華志元 周永平 戴 途

（無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214000）

肝外膽管結(jié)石包括膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)的開腹膽總管探查T 管引流術(shù)自20 世紀(jì)80 年代問(wèn)世以來(lái)，在臨床沿用至今，目前仍是該疾病較為有效的治療方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸成熟，各種更具優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方式在臨床得以使用，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的代表，逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)，成為目前主流的手術(shù)方式[1]。但該種手術(shù)術(shù)后放置T管存在較多弊端，易出現(xiàn)T管滑落、腸道梗阻及腹腔粘連的情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂及消化不良的情況，諸多并發(fā)癥給患者增加痛苦，且增加醫(yī)務(wù)人員的工作量[2]。因此，不少學(xué)者提出質(zhì)疑，實(shí)施該種手術(shù)后是否可不放置T管，行一期縫合，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后一期縫合的方式在國(guó)內(nèi)得以開展，王學(xué)國(guó)等[3]學(xué)者的研究證實(shí)，腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)后一期縫合可減少并發(fā)癥的發(fā)生，在術(shù)后恢復(fù)和醫(yī)療花費(fèi)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，若患者無(wú)明顯禁忌證，術(shù)后可實(shí)施一期縫合。鑒于此，本次研究選取60例肝外膽管結(jié)石患者進(jìn)行研究，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院收治的60例肝外膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，將患者采用單雙號(hào)抽簽的方式分至兩組中，每組30例。對(duì)照組男性17例，女性13例，年齡32～72歲，平均年齡 （45.28±6.23）歲；膽總管內(nèi)徑 （1.63±0.56）cm；結(jié)石大小 （1.12±0.38）cm。觀察組男性18例，女性12例，年齡33～70歲，平均年齡 （45.45±6.25）歲；膽總管內(nèi)徑 （1.65±0.58）cm；結(jié)石大小 （1.14±0.40）cm。兩組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺Ｑ芯拷?jīng)無(wú)錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《外科學(xué) （第9版）》[4]中肝外膽管結(jié)石診斷要求；②經(jīng)過(guò)腹部CT、B超或造影檢查確診為肝外膽管結(jié)石；③滿足腹腔鏡手術(shù)指征，且首次實(shí)施膽道系統(tǒng)手術(shù)；④無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎功能障礙性疾病者；②存在肝內(nèi)、膽管、膽總管等多部位復(fù)雜結(jié)石者；③存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；④膽管狹窄或畸形者。

1.2 方法 手術(shù)方法：患者實(shí)施全身麻醉，保持仰臥位，頭高足低 （15°），將腹腔內(nèi)壓力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），采用四孔腹腔鏡術(shù)式治療。將膽總管前壁分離后，借助輸液器抽取膽汁，確定膽總管位置。經(jīng)腹腔鏡將膽總管前壁切口，長(zhǎng)度為1 cm，鉗取或沖吸結(jié)石，加壓、沖洗膽總管，對(duì)于不易取出的結(jié)石，在劍突下側(cè)區(qū)域1 cm位置通過(guò)膽道鏡采用取石網(wǎng)取出結(jié)石，再次行膽道鏡檢查，檢查結(jié)石是否全部取出，使膽總管處于通暢狀態(tài)。對(duì)照組：將型號(hào)為16～24號(hào)，長(zhǎng)度及軟硬度適宜的T管置入膽總管內(nèi)，采用4-0微喬線將膽管壁間斷縫合，采用生理鹽水沖洗腹腔，使膽汁得以徹底吸出。出院后兩周試關(guān)閉 T 管，如無(wú)異常將 T 管完全關(guān)閉。觀察組：進(jìn)行膽總管一期縫合，采用4-0美國(guó)強(qiáng)生（薇喬，怡喬）可吸收外科縫線可吸收線全層、連續(xù)性縫合，針距及邊距均為1.5 mm。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包含手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、住院耗費(fèi)時(shí)間及膽汁引流量。②腹腔感染、膽道出血、膽漏及膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。③術(shù)后生活質(zhì)量的評(píng)分情況。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）量表加以評(píng)估，包含軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)等4個(gè)維度，共74個(gè)條目，19個(gè)因子，每個(gè)條目為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量改善情況越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件系統(tǒng)，計(jì)數(shù)資料用[例 （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用 （）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組的手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間更短、術(shù)中失血量更少、術(shù)后肛門排氣時(shí)間更早及住院耗費(fèi)時(shí)間更短、膽汁引流量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組6.67%的并發(fā)癥發(fā)生率顯著較對(duì)照組的33.33%少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)是目前治療肝外膽管結(jié)石的首選術(shù)式，該種手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)早，使其在臨床的使用范圍得以擴(kuò)大[5]。該種手術(shù)方式以往術(shù)后常留置T管，使膽汁引流至體外，可預(yù)防及減少膽總管壓力過(guò)高引發(fā)的膽漏，還能給膽道鏡處理殘留的微小結(jié)石保留足夠的空間，使其得以被清除干凈[6]。但該種處理方式存在較多弊端，如術(shù)后長(zhǎng)期膽汁外流使得膽汁流失過(guò)多，導(dǎo)致患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、食欲不振及營(yíng)養(yǎng)不良的情況，引發(fā)多種并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，術(shù)后膽道梗阻及殘余結(jié)石得到解決，術(shù)中采用膽道鏡可檢查膽總管下端的通暢情況，對(duì)術(shù)后膽道梗阻引發(fā)的膽漏也可起到幫助作用[7]。因此，不少學(xué)者認(rèn)為術(shù)后留置T管已無(wú)多大價(jià)值，還易引發(fā)多種并發(fā)癥，延遲患者恢復(fù)進(jìn)度[8]。近幾年膽總管一期縫合的處理方式在臨床得以興起，其治療效果在臨床多項(xiàng)研究中得到證實(shí)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

組別 n 手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間 （min） 術(shù)中失血量 （mL） 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間 （h） 住院耗費(fèi)時(shí)間 （d） 膽汁引流量 （mL）對(duì)照組 30 110.23±10.23 40.56±10.11 36.45±5.67 7.56±2.12 295.34±78.45觀察組 30 98.56±7.85 28.12±7.87 25.34±3.34 4.12±1.11 185.34±65.34 t 4.957 5.318 9.247 7.874 5.901 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例 （%）]

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

組別 n 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活狀態(tài)對(duì)照組 30 75.12±8.45 75.20±8.32 75.33±9.45 75.56±9.34觀察組 30 87.23±8.38 85.14±8.37 85.12±9.67 86.23±8.56 t 5.574 4.613 3.966 4.613 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

本次研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間更短、術(shù)中失血量更少、術(shù)后肛門排氣時(shí)間更早及住院耗費(fèi)時(shí)間更短、膽汁引流量更少，術(shù)后并發(fā)癥更少進(jìn)一步分析，其原因在于觀察組實(shí)施手術(shù)后一期縫合，其更符合生理結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷更小，可縮短患者術(shù)后住院時(shí)間及加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，有利于患者胃腸功能的恢復(fù)，避免留置T管引發(fā)的膽道出血，消除逆行膽道感染的情況，對(duì)患者日后恢復(fù)有利，也符合推薦的快速康復(fù)及微創(chuàng)理念[9]。本次研究結(jié)果還顯示，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，可見腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)后一期縫合的使用價(jià)值更顯著。但任何手術(shù)都有利弊，無(wú)法同時(shí)解決所有問(wèn)題，因此要根據(jù)患者的適應(yīng)證，選取合適的處理方式，對(duì)于十二指腸乳頭功能良好，且無(wú)膽管狹窄和胰腺炎的患者，術(shù)后進(jìn)行膽總管一期縫合效果較好，如患者伴有胰腺炎、膽管炎等炎癥，結(jié)石取出難度大，則術(shù)后行T 管引流效果更佳。

綜上所述，針對(duì)肝外膽管結(jié)石患者，腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)后一期縫合可取得理想的治療效果，并發(fā)癥少，有利于患者后期恢復(fù)，促使其盡快達(dá)到出院指標(biāo)，使患者的生活質(zhì)量得以全面提升。