王友銘 許長寶 張一帆

（1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州 450014；2.同濟(jì)大學(xué)第十附屬醫(yī)院，上海 200072）

近年來，我國泌尿系結(jié)石年新發(fā)病率約5.8%[1]，泌尿系結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為世界結(jié)石三大高發(fā)區(qū)之一。近些年來隨著輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的發(fā)展并快速普及，相較于輸尿管硬鏡、經(jīng)皮腎鏡、體外沖擊波碎石等治療手段，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、碎石效率高等優(yōu)點(diǎn)，愈來愈成為臨床上治療腎結(jié)石的最佳選擇[2]。然而輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)也有其一定的局限性，碎石后患者腎內(nèi)常常有殘石未能排出，易導(dǎo)致“石街”、血尿、腎絞痛等不良反應(yīng)，成為術(shù)后首要危險(xiǎn)因素。對(duì)于輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)后排石治療通過采用增加飲水量和口服輔助排石藥物來促進(jìn)排石，通過解痙治療來減輕管壁阻力，治療效果不甚明顯。而體外物理振動(dòng)排石可將被動(dòng)排石變?yōu)橹鲃?dòng)排石，成為輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)后排石的首選方案[3]。為探索術(shù)后行體外物理振動(dòng)排石的時(shí)間對(duì)殘石排凈率的影響，本研究以鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的180例患者為研究對(duì)象，以期了解輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)后輔助體外物理振動(dòng)排石治療輸尿管軟鏡碎石取石術(shù) （RIRS）術(shù)后腎內(nèi)殘石的最佳時(shí)機(jī)，為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年6月至2019年12月采用輸尿管軟鏡碎石取石治療的180例上尿路結(jié)石患者均為單側(cè)腎結(jié)石為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組選擇不同的治療時(shí)間點(diǎn)分為試驗(yàn)A組、試驗(yàn)B組，對(duì)照組，每組60例。試驗(yàn)A組男性40例，女性20例，年齡19～63歲，平均年齡 （45.04±11.23）歲，結(jié)石負(fù)荷 （以結(jié)石最大長徑計(jì)）9～25 mm，平均直徑 （14.5±2.2）mm。左側(cè)28例，右側(cè)32例；試驗(yàn)B組男性39例，女性21例，年齡18～64歲，平均年齡 （47.92±9.31）歲，結(jié)石負(fù)荷 （以結(jié)石最大長徑計(jì)）10～25 mm，平均直徑 （14.5±2.2） mm。左側(cè)27例，右側(cè)33例；對(duì)照組男性39例，女性21例，年齡18～65歲，平均年齡 （50.82±9.03）歲，結(jié)石負(fù)荷 （以結(jié)石最大長徑計(jì)）9～26 mm，平均直徑 （15.5±2.7）mm。均為單側(cè)腎結(jié)石，左側(cè)28例，右側(cè)32例。三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意，患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：RIRS術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查顯示有腎內(nèi)殘石堆積；結(jié)石以下尿路無梗阻，結(jié)石未引起尿路完全梗阻；一次碎石成功者，碎石＜4 mm；腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)體外物理排石不耐受者；泌尿系畸形、狹窄或梗阻者；憩室結(jié)石者；重度腎積水患者；合并急性尿路感染者；凝血功能異常 （包括規(guī)律口服抗凝藥物的患者）。

1.2 方法 患者均行輸尿管軟鏡碎石取石手術(shù)治療，術(shù)后1 d復(fù)查腹部X線平片 （KUB）或CT，明確為輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)后腎內(nèi)有殘石。試驗(yàn)A組于術(shù)后第3天行EPVL，試驗(yàn)B組于術(shù)后第10天行EPVL，體外物理振動(dòng)排石方法如下：囑咐患者大量飲水，保證膀胱充盈，患者取平臥位，開啟物理振動(dòng)排石機(jī)（ 鄭州富健達(dá)醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Friend-1型），振動(dòng)頻率2 800 次 / min，振幅5 mm。應(yīng)用超聲觀察結(jié)石情況，對(duì)患側(cè)上腹部觸壓振動(dòng)。然后取健側(cè)臥位或俯臥位，根據(jù)結(jié)石位置調(diào)節(jié)振子，促使結(jié)石游離進(jìn)入腎盂，并進(jìn)一步進(jìn)入輸尿管，依據(jù)結(jié)石情況調(diào)整振動(dòng)強(qiáng)度，促進(jìn)輸尿管中的結(jié)石向下運(yùn)行，連續(xù)排石6～8 min，排除尿液，收集結(jié)石。對(duì)照組行傳統(tǒng)自然排石法，給予患者輔助擴(kuò)張輸尿管藥物鹽酸消旋山莨菪堿注射液（ 杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021707，規(guī)格：1 mL ∶ 10 mg）靜脈推注，10 mg/ 次，1 次 /d，飲水量＞3 000 mL/d，并指導(dǎo)患者多運(yùn)動(dòng)如爬樓梯、墊腳尖、跳繩等，休息時(shí)采用健側(cè)臥位。

1.3 觀察指標(biāo) 囑患者軟鏡術(shù)后2、4周復(fù)查，記錄清石率（ SFR），SFR越高治療效果越好；觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率：有無血尿、尿常規(guī)是否異常以及有無發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料釆用[例（ %）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者RlRS術(shù)后2、4周SFR比較 術(shù)后2周，試驗(yàn)A組SFR高于試驗(yàn)B組與對(duì)照組，試驗(yàn)B組SFR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)后4周，試驗(yàn)A組SFR與試驗(yàn)B組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05），且兩組SFR均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

表1 三組患者RlRS術(shù)后2、4周SFR比較[例 （%）]

2.2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后試驗(yàn)A組、試驗(yàn)B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

3 討論

RIRS 的優(yōu)勢(shì)是通過人體泌尿系的自然腔道進(jìn)行操作，相對(duì)無創(chuàng)，但是影響因素也較多，譬如結(jié)石大小、質(zhì)地、位置以及腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu)等方面都會(huì)對(duì)手術(shù)操作和術(shù)后排石造成一定程度的影響。隨著軟鏡治療的結(jié)石體積越來越大，術(shù)后殘石的排出問題也愈發(fā)突出。部分患者的腎臟集合系統(tǒng)存在較大的差異與變異，殘石位于腎盂及輸尿管內(nèi)，一般通過適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、大量飲水［4］以及藥物治療［5-6］等被動(dòng)排石方法能夠較快地排石，但是對(duì)于腎盞內(nèi)的殘石效果往往不理想。尤其是對(duì)于分支型腎盂、盞頸細(xì)長的腎下盞而言，更加不利于殘石的排出。殘石存留一方面會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)腰疼、血尿等癥狀，更重要的是殘石長時(shí)間停留在腎內(nèi)，容易被凝血塊及絮狀物包裹粘滯不利于其排出。而殘石逐漸融合增大，還會(huì)造成腎盞梗阻積水，并成為結(jié)石復(fù)發(fā)的一大重要因素。因此如何能夠快速、高效的將腎下盞的殘石排出體外成為了 RIRS 術(shù)后最重要的關(guān)注點(diǎn)。因此，如何提高輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石的排石率是目前臨床工作需要解決的主要問題[7]。結(jié)石自然排出主要受三大因素影響：一是結(jié)石所在部位的病理因素，包括上尿路解剖結(jié)構(gòu)、感染、黏膜水腫和平滑肌痙攣；二是結(jié)石本身因素，包括結(jié)石大小、形狀、位置；三是患者的病史，包括手術(shù)史、留置雙J管。結(jié)石大小、輸尿管壁厚度及息肉是影響結(jié)石自然排出的重要因素。傳統(tǒng)的排石方法包括增加飲水、適度運(yùn)動(dòng)以及口服藥物等。但傳統(tǒng)排石方法的實(shí)際療效并不令人滿意，傳統(tǒng)排石后所產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥也令患者深受痛苦。

表2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例 （%）]

體外物理振動(dòng)排石對(duì)軟鏡術(shù)后的結(jié)石清除率的提升，使得軟鏡治療泌尿系結(jié)石的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。但軟鏡術(shù)后可獲得最佳療效并盡量減少其并發(fā)癥的輔助體外物理振動(dòng)排石時(shí)間一直存在爭議，國內(nèi)外此類的報(bào)道也少之又少。在此基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了此研究，比較術(shù)后2周及術(shù)后4周的結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，以期探討軟鏡術(shù)后可獲得最佳療效并盡量減少其并發(fā)癥的輔助體外物理振動(dòng)排石時(shí)間。結(jié)果顯示試驗(yàn)A組術(shù)后SFR最高，試驗(yàn)B組術(shù)后SFR高于對(duì)照組 （P＜0.05），且術(shù)后試驗(yàn)A、B組并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組低 （P＜0.05）。證實(shí)RIRS術(shù)后第3天應(yīng)用物理振動(dòng)排石治療可使排石效率最大化，且其并發(fā)癥與傳統(tǒng)排石法相比也有明顯改善。本研究也有不足之處，如隨訪時(shí)間較短，未能觀察術(shù)后長期療效且樣本量較少，需更多的病例去證實(shí)此結(jié)論。