陳欣欣 袁敬敬

（山東省聊城市人民醫(yī)院兒科 聊城 252000）

毛細支氣管炎（Bronchiolitis）是嬰幼兒冬季多發(fā)的呼吸道感染性疾病，最常見的病因是呼吸道合胞病毒，嚴重者可并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭，危及患兒的生命。西醫(yī)治療本病多給予氧療、化痰、霧化吸入支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素等對癥治療，有時效果欠佳。本病屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，急性期典型證候為痰熱閉肺證[1～2]，以清熱化痰、宣肺開閉為基本治療原則，常選用麻杏石甘湯加減治療[3～4]。小兒脾常不足，并且臟腑柔弱，易虛易實，結(jié)合小兒生理病理特點，在祛除外邪的基礎(chǔ)上，加用健脾藥物治療毛細支氣管炎，常獲良效[5～6]，但運用健脾法對毛細支氣管炎患兒肺功能影響的報道較少。本研究以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)，加用健脾藥物組成清肺化痰健脾方，并以麻杏石甘湯作對照，觀察清肺化痰健脾方治療毛細支氣管炎的療效，同時比較兩組治療前后潮氣呼吸肺功能，以探討清肺化痰健脾方對毛細支氣管炎患兒肺功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月～2019年11月在聊城市人民醫(yī)院兒科住院治療的120例毛細支氣管炎患兒，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組60例。治療組男33例，女27例；年齡1個月～2歲，平均年齡（6.62±2.75）個月；平均病程（2.57±0.59）d。對照組男36例，女24例；年齡1個月～2歲，平均年齡（7.01±2.88）歲；平均病程（2.64±0.61）d。兩組性別、年齡、病程等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《毛細支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識（2014年版）》[7]制定診斷標準：（1）1個月～2歲嬰幼兒；（2）臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕、陣發(fā)性咳嗽、氣喘、呼吸困難、喘憋等；（3）體檢雙肺聞及喘鳴音及細小水泡音；（4）胸片提示肺氣腫及小片狀陰影；（5）呼吸道病原學(xué)檢測檢出呼吸道合胞病毒等。

1.3 辨證標準 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[8]制定痰熱閉肺證診斷標準：發(fā)熱，咳嗽喘促，氣急鼻扇，喉間痰鳴，口唇青紫，面赤口渴，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫滯。

1.4 納入標準 （1）符合毛細支氣管炎診斷標準及中醫(yī)痰熱閉肺證標準；（2）年齡1個月～2歲；（3）病程小于72 h；（4）患兒父母簽署知情同意書；（5）依從性較好，能按時服藥者。

1.5 排除標準 （1）有先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性氣道畸形、神經(jīng)肌肉疾病、免疫功能缺陷、遺傳代謝病、先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病患兒；（2）病情危重，需要轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室患兒；（3）依從性差，不能堅持服藥患兒。

1.6 治療方法 兩組均給予西醫(yī)治療，主要包括霧化重組人α2b干擾素（國藥準字S20060089）抗病毒治療，霧化布地奈德、特布他林抗炎平喘，吸痰，必要時吸氧，合并細菌感染時應(yīng)用抗生素等綜合治療。對照組加用中藥麻杏石甘湯加減治療，組成：麻黃4 g、苦杏仁4 g、炙甘草3 g、石膏10 g、黃芩4 g、紫蘇子6 g、葶藶子4 g、赤芍5 g。治療組加用中藥清肺化痰健脾方，組成：麻黃4 g、苦杏仁4 g、石膏10 g、炙甘草3 g、黃芩4 g、紫蘇子6 g、葶藶子4 g、太子參5 g、茯苓5 g、白術(shù)5 g、赤芍5 g。兩組均應(yīng)用中藥配方顆粒（聊城市人民醫(yī)院顆粒藥房統(tǒng)一提供），1～6個月，日0.5劑，7個月～2歲，日1劑，分2次沖服，連服5 d。

1.7 觀察指標（1）臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]制定療效標準：發(fā)熱、咳嗽、氣喘、哮鳴音、水泡音按無、輕、重，分別記為0、2、4分。治療5 d后全部癥狀、體征消失為痊愈；治療5 d后發(fā)熱、咳嗽、氣喘、哮鳴音、水泡音等癥狀體征有改善，相關(guān)癥狀積分值減少≥70%為顯效；治療5 d后發(fā)熱、咳嗽、氣喘、哮鳴音、水泡音等癥狀體征有改善，相關(guān)癥狀積分值減少≥30%為有效；治療5 d后未達到以上標準者，積分值減少不足30%為無效。（2）記錄兩組患兒發(fā)熱、咳嗽、氣喘、哮鳴音、水泡音消失時間。（3）對比兩組治療前后潮氣呼吸肺功能。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況120例患兒中5例（治療組2例，對照組3例）不能堅持服用中藥而退出，最終納入115例，治療組58例，對照組57例。兩組未見不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 兩組療效比較 治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組癥狀體征消失時間比較 治療組發(fā)熱、咳嗽、氣喘、哮鳴音、水泡音消失時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀體征消失時間比較（d，±s）

表2 兩組癥狀體征消失時間比較（d，±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 發(fā)熱 咳嗽 氣喘 哮鳴音 水泡音治療組對照組58 57 2.61±0.52*3.39±0.63 6.27±1.17*8.68±1.35 5.39±1.02*7.18±1.29 5.45±1.24*7.61±1.42 5.17±1.13*6.76±1.18

2.4 兩組治療前后肺功能比較 治療前兩組達峰時間比（TPTEF/TE）、達峰容積比（VPEF/VE）、吸呼比（Ti/Te）、每公斤體質(zhì)量潮氣量（VT/kg）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組TPTEF/TE、VPEF/VE、Ti/Te、VT顯著高于治療前，且治療組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肺功能比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 n TPTEF/TE（%）治療前 治療后VPEF/VE（%）治療前 治療后Ti/Te（%）治療前 治療后VT/kg（ml）治療前 治療后治療組對照組58 57 16.9±5.1 17.3±6.2 34.7±7.2*▲26.5±6.4*17.6±5.4 16.8±4.9 33.5±7.6*▲27.2±6.8*0.56±0.08 0.61±0.09 0.88±1.02*▲0.73±1.01*6.12±1.05 6.31±1.17 9.75±1.33*▲7.89±1.22*

3 討論

毛細支氣管炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，典型證候為“痰熱閉肺”證。痰邪的生成機制：小兒肺常不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒、風(fēng)熱等外邪從口鼻皮毛而入，首犯肺衛(wèi)，肺失宣發(fā)肅降，聚液生痰；外邪入里化熱，熱邪灼津成痰；小兒脾常不足，感受外邪，脾運化水濕功能失常，液聚成痰。熱邪的生成機制：直接感受風(fēng)熱之邪；感受風(fēng)寒之邪，入里化熱；痰郁化熱。痰熱閉阻于肺，肺失宣發(fā)肅降，而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘、痰鳴等癥，并且肺氣壅塞，不能助心行血，導(dǎo)致心血運行不暢，血脈瘀滯，痰熱瘀互結(jié)，肺氣壅塞更甚，形成惡性循環(huán)，失治可致心陽虛衰、邪陷厥陰之變證。因此，本病屬本虛標實之證，肺脾兩臟功能不足為本，痰熱瘀邪為標，以標實為主，本虛為次，治療當(dāng)以祛邪為主，兼以扶正。

清肺化痰健脾方由麻黃、苦杏仁、炙甘草、石膏、黃芩、紫蘇子、葶藶子、太子參、茯苓、白術(shù)、赤芍組成，主要為麻杏石甘湯合四君子湯加減而成。方中麻杏石甘湯具有辛涼宣肺，清熱平喘之效，加用黃芩、紫蘇子、葶藶子增強清熱化痰、瀉肺平喘之效。劉東凱等[10～11]研究證實，加味麻杏石甘湯治療毛細支氣管炎效果顯著，能有效改善患兒臨床癥狀，提高肺功能。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，為健脾方劑中最常用的基本方，由白術(shù)、茯苓、人參、甘草四味藥物組成。本方中用太子參代替人參，太子參味甘、性平，能補益脾肺之氣，兼能養(yǎng)陰生津，無助熱之弊，且不會促使早熟，因此適合嬰幼兒，為君藥；白術(shù)味苦性溫，燥濕健脾，為臣藥；茯苓健脾滲濕，為佐藥，與白術(shù)相配，相輔相成，益氣健脾，祛濕助運；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益氣健脾，祛濕運脾之效。并且太子參、白術(shù)、甘草入肺脾兩經(jīng)，以補脾為主，兼以補肺?！蹲C治匯補·痰證》：“脾肺二家，往往病則俱病者，因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，臟氣恒相通也”[12]。脾的運化功能失常，津液運行障礙則為痰，痰飲停聚于肺而出現(xiàn)咳喘癥狀，因此臨床上治療痰飲伏肺證，除治肺外，還應(yīng)健脾，杜絕生痰之源，正如明·趙獻可《醫(yī)貫·咳嗽論》云：“故咳嗽者，必責(zé)之于肺，治之法，不在乎肺，而在于脾”[13]。小兒脾常不足，毛細支氣管炎患兒病程中常伴有面色萎黃，氣短乏力，痰白質(zhì)稀，腹脹，食少便溏，舌淡苔白，指紋色淡等脾氣虛證候。而四君子湯治療小兒脾虛所致腹瀉、厭食、腹脹等效果顯著[14～16]。因此治療毛細支氣管炎時，清肺化痰輔以四君子湯健脾益氣，扶正祛邪，以祛邪為主，兼以扶正，從而改善胃腸道癥狀，消除生痰之源，可獲良效。本研究結(jié)果表明，治療組臨床療效、發(fā)熱、咳嗽、氣喘、哮鳴音、水泡音消失時間均優(yōu)于對照組，說明清肺化痰基礎(chǔ)上加用健脾藥物能提高臨床療效，縮短病程。

潮氣呼吸肺功能測定不需要患兒配合，是一項適合于嬰幼兒的肺功能檢測，逐步應(yīng)用于嬰幼兒毛細支氣管炎的診斷與監(jiān)測[17]。潮氣呼吸肺功能的主要參數(shù) 有TPTEF/TE、VPEF/VE、Ti/Te、VT/kg等，TPTEF/TE、VPEF/VE是反映小氣道阻塞最主要的指標[18]，有小氣道阻塞的患兒，TPTEF/TE、VPEF/VE下降，阻塞越重，比值越低。兩者正常范圍為28%～55%[19]。小氣道阻塞引起肺通氣功能和換氣功能障礙，呼吸變淺，呼氣相延長，致VT/kg明顯減少[20]，Ti/Te降低。研究證實，嬰幼兒毛細支氣管炎存在小氣道阻塞性病變[21]，可出現(xiàn)潮氣量下降，呼氣延長，TPTEF/TE和VPEF/VE下降。本研究結(jié)果也證實，兩組治療前TPTEF/TE、VPEF/VE均小于28%，Ti/Te、VT/kg也低于正常值，提示存在阻塞性通氣功能障礙。治療后兩組TPTEF/TE、VPEF/VE、Ti/Te、VT/kg高于治療前，說明肺功能均有所改善，且治療組治療后高于對照組，說明清肺化痰健脾方可減輕小氣道阻塞，改善毛細支氣管炎患兒肺功能，效果優(yōu)于麻杏石甘湯。

綜上所述，清肺化痰健脾方能夠縮短毛細支氣管炎患兒發(fā)熱、咳嗽、氣喘、哮鳴音、水泡消失時間，改善肺功能，提高臨床療效，且使用方便，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。因本研究中所觀察例數(shù)偏少，有待于在今后的研究中進一步增加樣本量，深入研究。