夏 源 邱 琦 唐大龍 劉煜凡 尤怡瀾 顧逸浩 趙 貝 步 達(dá) 姜 超▲

1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京 210029；2.江蘇省人民醫(yī)院,江蘇南京 210029

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）并軌政策的實施是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的重大舉措。自2015年起各醫(yī)學(xué)院校對于新入學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（以下簡稱“專碩”），將實行專業(yè)學(xué)位學(xué)習(xí)與規(guī)培并軌，符合畢業(yè)要求者可同時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、碩士研究生畢業(yè)證和碩士學(xué)位證四證[1]。這一舉措至今已有5年有余，為了解該政策下研究生的培養(yǎng)效果及影響因素，本文結(jié)合文獻(xiàn)采用自編問卷對并軌后醫(yī)學(xué)專碩進行調(diào)查，以期為相關(guān)部門后續(xù)的管理工作提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究于2019年7—8月，隨機選取江蘇省16家三甲醫(yī)院，以合并培養(yǎng)后的16級、17級和18級醫(yī)學(xué)專碩為調(diào)查對象，共發(fā)放問卷553份，回收553份，回收率100%，其中有效問卷533份，有效率為96.4%。

1.2 方法

本研究采用整群抽樣的方法，通過問卷星進行線上問卷調(diào)查。問卷通過參考國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[2-4]，并咨詢醫(yī)學(xué)教育專家和相關(guān)管理人員，結(jié)合實際自行設(shè)計。問卷內(nèi)容主要包含六個部分：①調(diào)查對象基本情況；②對醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式的了解與認(rèn)知；③課程教學(xué)；④科研工作；⑤導(dǎo)師指導(dǎo)；⑥培養(yǎng)效果（包括臨床技能、科研能力、團隊合作、溝通能力等多個維度，采用Likert 5點記分法[5]，依次為“不清楚”“沒有提升”“有一點提升”“有較大提升”“有很大提升”，分別賦值1、2、3、4、5分）。對問卷培訓(xùn)效果評價條目進行可靠性分析，結(jié)果顯示Cronbach"sα值為0.946，具有較好的信度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

對問卷星導(dǎo)出的數(shù)據(jù)，采用Excel對數(shù)據(jù)進行整理，SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，對調(diào)查對象的基本情況及培訓(xùn)效果自評分等進行統(tǒng)計學(xué)描述，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗、方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗、秩和檢驗；培訓(xùn)效果自評分的影響因素采用多重線性回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[6-8]。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

533名調(diào)查對象的基本情況如下。①年齡：＜25歲261名（49.0%）；26～29歲252名（47.3%）；＞30歲20名（3.8%）；②性別：男210名（39.4%），女323名（60.6%）；③籍 貫：江 蘇 籍 貫354名（66.42%）；非江蘇籍貫179名（33.58%）；④年級：2016級63名（11.82%）；2017級241名（45.22%）；2018級229名（42.96%）。專業(yè)方向、所屬學(xué)校和培訓(xùn)基地等信息。見表1。

本調(diào)查中，調(diào)查對象對于培訓(xùn)效果的自評分平均數(shù)為2.63，介于有一點提升與有較大提升之間。分析結(jié)果顯示：在年齡（P=0.557）、性別（P=0.384）、是 否 江 蘇 戶 籍（P=0.758）、年 級（P=0.596）、專業(yè)方向（P=0.459）等因素方面，培養(yǎng)效果的評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在不同學(xué)校（P＜0.05）及培訓(xùn)基地（P＜0.05）的學(xué)生培養(yǎng)效果評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 研究對象基本情況

2.2 對政策的認(rèn)知情況

本研究對533名調(diào)查對象對政策的認(rèn)知情況 進行了調(diào)查與分析，結(jié)果顯示：了解醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式（P＜0.05）、認(rèn)為此模式能更好地培養(yǎng)醫(yī)生（P＜0.05）、非常贊同此模式（P＜0.05）的調(diào)查對象會有更好的培養(yǎng)效果自評分，提示學(xué)生的認(rèn)知情況會影響到培養(yǎng)效果，充分和積極的認(rèn)知會收獲更好的培養(yǎng)效果。見表2。

表2 對政策的認(rèn)知情況

2.3 科研情況

通過對學(xué)生參與科學(xué)研究、論文發(fā)表、畢業(yè)要求等方面的調(diào)查，顯示參與科研項目的學(xué)生會獲得更好的培養(yǎng)效果自評分（P＜0.05）；而是否已發(fā)表SCI或核心期刊論文對培養(yǎng)效果的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.489，0.316）。見表3。

表3 科研情況

2.4 對培訓(xùn)內(nèi)容的接受程度情況

通過調(diào)查學(xué)生對培養(yǎng)過程中輪轉(zhuǎn)的安排、考核方式和學(xué)校及基地的管理等方面合理程度的評價，本研究發(fā)現(xiàn)合理的輪轉(zhuǎn)安排和出科考核以及良好的基地管理會有更好的培養(yǎng)效果（P＜0.05）。見表4。

表4 對培訓(xùn)內(nèi)容的接受程度情況

2.5 研究對象的導(dǎo)師情況

通過對研究生導(dǎo)師的調(diào)查結(jié)果顯示，導(dǎo)師的性別、職稱、是否為博導(dǎo)、是否兼任科主任及以上行政職務(wù)等方面對培養(yǎng)效果的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.465，0.407，0.732，0.672）。而 與 導(dǎo) 師 交 流 的頻率及每次的交流時間對培養(yǎng)效果的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究生與導(dǎo)師的交流頻率越高，培養(yǎng)效果越好；而在每次的交流時長方面，太短或太長的交流時長都不能獲得最佳的評分。見表5。

表5 研究對象的導(dǎo)師情況

2.6 影響培養(yǎng)質(zhì)量評分的多因素分析

將之前分析的因素都納入線性回歸模型進行多因素分析，通過逐步回歸，本研究最終發(fā)現(xiàn)對于醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式的認(rèn)可程度、臨床輪轉(zhuǎn)、學(xué)校及基地管理、輪轉(zhuǎn)出科考核是否合理、實踐技能操作課程的安排、是否參與科研項目、每次與導(dǎo)師交流的時間、與導(dǎo)師交流的時間和頻率的滿意度對于培養(yǎng)質(zhì)量評分的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。培養(yǎng)模式認(rèn)可程度越高、對于教學(xué)過程安排及管理越滿意、積極參與科研項目、可以和導(dǎo)師多交流將會獲得更好的培養(yǎng)效果評分。見表6。

表6 影響培養(yǎng)質(zhì)量評分的多因素分析

3 討論

醫(yī)教協(xié)同改革措施實施至今已是第6年，本研究從學(xué)生的視角出發(fā)，通過對江蘇多家培訓(xùn)基地的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對于培訓(xùn)效果的自評分平均數(shù)為2.63，介于有一點提升與有較大提升之間。學(xué)生對于培養(yǎng)質(zhì)量的評價整體良好。但在研究中也發(fā)現(xiàn)了一些值得注意的問題。本文針對性地提出了建議，具體如下。

3.1 科室的輪轉(zhuǎn)管理、出科考核以及培訓(xùn)的內(nèi)容和方式需加強和規(guī)范

科室輪轉(zhuǎn)是規(guī)培的重要內(nèi)容，出科考核是檢驗研究生能力的重要環(huán)節(jié)，而培訓(xùn)的內(nèi)容和考核方式對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量有重要影響。在本研究中，結(jié)果提示對輪轉(zhuǎn)安排、研究生管理及出科考核有更高滿意度的研究生會有更高的評分。此外，王波等[9]通過專家訪談的方法發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)活動和考核是影響培訓(xùn)效果的直接因素。目前科室的輪轉(zhuǎn)管理和出科考核是各個培訓(xùn)基地自行設(shè)置的，因此在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)上存在難度，部分科室會流于形式[10]，使考核不能發(fā)揮出作用?；诖吮疚慕o出以下建議：①輪轉(zhuǎn)管理和出科考核。結(jié)合基地的綜合水平制訂相應(yīng)的輪轉(zhuǎn)方案和考核標(biāo)準(zhǔn)。輪轉(zhuǎn)方案的制訂要通過衛(wèi)生部門、醫(yī)院的帶教老師共同協(xié)商，并且加強對輪轉(zhuǎn)方案和考核的過程管理；考核的重點應(yīng)與輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)要求緊密聯(lián)系；②培訓(xùn)內(nèi)容。在培養(yǎng)計劃中適當(dāng)加入入學(xué)培訓(xùn)，統(tǒng)一培訓(xùn)學(xué)生的臨床基礎(chǔ)知識和操作技能，并且定期進行基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能的綜合測試；③培訓(xùn)方式?？紤]到研究生沉重的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和有限的時間精力，可適當(dāng)發(fā)展線上—線下的教學(xué)模式，引進“慕課”等新型線上教學(xué)平臺，使得學(xué)生根據(jù)自身情況更加靈活的安排學(xué)習(xí)時間。

3.2 深入完善導(dǎo)師和帶教制度

通過對調(diào)查結(jié)果的分析，顯示導(dǎo)師和帶教老師的投入也是影響學(xué)生自評分的影響因素，導(dǎo)師對于培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要，同時良好的教學(xué)效果也需要一支結(jié)構(gòu)合理、人員穩(wěn)定、教學(xué)水平高、教學(xué)效果好的導(dǎo)師團隊[11]。帶教老師作為保證培訓(xùn)質(zhì)量的重要人物，其重要性也不言而喻[12]。因此要嚴(yán)格把控帶教老師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)培訓(xùn)，打造專業(yè)化的教學(xué)隊伍[13]。此外，本研究調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)生與導(dǎo)師的交流頻率越高培養(yǎng)效果越好，但仍有34.1%的學(xué)生表示與導(dǎo)師的交流頻率和時間太少。基于以上問題本文提出以下建議：①院?？沙闪?dǎo)師指導(dǎo)小組，導(dǎo)師對研究生的學(xué)習(xí)研究負(fù)主要責(zé)任，參與指導(dǎo)小組的其他老師，可以協(xié)助導(dǎo)師及時對學(xué)生進行指導(dǎo)；②建立帶教老師和導(dǎo)師的教學(xué)獎懲機制，將他們帶教學(xué)生的培訓(xùn)成績和考核通過率計入績效考核范圍；③定期組織開展帶教老師交流會，交流教學(xué)心得；開展教師培訓(xùn)活動，定期培訓(xùn)帶教老師的教學(xué)能力，以提升帶教老師的教學(xué)水平。

3.3 鼓勵學(xué)生進行與臨床相關(guān)的科研

目前，臨床醫(yī)學(xué)專碩的培養(yǎng)模式更側(cè)重于臨床實踐，較少關(guān)注科研方面的提升，繁重的臨床任務(wù)又使得科研時間變得更少，但是適當(dāng)進行科研訓(xùn)練有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，對培養(yǎng)效果起到積極的促進作用[14-15]。調(diào)查結(jié)果也顯示有正式期刊論文發(fā)表要求的院校，學(xué)生有更高的評分。但是另一方面調(diào)查結(jié)果也表明，有45.78%的學(xué)生還未參加過科研項目，雖然專業(yè)碩士的培養(yǎng)更側(cè)重于臨床實踐，但是適當(dāng)?shù)倪M行科研訓(xùn)練以提高培養(yǎng)效果仍然是值得考慮的?？紤]到學(xué)生時間精力有限，所以本文建議在對專業(yè)學(xué)位學(xué)生的科研訓(xùn)練時，導(dǎo)師可以指導(dǎo)學(xué)生從宏觀的角度更多地結(jié)合臨床實際問題[16]進行科學(xué)研究，如進行療效評價、療效和預(yù)后影響因素的分析、Meta分析等。

3.4 培訓(xùn)效果的一致化和標(biāo)準(zhǔn)化有待進一步加強

《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》明確指出要建立中國特色標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[17]。其中專碩與規(guī)培并軌是重點，但是本研究在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)不同學(xué)校及培養(yǎng)基地的學(xué)生對于培養(yǎng)效果的評價存在異質(zhì)性。造成這種差異的原因是多方面的，主要包括各地區(qū)和高校在參照全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)政策落實培養(yǎng)工作的具體方案以及不同基地和高校對于研究生的管理和帶教水平存在差異[18]?；谶@些問題，本文提出以下建議：①針對多地區(qū)進行考核標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，制訂科學(xué)合理的考核方案，并在各個地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行；②切實保證政策的落實并在各地區(qū)積極進行跟蹤，衛(wèi)生部門可設(shè)立督察部門，專門負(fù)責(zé)與各地區(qū)培訓(xùn)基地聯(lián)系，并定期對各地區(qū)進行檢查；③在制訂培訓(xùn)方案時應(yīng)與政策內(nèi)容相一致，并將培訓(xùn)的細(xì)節(jié)具體呈現(xiàn)出來，基地和醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照政策要求執(zhí)行，并定期評價學(xué)生臨床思維和實踐能力提升的效果。