吳瑾 劉堃，2 李明 朱志軍 湯春波

1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科，南京210029；

2.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院，合肥市口腔醫(yī)院種植科，合肥230001

對(duì)于無(wú)牙頜患者，種植體支持的全牙弓義齒顯著地改變了修復(fù)治療方式[1]。臨床研究[2]表明，由多顆種植體支持的全牙弓義齒是一種具有較高種植體存留率的可預(yù)測(cè)的治療方法。然而，由于骨量不足或上頜竇氣化，傳統(tǒng)種植體在上頜后牙區(qū)的放置常常受到限制[3-4]。

Tulasne[5]在1989 年首次提出翼上頜區(qū)種植技術(shù)。種植體穿過(guò)由上頜結(jié)節(jié)、腭骨錐突和蝶骨翼突組成的翼上頜支柱，能夠在上頜后部起到支撐作用[6]。聯(lián)合前部種植體，由翼上頜區(qū)種植體支持的上頜全牙弓義齒能消除過(guò)長(zhǎng)的懸臂，同時(shí)可以避免骨增量程序[7]，被認(rèn)為是后部萎縮的上頜無(wú)牙頜的潛在治療方法。然而，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道在前部和翼上頜區(qū)種植體修復(fù)的上頜無(wú)牙頜中，種植體周?chē)能浗M織狀態(tài)及邊緣骨丟失情況。本文采用回顧性研究方法，篩選前部和翼上頜區(qū)植入種植體、并接受上頜全牙弓固定修復(fù)的患者作為研究對(duì)象，評(píng)估翼上頜區(qū)種植體聯(lián)合前部種植體修復(fù)后部萎縮的上頜無(wú)牙頜的短期臨床效果及患者的滿意度，并觀察翼上頜區(qū)種植體與前部種植體的存活率、種植體周?chē)浗M織狀態(tài)及邊緣骨吸收情況。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)[倫審號(hào)PJ2014-016-001]，向參與研究的患者告知研究相關(guān)事宜并取得知情同意。篩選2017 年8 月—2018 年8 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科及合肥市口腔醫(yī)院種植科行上頜全牙弓種植固定修復(fù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）18 歲以上；2）上頜無(wú)牙頜或潛在無(wú)牙頜，且上頜后牙區(qū)后部萎縮、垂直骨量不足（<8 mm）；3）植入數(shù)顆前部種植體和1~2顆翼上頜區(qū)種植體，終末扭矩均大于30 N·cm；4）至少隨訪1年；5）具有良好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重度吸煙（>10 支·d-1）；2）代謝不穩(wěn)定，如不受控制的糖尿病或甲狀腺功能減退；3）嚴(yán)重的副功能運(yùn)動(dòng)，如夜磨牙或緊咬牙；4）缺乏依從性。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入25 例患者（男性14 例，女性11 例），平均年齡61.2 歲（38~79歲）；共植入159 顆種植體，包括113 顆前部種植體和46 顆翼上頜區(qū)種植體。前部種植體采用的種植體系統(tǒng)包括了Nobel Biocare 公司的Replace 和Active 系統(tǒng)。翼上頜區(qū)種植體的系統(tǒng)均為Nobel Biocare公司的Active系統(tǒng)。

1.2 治療過(guò)程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT） 以獲得上頜無(wú)牙頜及翼上頜區(qū)域的影像學(xué)資料。打印患者的3D上頜骨模型，用鉆針進(jìn)行模擬手術(shù)，指導(dǎo)翼上頜區(qū)種植體的正確放置（圖1）。應(yīng)特別注意牙槽嵴上鉆針的進(jìn)入位點(diǎn)、鉆孔的角度以及深度。術(shù)前1 h 口服抗生素（頭孢拉定0.5 g），并用0.2%氯已定溶液含漱1 min。

圖 1 打印上頜3D 模型，用鉆針進(jìn)行模擬手術(shù)以指導(dǎo)翼上頜區(qū)種植體的植入Fig 1 The 3D maxilla model was printed，simulated implanta‐tion was performed with drills to direct the placement of pterygoid implants

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 所有手術(shù)均由同一名外科醫(yī)師完成。局部麻醉劑（4%阿替卡因+1∶100 000 腎上腺素）注射于黏骨膜的頰腭側(cè)及上頜結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)中。對(duì)于潛在無(wú)牙頜，首先微創(chuàng)拔除無(wú)保留價(jià)值的余留牙，并徹底清理拔牙窩。沿牙槽嵴的腭側(cè)作切口，從一側(cè)上頜結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)中延伸至對(duì)側(cè)上頜結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)中。最常見(jiàn)的種植體植入設(shè)計(jì)為“All-on-6”（即4 顆前部種植體+2 顆翼上頜區(qū)種植體）。擴(kuò)孔鉆逐級(jí)備洞后植入前部種植體。放置翼上頜區(qū)種植體時(shí)，首先將骨膜剝離器放置在翼突上頜縫處（上頜結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)中）作為參照點(diǎn)（圖2，點(diǎn)A）。在點(diǎn)A 前約10 mm（相當(dāng)于第二磨牙處）[8-9]，首先用定位鉆確定種植位點(diǎn)，隨后更換麻花鉆進(jìn)行逐級(jí)備洞。沿著近中-向后-向上的方向，鉆針將逐漸穿透腭骨錐突并到達(dá)蝶骨翼突。翼上頜區(qū)種植體的角度因患者解剖結(jié)構(gòu)的不同而變化，其相對(duì)于咬合面的角度為45°~50°，相對(duì)于矢狀面的角度為10°~15°。種植床制備完成后，植入直徑4.3 mm、長(zhǎng)度15 或18 mm 的種植體（陽(yáng)極氧化表面，Ti‐UniteTM技術(shù)，Nobel Biocare Active 系統(tǒng)），并連接復(fù)合基臺(tái)。最后，將軟組織無(wú)張力地縫合回原位。術(shù)后拍攝CBCT確認(rèn)種植體植入的位置。

圖 2 翼突上頜縫（即點(diǎn)A，上頜結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)中）作為種植體植入的參照點(diǎn)，在A 點(diǎn)前約10 mm（相當(dāng)于第二磨牙處）進(jìn)行鉆孔Fig 2 Pterygomaxillary suture (point A，on the distal side of tu‐berosity) was used as a reference for implant placement，drills entered the maxilla 10 mm in front of point A(equiv‐alent to the region of second molar)

1.2.3 修復(fù)過(guò)程 術(shù)后當(dāng)天，采用開(kāi)窗式印模技術(shù)在基臺(tái)水平進(jìn)行取模，灌注石膏模型并用蠟堤轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系。由高密度丙烯酸樹(shù)脂構(gòu)成的螺絲固位臨時(shí)義齒將在技工室制作，并于24 h 內(nèi)戴入患者口內(nèi)。由于翼上頜區(qū)種植體在上頜牙弓的末端起到了支撐作用，制作的全牙弓臨時(shí)義齒可以避免過(guò)長(zhǎng)的懸臂梁。手術(shù)后4~6個(gè)月進(jìn)行二次取模并更換純鈦支架-烤塑復(fù)合的永久義齒。無(wú)論是暫時(shí)性還是永久性修復(fù)，都要求患者保證有效地刷牙并使用沖牙器進(jìn)行清潔。

1.3 觀察指標(biāo)

永久修復(fù)完成后1年，對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.1 種植體存留率 根據(jù)Malo等[10]的臨床生存標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算種植體的存留率，種植體存留率（%）=（種植體總數(shù)?種植體失敗數(shù)）/種植體總數(shù)×100%。

1.3.2 種植體周?chē)浗M織狀態(tài) 使用帶毫米刻度的塑料牙周探針，由同一名主治醫(yī)師（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.94）對(duì)下列種植體周?chē)浗M織炎癥參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。1）探診深度（probing depth，PD）：測(cè)量牙齦邊緣到種植體周袋底部的距離，每顆種植體測(cè)量6個(gè)位點(diǎn)（頰側(cè)近中、正中和遠(yuǎn)中，腭側(cè)近中、正中和遠(yuǎn)中）。2）改良齦溝出血指數(shù)（modified sulcus bleeding index，mSBI）：將牙周探針的尖端置于齦下1 mm 并滑動(dòng)，等待30 s 記錄出血情況。每顆種植體測(cè)量4個(gè)位點(diǎn)（頰側(cè)、腭側(cè)、近中和遠(yuǎn)中）。0：無(wú)出血；1：點(diǎn)狀出血；2：線狀出血；3：重度或自發(fā)性出血。3）菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）：牙周探針在種植體周?chē)傲x齒表面滑動(dòng)，檢查是否有菌斑存在，每顆種植體測(cè)量4個(gè)位點(diǎn)（頰側(cè)近中、正中和遠(yuǎn)中，腭側(cè)正中）。0：無(wú)菌斑；1：少量菌斑（<牙面1/3）；2：中等量菌斑（牙面1/3~2/3）；3：大量菌斑（>牙面2/3）。每顆種植體的各個(gè)指標(biāo)值取所有測(cè)量位點(diǎn)的均值。

1.3.3 邊緣骨吸收（marginal bone loss，MBL）根據(jù)CBCT 影像，由一名口腔?？漆t(yī)師（ICC 值為0.98）測(cè)量從參照點(diǎn)（種植體平臺(tái)，即種植體與基臺(tái)之間的水平界面）到種植體與骨第一次接觸的位置的距離。分別測(cè)量每顆種植體的近中和遠(yuǎn)中邊緣骨吸收，每個(gè)位點(diǎn)測(cè)量3次并取均值。按“種植體實(shí)際長(zhǎng)度/種植體在X線片上的長(zhǎng)度”進(jìn)行校準(zhǔn)，避免X 線圖像失真。根據(jù)永久修復(fù)體戴入當(dāng)天（D0）和1 年隨訪時(shí)（D1）的影像學(xué)資料，計(jì)算MBL（MBL=D1?D0）。

1.4 并發(fā)癥

記錄手術(shù)并發(fā)癥（出血、穿孔、骨折或神經(jīng)損傷）、機(jī)械并發(fā)癥（義齒部件松動(dòng)或折斷）、生物學(xué)并發(fā)癥（種植體周?chē)つぱ住⒎N植體周?chē)谆驂乃溃┑陌l(fā)生情況。

1.5 患者滿意度

術(shù)前協(xié)助患者以一對(duì)一的方式填寫(xiě)口腔健康影響程度量表（oral health implant profile-14，OHIP-14[11-12]），并與1 年隨訪時(shí)的應(yīng)答進(jìn)行比較。將14 個(gè)項(xiàng)目的得分（0：從不；1：偶爾；2：有時(shí)；3：經(jīng)常；4：很經(jīng)常）相加，來(lái)評(píng)估種植修復(fù)治療后患者口腔健康狀況的改善情況。此外，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者對(duì)前部和翼上頜區(qū)種植體支持的上頜固定全牙弓義齒的滿意度。每位患者被要求使用0~10 對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，包括義齒的美學(xué)、發(fā)音、咀嚼功能、口腔清潔的便利性和佩戴義齒的舒適性（0為最低滿意度；10為最高滿意度）。

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。χ2檢驗(yàn)比較前部和翼上頜區(qū)種植體的存留率。PD 和MBL 為計(jì)數(shù)資料，mSBI 和PLI 為等級(jí)資料，均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示。應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較前部和翼上頜區(qū)種植體的PD、MBL，獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)比較前部和翼上頜區(qū)種植體的mSBI、PLI，配對(duì)秩和檢驗(yàn)比較術(shù)前和1年隨訪的OHIP-14評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 種植體存留率

25 例患者共植入了159 顆種植體，種植體植入的設(shè)計(jì)見(jiàn)表1，其中最常見(jiàn)的設(shè)計(jì)為“All-on-6”（即4 顆前部種植體+2 顆翼上頜區(qū)種植體）。隨訪1年，159 顆種植體中，共有5 顆種植體失敗，其中包括4 顆前部種植體和1 顆翼上頜區(qū)種植體。失敗均發(fā)生于永久性修復(fù)之前，共涉及2例患者。前部種植體和翼上頜區(qū)種植體的1 年存留率分別為96.5%和97.8%（P>0.05）。

表 1 種植體植入的設(shè)計(jì)及存留情況Tab 1 Design and survival of implant placement

2.2 種植體周?chē)浗M織狀態(tài)

隨訪1年，將前部與翼上頜區(qū)種植體周?chē)浗M織炎癥參數(shù)（PD、mSBI 和PLI）進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表 2 種植體周?chē)浗M織炎癥參數(shù)和邊緣骨吸收的臨床結(jié)果Tab 2 Clinical outcomes of peri-implant soft tissue in‐flammatory parameters and marginal bone loss

2.3 MBL

隨訪1 年，將前部與翼上頜區(qū)種植體周?chē)鶰BL進(jìn)行比較，近、遠(yuǎn)中MBL的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.4 并發(fā)癥

所有病例均未出現(xiàn)出血或上頜竇底穿孔等手術(shù)并發(fā)癥。3 例（12%）出現(xiàn)了機(jī)械并發(fā)癥，其中臨時(shí)義齒折斷1 例（4%），永久義齒崩塑2 例（8%）。3例（12%）出現(xiàn)了生物并發(fā)癥，均為種植體周?chē)つぱ?，其?例與翼上頜區(qū)種植體相關(guān)。

2.5 患者滿意度

OHIP-14 評(píng)分的患者分布見(jiàn)表3。術(shù)前和1 年隨訪的OHIP-14評(píng)分的中位數(shù)分別為20和3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。VAS 結(jié)果顯示，患者對(duì)前部和翼上頜區(qū)種植體支持的全牙弓上頜義齒具有較高的滿意度，其美學(xué)、發(fā)音、咀嚼功能、口腔清潔難易程度和佩戴義齒舒適性的評(píng)分分別為9.0、9.0、9.0、8.0、9.0。

2.6 典型病例

男，62 歲，因“上下頜牙齒缺失2 年”就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院。臨床檢查：頜面部外形基本對(duì)稱，上下頜牙列缺失，牙齦未見(jiàn)明顯異常。錐形束CT 示雙側(cè)上頜后牙區(qū)骨高度不足8 mm。處理：上頜植入4顆前部種植體和2顆翼上頜區(qū)種植體，下頜植入6顆種植體，手術(shù)當(dāng)天行全牙弓固定臨時(shí)義齒修復(fù)，4個(gè)月后行永久修復(fù)。隨訪1 年后，種植體的留存率為100%。種植體周未見(jiàn)明顯炎癥，骨水平穩(wěn)定，未見(jiàn)明顯邊緣骨吸收，未觀察到生物學(xué)及機(jī)械等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊邔?duì)上下頜種植固定義齒在美觀、發(fā)音、咀嚼以及舒適性等方面的滿意度較高（圖3）。

表 3 OHIP-14評(píng)分的患者分布Tab 3 Distribution of patient satisfaction on OHIP-14 %

圖 3 典型病例Fig 3 Typical case

3 討論

對(duì)于后部萎縮的上頜無(wú)牙頜，翼上頜區(qū)種植體可以為其提供后部支持，而不需要行上頜竇底提升術(shù)或其他增量手術(shù)[7]。與僅使用前部種植體支持的上頜全牙弓義齒相比，本研究中的“All-on-6”設(shè)計(jì)（4 顆前部種植體+2 顆翼上頜區(qū)種植體）的優(yōu)點(diǎn)是能夠消除過(guò)長(zhǎng)懸臂[13]及避免增量程序[7]。

本研究在隨訪期間內(nèi)，共2 例患者的5 顆種植體（4 顆前部種植體和1 顆翼上頜區(qū)種植體）失敗。1 例患者在永久修復(fù)前丟失了4 顆前部種植體，經(jīng)問(wèn)診和檢查后發(fā)現(xiàn)，該患者術(shù)后仍未能自覺(jué)控制吸煙行為（8~10 支·d-1），且口腔衛(wèi)生狀況不佳，這可能是種植失敗的誘因。種植體失敗后對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)制戒煙，并要求其保持口腔衛(wèi)生清潔，3 個(gè)月后重新補(bǔ)種5 顆前部種植體（其中有2顆種植體在植入的同時(shí)進(jìn)行了骨增量并埋入式愈合），永久修復(fù)前拍攝X線片顯示骨整合良好。

前部和翼上頜區(qū)種植體的1 年存留率分別為96.5%和97.8%（P>0.05）。翼上頜區(qū)種植體的存留率與先前研究[13-22]報(bào)道的結(jié)果相當(dāng)（80%~99%）。值得注意的是，低存留率的報(bào)道均發(fā)表在早期研究中（2007 年之前），可能與當(dāng)時(shí)種植體表面處理技術(shù)尚不成熟有關(guān)[23]。在現(xiàn)代表面處理手段（陽(yáng)極氧化）的輔助下，本研究中的翼上頜區(qū)種植體存留率較高。目前尚無(wú)專門(mén)應(yīng)用于翼上頜區(qū)域的種植體，本研究使用的種植體尺寸為直徑4.3 mm、長(zhǎng)度 15 或 18 mm。Rodríguez 等[8]和 Balshi 等[24-25]的臨床研究表明，翼上頜區(qū)種植體在該長(zhǎng)度和直徑下可以穿透蝶骨翼突的皮質(zhì)骨，并具有較好的初期穩(wěn)定性。

前部和翼上頜區(qū)種植體的PD、mSBI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪期間未觀察到嚴(yán)重的種植體周?chē)装Y。翼上頜區(qū)種植體位于上頜牙弓的末端，雖然口腔清潔和菌斑控制是一個(gè)挑戰(zhàn)，但在以往的研究中并未發(fā)現(xiàn)由菌斑積聚或組織增生而引起的種植體失敗。此外，有學(xué)者[16,22]報(bào)道高度拋光的義齒可以獲得較理想的菌斑控制。本研究中，翼上頜區(qū)種植體的PLI略高于前部種植體，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.332）。有效的機(jī)械刷牙和使用沖牙器可能有助于實(shí)現(xiàn)良好的衛(wèi)生管理。

Pe?arrocha 等[21]和 Curi 等[22]測(cè)量了固定修復(fù)后翼上頜區(qū)種植體周?chē)墓俏涨闆r，經(jīng)過(guò)1~3年的功能載荷，MBL分別為0.71 mm和1.21 mm。本研究中，隨訪1年，翼上頜區(qū)種植體周?chē)鶰BL在近中為0.64 mm±0.46 mm，遠(yuǎn)中為0.68 mm±0.41 mm，骨水平保持良好且與前部種植體周?chē)鶰BL 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。然而，需要更多長(zhǎng)期隨訪的臨床結(jié)果來(lái)證實(shí)骨水平的穩(wěn)定。

隨訪期間內(nèi)共記錄了3 例機(jī)械并發(fā)癥，包括1例臨時(shí)義齒折斷和2例永久義齒崩塑。臨床分析后發(fā)現(xiàn)最可能的誘因是咬合早接觸，而與翼上頜區(qū)種植體無(wú)關(guān)。由于義齒后部菌斑控制困難，最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥是種植體周?chē)?。本研究中依靠積極的清潔措施，3 例種植體周?chē)つぱ祝? 例與翼上頜區(qū)種植體相關(guān)）均得到了有效控制。目前，共有5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了翼上頜區(qū)種植體的手術(shù)并發(fā)癥，包括輕微的靜脈出血[20]、輕微的張口受限[20]、種植體植入位置錯(cuò)誤[18]以及持續(xù)的疼痛和不適[16]。本研究中雖未觀察到此類并發(fā)癥，但需要注意的是翼上頜區(qū)域鄰近重要的解剖結(jié)構(gòu)（包括顳下窩、腭降動(dòng)脈等），術(shù)者若缺乏相關(guān)外科經(jīng)驗(yàn)則可能引起重大的手術(shù)并發(fā)癥。因此，該術(shù)式具有技術(shù)敏感性，初學(xué)者必須謹(jǐn)慎嘗試。

Pe?arrocha 等[21]的研究表明，患者對(duì)翼上頜區(qū)種植體支持固定義齒具有較高滿意度。本研究OHIP-14結(jié)果顯示：與治療前相比，患者的口腔健康狀況（包括美學(xué)、語(yǔ)音學(xué)和咀嚼功能）、自信心以及生活質(zhì)量均有明顯改善。VAS 評(píng)分也顯示出較高的滿意度，患者未出現(xiàn)修復(fù)體遠(yuǎn)端部件引起的不適或口腔衛(wèi)生維護(hù)難以進(jìn)行。

本研究的局限性表現(xiàn)為回顧性研究設(shè)計(jì)和較短的隨訪時(shí)間。未來(lái)需要具有前瞻性設(shè)計(jì)、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)翼上頜區(qū)種植體在后部萎縮的上頜無(wú)牙頜中的應(yīng)用效果。目前翼上頜區(qū)種植體仍處于發(fā)展階段，加之手術(shù)技術(shù)較難掌握，因此，推薦僅作為上頜后牙區(qū)骨量不足時(shí)可供選擇的治療手段，并不推薦常規(guī)應(yīng)用。

綜上，本研究表明，翼上頜區(qū)種植體與前部種植體在隨訪期間內(nèi)均具有較高的種植體存留率；種植體周軟、硬組織狀態(tài)保持健康穩(wěn)定，未見(jiàn)明顯炎癥征象；修復(fù)后患者的口腔健康狀況和生活質(zhì)量得到明顯改善，患者對(duì)義齒的滿意度較高。因此，對(duì)于后部萎縮的上頜無(wú)牙頜，前部和翼上頜區(qū)種植體支持的全牙弓固定義齒具有可以接受的短期臨床效果和較高的患者滿意度，是一種可預(yù)測(cè)的和可行的修復(fù)方式。未來(lái)在外科導(dǎo)板和動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)的輔助下，翼上頜區(qū)種植體可為更多上頜后牙區(qū)萎縮的患者提供新的治療思路。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。