的作者、發(fā)表年份、人群來源、研究類型、樣本量、干預(yù)措施及分組情況、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Revman5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。研究間采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如P≥0.10和（或）I2≤50%，則表示各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)量指標(biāo)，并計(jì)算其點(diǎn)估計(jì)值及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

在早期的自動(dòng)生產(chǎn)線及一些復(fù)雜自動(dòng)化設(shè)備上，通過繼電接觸器控制，元器件很多，線路復(fù)雜，部分人使用PLC可編程控制器改造了這些設(shè)備，雖然元器件減少了，但是都是基于基本指令編出的程序，雖然可以使用，但是程序復(fù)雜，閱讀較為不便，若使用一些功能指令則可以簡(jiǎn)化程序、閱讀方便、控制更為可靠。

檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)870篇，排除重復(fù)150篇，通過閱讀題目及摘要排除671篇，進(jìn)一步閱讀全文排除30篇，最終納入19篇文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)估（表1）

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 SAP發(fā)生率 8項(xiàng)研究報(bào)道了肥胖與非肥胖患者SAP發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.76，95%CI=1.39～5.48），見圖1。11項(xiàng)研究報(bào)道了超重患者與非超重患者SAP發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.81，95%CI=1.69～4.66），見圖2。

圖1 BMI≥30與BMI＜30患者SAP發(fā)生率的比較

圖2 BMI≥25與BMI＜25患者SAP發(fā)生率的比較

將不同BMI分組與正常BMI分組的患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示肥胖患者較正常體重患者更容易發(fā)展為SAP（OR=6.31，95%CI=1.18～33.81）。低體重及超重患者與正常體重相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.98，95%CI=0.84～1.14；OR=2.07，95%CI=0.98～4.41），見圖3。

圖3 不同BMI分組與正常BMI患者SAP發(fā)生率的比較

表1 納入文獻(xiàn)基本體征及質(zhì)量評(píng)估

2.3.2 死亡率 有9項(xiàng)報(bào)道了肥胖與非肥胖患者死亡率的比較，10項(xiàng)研究對(duì)超重患者與非超重患者的死亡率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.55，95%CI=1.16～2.06；OR=2.93，95%CI=1.10～7.80），見圖4、5。

圖4 BMI≥30與BMI＜30 AP患者死亡率的比較

圖5 BMI≥25與BMI＜25 AP患者死亡率的比較

對(duì)于正常BMI分組與其他BMI分組患者的死亡率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示低體重AP患者擁有更高的死亡率（OR=1.81，95%CI=1.31～2.51）。超重及肥胖患者與正常體重患者相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.16，95%CI=0.50～2.72；OR=3.13，95%CI=0.73～13.38），見圖6。

圖6 不同BMI分組與正常BMI患者死亡率的比較

2.3.3 全身并發(fā)癥 有5項(xiàng)研究報(bào)道了肥胖患者與非肥胖患者全身并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.70，95%CI=1.08～2.67），見圖7。6項(xiàng)研究對(duì)超重與非超重患者的全身并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.06，95%CI=1.25～7.47），見圖8。

圖7 BMI≥30與BMI＜30 AP患者全身并發(fā)癥的比較

圖8 BMI≥25與BMI＜25 AP患者全身并發(fā)癥的比較

2.3.4 局部并發(fā)癥 有5項(xiàng)研究對(duì)肥胖與非肥胖患者的局部并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.22，95%CI=1.69～2.93），見圖9。7項(xiàng)研究報(bào)道了超重患者與非超重患者局部并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.59，95%CI=1.81～3.69），見圖10。

圖9 BMI≥30與BMI＜30 AP患者局部身并發(fā)癥的比較

圖10 BMI≥25與BMI＜25 AP患者局部并發(fā)癥的比較

2.3.5 發(fā)表偏倚 對(duì)超重與非超重AP患者SAP發(fā)生率及死亡率繪制漏斗圖，顯示各研究間左右分布尚對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚可能性較低，見圖11。

圖11 BMI≥25與BMI＜25 AP患者SAP發(fā)生率及死亡率漏斗圖

2.3.6 敏感性分析 通過逐一剔除各個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯變化，各研究間異質(zhì)性大小無明顯改變，考慮納入研究部分為回顧性，不能排除發(fā)病原因、人群、性別等混雜因素影響，導(dǎo)致異質(zhì)性產(chǎn)生。

3 討論

AP擁有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、致死率高等特點(diǎn)[24]。近年來肥胖人數(shù)逐漸增加，高BMI會(huì)導(dǎo)致高脂血癥及膽石等疾病的發(fā)生率增加，這些都將引起AP發(fā)病率上升[25]。在國外肥胖一直被認(rèn)為與AP患者的并發(fā)癥發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

本次研究顯示，BMI與AP患者進(jìn)展及預(yù)后具有相關(guān)性。Meta分析顯示，BMI≥25或BMI≥30的患者更容易進(jìn)展為SAP，且擁有更高的死亡率。在與正常體重患者的比較上，肥胖或超重患者擁有更高的SAP發(fā)生率，尤其是肥胖患者SAP發(fā)生率是正常體征患者的6倍。然而，肥胖加重AP患者嚴(yán)重程度的機(jī)制尚未明確。目前有研究提出，肥胖患者體內(nèi)有高于正常水平的促炎細(xì)胞因子，當(dāng)AP發(fā)生時(shí)，更多的促炎細(xì)胞因子釋放，更容易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭[12]。尚有研究指出肥胖可能會(huì)增長機(jī)體自身免疫反應(yīng)，從而加重胰腺炎損傷。同時(shí)，超重和肥胖患者也擁有更高的全身及局部并發(fā)癥發(fā)生率。這可能是因?yàn)槌睾头逝只颊咧驹黾樱认賰?nèi)及胰腺周圍有更多脂肪堆積，更容易發(fā)生胰周組織壞死，繼而增加感染、假性囊腫、膿腫等風(fēng)險(xiǎn)，而過度的炎癥反應(yīng)則更容易導(dǎo)致全身并發(fā)癥的發(fā)生。另外，本研究結(jié)果也顯示低體重的AP患者較正常體重患者似乎死亡率更高，但因?yàn)榧{入研究數(shù)量不多，需更多相關(guān)同類研究進(jìn)一步闡明。但本次研究也具有一定局限性，研究?jī)H對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行整合分析，對(duì)部分未發(fā)表及在研的項(xiàng)目未進(jìn)行分析。納入的研究間存在著不同BMI分組，同時(shí)納入文獻(xiàn)的人群特征、AP的發(fā)病原因等存在一定差異，這些原因均可能導(dǎo)致異質(zhì)性的產(chǎn)生。由于數(shù)據(jù)的缺乏，未對(duì)其他部分結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析，如平均住院時(shí)間，是否中轉(zhuǎn)外科手術(shù)干預(yù)等。日后，需要設(shè)計(jì)合理的大樣本研究提供更多的證據(jù)。

本次研究結(jié)果提示，超重及肥胖均影響AP患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后。同時(shí)，低體重的AP患者似乎死亡風(fēng)險(xiǎn)有所增加。