嚴(yán)瑾 嚴(yán)琳 李素梅

(1. 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450000；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 鄭州 450000）

產(chǎn)后盆底疼痛是盆底功能障礙的常見表現(xiàn)，主要因妊娠和分娩過程引起盆底解剖學(xué)和功能性改變，產(chǎn)婦盆底肌肉張力下降所致，對(duì)產(chǎn)婦生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。目前該疾病主要以非手術(shù)治療為主，生物反饋刺激是當(dāng)前廣泛開展的康復(fù)方法，通過將探頭置于陰道內(nèi)，根據(jù)探測(cè)的盆底肌肉電信號(hào)活動(dòng)，將肌電信號(hào)以可視化形式反饋，使患者在反饋信息指導(dǎo)下進(jìn)行盆底肌肉舒張和收縮運(yùn)動(dòng)，以訓(xùn)練盆底功能[2]。但產(chǎn)后盆底疼痛患者多處于盆底肌群高張狀態(tài)，部分盆底肌束處于痙攣狀態(tài)，僅通過生物反饋刺激可能會(huì)加重盆底肌束的痙攣程度，增加盆底疲勞狀態(tài)，因而不利于盆底功能恢復(fù)[3]。盆底肌鍛煉是先松弛陰道內(nèi)盆底肌肉，增加盆腔血液循環(huán)，然后指導(dǎo)其自主收縮恥骨旁邊的肌肉的訓(xùn)練方式，用于產(chǎn)后盆底疼痛患者的治療值得研究?；诖?，本研究將探討盆底肌鍛煉結(jié)合生物反饋刺激改善產(chǎn)后盆底疼痛患者盆底功能及疼痛程度的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我科2018年9月至2019年9月期間收治的93例產(chǎn)后盆底疼痛患者按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組（n=46）和觀察組（n=47）。對(duì)照組患者年齡25～35歲，平均年齡29.80±3.24歲；體重指數(shù)22～25 kg·m-2，平均體重指數(shù)23.30±0.29 kg·m-2。觀察組年齡24～37歲，平均年齡28.96±3.57歲；體重指數(shù)23～25 kg·m-2，平均體重指數(shù)23.49±0.26 kg·m-2。兩組對(duì)比上述資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無妊娠期合并癥；均為初產(chǎn)婦；單胎，足月妊娠。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前合并盆底障礙性疾??；合并泌尿系統(tǒng)疾??；既往合并盆腔手術(shù)史者；惡露未排干凈者。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組予以生物反饋電刺激：患者平臥，產(chǎn)后6 w開始予以訓(xùn)練，采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀（型號(hào)：Phenix）及其配套的陰道電極。將探討置入陰道內(nèi)及腹壁，設(shè)置頻率8～80 Hz；脈寬：20～740 μs，首次以較低電流刺激盆底，患者適應(yīng)后逐漸調(diào)節(jié)電流大小以其耐受為宜。同時(shí)根據(jù)盆底肌表面肌電信號(hào)進(jìn)行盆底收縮、放松訓(xùn)練，連續(xù)訓(xùn)練30 min，3次·w-1，連續(xù)訓(xùn)練1 m。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加盆底肌鍛煉：首先將手指置入患者陰道內(nèi)，分別按摩恥骨肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌直至高張肌束有放松感，按摩5 min后，開始予以盆底肌鍛煉指導(dǎo)，根據(jù)指令進(jìn)行陰道收縮放松練習(xí)，在訓(xùn)練時(shí)輕微收縮臀腹部、大腿內(nèi)側(cè)肌群，連續(xù)訓(xùn)練30 min，3次·w-1，連續(xù)訓(xùn)練1 m。休息10 min后予以生物反饋電刺激，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 盆底功能水平

干預(yù)前、干預(yù)后（訓(xùn)練1 m后）采用陰道彩超（型號(hào)：SSA-580A）測(cè)量靜息狀態(tài)下陰道靜息壓力（值越高則肌肉越緊張）、采用盆底功能障礙治療儀（型號(hào)：AM-1000B）測(cè)定盆底肌力（0～5級(jí)，對(duì)應(yīng)評(píng)分0～5分，分高肌力越好）、采用盆腔器官脫垂定量（Pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期法評(píng)定盆腔臟器脫垂程度（共0～5級(jí)，級(jí)別越高脫垂程度越嚴(yán)重）、觀察在咳打噴嚏、日?；顒?dòng)時(shí)是否需要尿墊記錄壓力性尿失禁發(fā)生率。

1.3.2 盆底肌表面肌電值

干預(yù)前、干預(yù)后（訓(xùn)練1 m后）采用盆底功能障礙治療儀測(cè)定盆底肌表面肌電值快肌、慢肌肌力和慢肌耐力。其值越高說明肌力或耐力越大。

1.3.3 疼痛程度

采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）（總分10分，分高越疼痛）評(píng)價(jià)干預(yù)前、干預(yù)1 w末和1 m末盆底筋膜疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.1進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆底功能對(duì)比

觀察組干預(yù)后壓力性尿失禁發(fā)生率、陰道靜息壓力、盆腔臟器脫垂明顯低于對(duì)照組，盆底肌力評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前、后盆底功能對(duì)比（±SD）

表1 干預(yù)前、后盆底功能對(duì)比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 盆腔臟器脫垂（級(jí)） 盆底肌力（分） 陰道靜息壓力（μV） 壓力性尿失禁發(fā)生率（n（%）） 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 觀察組 47 2.25± 0.21 12（25.53） 2（4.25）*△ 對(duì)照組 46 2.24± 0.18 1.25± 0.15*△ 1.89± 0.42 3.81± 0.51*△ 4.96± 1.23 2.81± 0.28*△ 12（28.26） 8（17.39）* 1.87± 0.23* 1.91± 0.39 3.24± 0.48* 4.98± 1.27 3.28± 0.57*

2.2 盆底肌表面肌電值對(duì)比

觀察組干預(yù)后快肌、慢肌肌力和慢肌耐力明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 盆底筋膜疼痛程度對(duì)比

觀察組干預(yù)后盆底筋膜VAS評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），見表3。

表2 干預(yù)前、后盆底肌表面肌電值對(duì)比（±SD）

表2 干預(yù)前、后盆底肌表面肌電值對(duì)比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 快肌肌力（μV） 慢肌肌力（μV） 慢肌耐力（μV） 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 觀察組 47 29.42±6.95 39.68±8.26*△ 20.36±6.87 30.24±7.23*△ 19.36±5.37 29.68±4.98*△ 對(duì)照組 46 29.51±7.02 36.24±7.58* 20.37±6.85 26.87±6.98* 19.41±5.42 26.84±4.96*

表3 干預(yù)前、后盆底筋膜疼痛程度對(duì)比（±SD）

表3 干預(yù)前、后盆底筋膜疼痛程度對(duì)比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05；與干預(yù)1周末相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前（分） 干預(yù)1周末（分） 干預(yù)1月末（分） 觀察組 47 3.26±0.98 2.91±0.61*△ 2.01±0.35*#△ 對(duì)照組 46 3.24±0.96 3.18±0.52 2.59±0.26*#

3 討論

女性盆底是由多層筋膜和肌肉組成，產(chǎn)后盆底疼痛主要以持續(xù)性下腹部鈍痛為主要臨床表現(xiàn)，大部分患者還伴有性功能障礙等，對(duì)產(chǎn)后女性造成極大困擾[4-5]。生物反饋刺激通過將治療電極置入陰道內(nèi)，通過刺激盆底肌肉、陰道神經(jīng)，改善肌肉神經(jīng)支配，增強(qiáng)盆底肌肉群功能等特點(diǎn)成為治療該疾病的主要方法。但此法重點(diǎn)側(cè)重于對(duì)盆底肌肉電生理活性的喚醒，缺乏對(duì)盆底肌力的訓(xùn)練，部分患者仍表現(xiàn)為盆底筋膜疼痛，盆底功能障礙等。為此，探求合理的干預(yù)手段是關(guān)鍵。

盆底肌鍛煉是通過手法按摩陰道內(nèi)相關(guān)筋膜，松弛陰道內(nèi)盆底肌肉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善陰道高張狀態(tài)，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行開展盆底快肌和慢肌訓(xùn)練，以自主收縮恥骨旁邊的肌肉，強(qiáng)化喚醒部分神經(jīng)元，進(jìn)而加強(qiáng)患者對(duì)淺、深層肌肉收縮時(shí)本體感覺的感知，以充分調(diào)動(dòng)盆底相關(guān)肌群參與運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而激活細(xì)胞活性分子，增加肌細(xì)胞數(shù)量，提高盆底肌力，改善盆底支持組織對(duì)盆底組織的支持強(qiáng)度。與生物反饋刺激聯(lián)合可自主控制盆底肌肉收縮和舒張，以增強(qiáng)盆底肌的彈性和強(qiáng)度，改善盆底功能。

妊娠過程中盆底解剖結(jié)構(gòu)因逐漸增大的子宮對(duì)產(chǎn)生的慢性牽拉、體內(nèi)性激素水平的變化等發(fā)生改變，出現(xiàn)盆底支持結(jié)構(gòu)松弛，引發(fā)盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。分娩時(shí)，胎頭擠壓易對(duì)盆底肌肉造成機(jī)械損傷，造成盆底肌肉減弱甚至引發(fā)壓力性尿失禁發(fā)生[7]。本研究中，觀察組干預(yù)后壓力性尿失禁發(fā)生率、陰道靜息壓力、盆腔臟器脫垂較對(duì)照組低，盆底肌力評(píng)分較對(duì)照組高，說明盆底肌鍛煉結(jié)合生物反饋刺激改善產(chǎn)后盆底疼痛患者盆底功能。生物反饋刺激可借助陰道探頭檢測(cè)盆底肌肉活動(dòng)信號(hào)，在視覺反饋信號(hào)下指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底收縮和舒張，同時(shí)利用電流刺激尿道、肛門等肌肉群進(jìn)行收縮，以改善盆底血液循環(huán)，增強(qiáng)陰道收縮能力。在此基礎(chǔ)上增加盆底肌鍛煉先通過手法按摩陰道內(nèi)相關(guān)筋膜，喚醒肌肉本體感覺[8]，然后針對(duì)性指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌肉收縮，松解痙攣狀態(tài)下的盆底肌肉，提高陰道支持組織的韌度及強(qiáng)度，避免盆腔臟器脫垂發(fā)生，同時(shí)可通過增強(qiáng)提肛肌及尿道內(nèi)肌舒張和收縮的自主調(diào)控功能，抑制逼尿肌過早收縮，進(jìn)而降低壓力性尿失禁發(fā)生。另外，引導(dǎo)患者正確用力以充分調(diào)動(dòng)深層肌肉參與訓(xùn)練，進(jìn)而強(qiáng)化肌肉力量，改善盆底功能。

盆底肌肉肌電值可反映盆底肌力，本研究中，觀察組干預(yù)后快肌、慢肌肌力和慢肌耐力較對(duì)照組大，說明盆底肌鍛煉結(jié)合生物反饋刺激改善產(chǎn)后盆底疼痛患者盆底肌力。生物反饋刺激可借助電流刺激作用喚醒部分功能暫停的神經(jīng)元，進(jìn)而提高大腦對(duì)中樞性刺激的敏感性和興奮性，以充分調(diào)動(dòng)各肌群進(jìn)行收縮和舒張，進(jìn)而增加快慢肌肌力。與此同時(shí)增加盆底肌肉鍛煉可通過按摩陰道內(nèi)盆底肌肉，刺激相關(guān)肌群本體感覺恢復(fù)，以增強(qiáng)對(duì)盆底收縮和舒張運(yùn)動(dòng)的自主控制力。同時(shí)可通過自主、反復(fù)、有規(guī)律的訓(xùn)練，以強(qiáng)化I類及II類肌纖維肌力力量，提高盆底肌耐疲勞性。

觀察組干預(yù)后盆底筋膜VAS評(píng)分較對(duì)照組低，說明盆底肌鍛煉結(jié)合生物反饋刺激改善產(chǎn)后盆底疼痛患者疼痛程度，可能與盆底肌鍛煉中手法按摩盆底肌，可松解盆底筋膜肌肉的痙攣，同時(shí)進(jìn)行盆底肌自主收縮指導(dǎo)，以誘發(fā)盆底肌肉主動(dòng)收縮以激活細(xì)胞活性因子，改善局部血流循環(huán)，進(jìn)而有效緩解盆底疼痛有關(guān)。

綜上所述，盆底肌鍛煉結(jié)合生物反饋刺激可通過緩解產(chǎn)后盆底疼痛患者疼痛程度，提高盆底肌力，進(jìn)而改善盆底功能。