馮敏 周蕓

(安康市人民醫(yī)院,陜西 安康 725000)

鹿角型腎結(jié)石又稱為鑄形結(jié)石，具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、結(jié)石難凈以及易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]。臨床治療鹿角型腎結(jié)石以手術(shù)為主，開(kāi)放手術(shù)是以往臨床常用的手術(shù)方法，現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡治療逐漸成為多數(shù)患者治療疾病的首選[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有結(jié)石清除率高、出血量少以及創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，本文旨在分析超聲結(jié)合X線引導(dǎo)下不同術(shù)式經(jīng)皮腎鏡治療鹿角型腎結(jié)石的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年1月于本院接受治療的鹿角型腎結(jié)石患者80例，以不同的治療方法分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組男21例，女19例，年齡20～76歲，平均年齡(48.02±3.54)歲，左腎結(jié)石11例，右腎結(jié)石16例，雙側(cè)結(jié)石13例。觀察組男22例，女18例，年齡20～77歲；平均年齡(48.51±3.66)歲，左腎結(jié)石12例，右腎結(jié)石14例，雙側(cè)結(jié)石14例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X線、CT確診，且符合歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)的《泌尿系結(jié)石診治指南(2006年)》[3]中鹿角型腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征；年齡≥20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在未糾正的全身出血性疾病者；伴有尿路感染、腎結(jié)核者；嚴(yán)重心血管疾病以及肺功能不全者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組手術(shù)均在超聲(汕頭市超聲儀器研究所有限公司，粵械注準(zhǔn)20172231230)結(jié)合X線(北京島津醫(yī)療器械有限公司， 京械注準(zhǔn)20162300419 )引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)照組采取開(kāi)放手術(shù)治療：術(shù)前幫助患者采取合適的體位，并使用超聲結(jié)合X線觀察患者結(jié)石形狀、位置等，確定手術(shù)切口。于患者12肋間的位置作一切口,鈍性分離以及游離腎臟,將腎盂和腎竇切開(kāi)后，取結(jié)石，之后縫合腎切口，最后縫合皮膚切口，給予患者藥物以預(yù)防感染。觀察組采取經(jīng)皮腎鏡治療：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使用輸尿管鏡引導(dǎo)將6F的輸尿管管放到結(jié)石側(cè)輸尿管處，使尿液順利排出，減輕腎積水癥狀。之后讓患者改取側(cè)臥位，經(jīng)B 超引導(dǎo)，在患者12肋間下腋的后線與肩胛下線作一穿刺點(diǎn)，用18號(hào)腎穿刺針穿刺，穿刺成功后，將針鞘沿針管方向向后退出，緩慢擴(kuò)展穿刺通道，擴(kuò)張腎瘺口到18F時(shí)，建立經(jīng)皮腎通道。在X線引導(dǎo)下置入輸尿管硬鏡，用超聲彈道碎石技術(shù)擊碎較大的結(jié)石后，灌注泵注水沖出結(jié)石，用輸尿管軟鏡查看腎盞內(nèi)結(jié)石殘留情況，如有殘留用鈥激光粉碎結(jié)石，清除后拔除輸尿管導(dǎo)管，將16F腎造瘺管以及雙 J 管保留下來(lái)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組結(jié)石清除率，并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥(血尿、感染、發(fā)熱、尿瘺)總發(fā)生率；記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；腎功能指標(biāo)：分別在術(shù)前1 d、術(shù)后3 d，采集患者空腹靜脈血，于室溫下抗凝靜置12 h后，進(jìn)行離心，并用免疫散射比濁法(選自江蘇麥得科生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒，蘇械注準(zhǔn)20192401014)檢測(cè)胱抑素C(CysC)、尿素(Urea)、肌酐(Cr)的含量；手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)：記錄患者手術(shù)前后的降鈣素原(PCT)、皮質(zhì)醇 (COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組一次性清除結(jié)石38例，結(jié)石清除率為95.00%；對(duì)照組一次性清除結(jié)石37例，結(jié)石清除率為92.50%；觀察組結(jié)石清除率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異(χ2=0.21，P>0.05)。觀察組術(shù)后發(fā)生血尿、感染、發(fā)熱各1例，總發(fā)生率為7.50%；對(duì)照組發(fā)生血尿、感染、發(fā)熱、尿瘺例數(shù)分別為2例、3例、2例、3例，總發(fā)生率為25.00%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.50，P<0.05)。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3兩組手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前的CysC、Urea、Cr水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后的CysC、Urea、Cr水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)比較

2.4兩組手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組術(shù)前的PCT、COR、ACTH含量比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后的PCT、COR、ACTH均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討 論

在治療鹿角型腎結(jié)石時(shí)，需要尋找有效的手術(shù)方法，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。

本文結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，分析原因，開(kāi)放手術(shù)術(shù)中視野會(huì)存在一定的限制，極有可能會(huì)忽視腎臟內(nèi)的小塊結(jié)石，使用X線、超聲確定結(jié)石位置，術(shù)中觀察結(jié)石清除情況，可以提高結(jié)石清除率[4]。由于兩組研究使用的X線、超聲引導(dǎo)的方法，能夠動(dòng)態(tài)顯示患者體內(nèi)各腎盂、腎盞與結(jié)石之間的關(guān)系，并能夠讓醫(yī)師直觀、準(zhǔn)確地定位穿刺點(diǎn)以及切入點(diǎn)，所以開(kāi)放手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)治療鹿角型腎結(jié)石均有一定的效果[5]。本文結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因，由于穿刺需要在靜脈腎盂造影或是逆行造影的條件下進(jìn)行，而集合系統(tǒng)顯影會(huì)受到梗阻側(cè)腎功能影響，與腎前組、后組的腎盞成像相互重疊，導(dǎo)致穿刺成功率降低，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。而X線、超聲引導(dǎo)穿刺可以顯示腎實(shí)質(zhì)厚度、穿刺路徑處的結(jié)構(gòu)、穿刺針角度以及深度等，判斷穿刺通道是否暢通，且超聲還可以判斷腎臟的血供情況，有效避免穿刺以及粉碎結(jié)石過(guò)程中造成對(duì)腎臟的損傷，有效減少出血[7]。本文結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，原因可能是因?yàn)槌暯Y(jié)合X線引導(dǎo)提高穿刺的準(zhǔn)確性，并使經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的操作有明確方向，是碎石成功率得到明顯提升，所以超聲結(jié)合X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療鹿角型腎結(jié)石可縮短手術(shù)時(shí)間、減小對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，并促進(jìn)患者康復(fù)。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的CysC、Urea、Cr水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明，超聲結(jié)合X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療鹿角型腎結(jié)石可改善患者的腎功能指標(biāo)。且觀察組術(shù)后的PCT、COR、ACTH均低于對(duì)照組(P<0.05)，顯示，超聲結(jié)合X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可以降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。而經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療后，PCT、COR、ACTH水平低于開(kāi)放性手術(shù)，由此可見(jiàn)，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小[8]。

綜上，超聲結(jié)合X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療鹿角型腎結(jié)石的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，對(duì)患者腎臟功能損傷較小，具有良好的安全性，患者術(shù)后恢復(fù)較快。