張威， 王宇翀， 施曉磊， 楊賓， 吉進(jìn)， 張慧卿

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(長(zhǎng)海醫(yī)院）泌尿外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(長(zhǎng)海醫(yī)院）整形外科，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海 200433

泌尿系統(tǒng)常見疾病諸如慢性前列腺炎、精索靜脈曲張、泌尿系結(jié)石等均具有較高的發(fā)病率，且多影響青壯年；此外，近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化日益明顯、居民生活方式逐漸西化和健康體檢意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，以前列腺癌為代表的泌尿系腫瘤發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[1，2]。然而，當(dāng)前較多基層醫(yī)生診治規(guī)范性差，加之相關(guān)疾病的虛假宣傳橫行，亟需對(duì)一線醫(yī)生，包括住院醫(yī)師、專培醫(yī)師、任職教育學(xué)生開展針對(duì)泌尿外科常見疾病理論知識(shí)和?？撇僮骷记傻男兄行У慕虒W(xué)。此外，一方面像腎結(jié)石、前列腺炎、男科問(wèn)題等疾病具有其獨(dú)有的特點(diǎn)，包括人群發(fā)病率高但不致命，與整體健康密切相關(guān)、病因復(fù)雜、治療選擇多，尤其是部分患者的疾病康復(fù)主要依靠自我調(diào)整和干預(yù)，而非接受的醫(yī)療救治[3]。另一方面，泌尿系腫瘤手術(shù)后如何讓患者實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)是離不開中醫(yī)藥等補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)治療的“扶正”作用，以及像膀胱癌電切術(shù)后接受定期膀胱灌注治療、晚期前列腺癌接受長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療等情況下如何保證患者較高的生活質(zhì)量正越來(lái)越受到重視[4]。因此，我們可以認(rèn)為采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療泌尿系統(tǒng)疾病具有重要意義。從事泌尿外科專業(yè)的西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)該在繼續(xù)教育階段積極做好“西學(xué)中”，增加對(duì)中醫(yī)的了解，對(duì)相關(guān)理論知識(shí)有所認(rèn)知，甚至是熟練掌握[5]。而目前的教學(xué)模式仍然以傳統(tǒng)的課堂講授、床邊學(xué)習(xí)模式為主，較難引起學(xué)生興趣，教與學(xué)兩方面的壓力負(fù)擔(dān)越發(fā)沉重，但教學(xué)效果卻很難達(dá)到理想結(jié)果。

翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom）作為一種創(chuàng)新的教學(xué)模式，真正意義上實(shí)現(xiàn)了對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)中“教與學(xué)”關(guān)系的顛倒；而將其與有移動(dòng)學(xué)習(xí)(Mobile Learning）平臺(tái)之稱的微信公眾號(hào)相結(jié)合，隨時(shí)隨地呈現(xiàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容的同時(shí)提供“教與學(xué)”之間的雙向交流，極大的挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)教學(xué)模式[6]。因此，本研究擬首先對(duì)“學(xué)習(xí)型微信公眾號(hào)平臺(tái)”與“翻轉(zhuǎn)課堂”進(jìn)行創(chuàng)新性設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，探討基于學(xué)習(xí)型微信公眾號(hào)平臺(tái)的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式的實(shí)際運(yùn)用情況，改善泌尿外科教學(xué)培訓(xùn)效果、增強(qiáng)學(xué)生對(duì)泌尿外科亞專業(yè)知識(shí)和中西醫(yī)結(jié)合治療方案的臨床應(yīng)用能力。

1 搭建學(xué)習(xí)型微信公眾號(hào)平臺(tái)

首先，搭建微信公眾號(hào)平臺(tái)四大功能性模塊，包括翻轉(zhuǎn)課堂、問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)、以及基于小程序的趣味答題和學(xué)習(xí)中心模塊，見圖1。

圖1 應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病的學(xué)習(xí)型微信公眾號(hào)平臺(tái)架構(gòu)Figure 1 A learning WeChat official account platform architecture applied to the treatment of urinary tract diseases with integrated traditional Chinese and western medicine

與此同時(shí)，建立豐富的微課資源庫(kù)：根據(jù)教學(xué)大綱條目及臨床教學(xué)的實(shí)際需求，結(jié)合我科亞專業(yè)特色修改已有教案，分總論和各器官疾病錄制時(shí)長(zhǎng)10～15 min的微課視頻，另外除了錄制經(jīng)典的膀胱鏡檢查、腎穿刺造瘺等西醫(yī)相關(guān)操作和手術(shù)視頻之外，還增加了針灸治療前列腺炎、抗泌尿系腫瘤經(jīng)絡(luò)治療等中醫(yī)臨床操作視頻并配有講解；同時(shí)搜尋網(wǎng)絡(luò)上的前沿優(yōu)質(zhì)資源，對(duì)其進(jìn)行充分整合、完善和借鑒，并定期分享熱門醫(yī)學(xué)資源APP，包括直播課程，手術(shù)轉(zhuǎn)播，學(xué)術(shù)會(huì)議等資源。

隨后，將設(shè)計(jì)制作的微課程內(nèi)容上傳至公眾號(hào)平臺(tái)各個(gè)功能模塊，并確保和課程相關(guān)的一系列短視頻、解說(shuō)詞、幻燈片或練習(xí)題等都會(huì)存儲(chǔ)在平臺(tái)上，為學(xué)生提供隨時(shí)隨地可以獲取的泌尿外科移動(dòng)學(xué)習(xí)資源。并且根據(jù)不同類型學(xué)生，建立學(xué)習(xí)群組，定期推送新制作的微課程、病例討論和答題游戲，層層推進(jìn)，形成積極學(xué)習(xí)和熱烈討論的氛圍，讓微信群作為公眾號(hào)平臺(tái)的有力補(bǔ)充。

2 設(shè)計(jì)翻轉(zhuǎn)課堂內(nèi)容方案

課堂內(nèi)外的整體設(shè)計(jì)方案如下：首先對(duì)于課堂內(nèi)外的教與學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)要有整體全面觀，無(wú)論課前還是課后，都應(yīng)該當(dāng)作一個(gè)完整的教學(xué)單元進(jìn)行統(tǒng)籌安排，綜合制定媒體傳播與教學(xué)策略，設(shè)計(jì)統(tǒng)一協(xié)調(diào)的教與學(xué)活動(dòng)，整體統(tǒng)一設(shè)計(jì)網(wǎng)絡(luò)自學(xué)、協(xié)作學(xué)習(xí)、個(gè)性指導(dǎo)、教學(xué)評(píng)價(jià)等各個(gè)部分。

面對(duì)面課堂的細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)方案如下：進(jìn)一步精細(xì)化設(shè)計(jì)面對(duì)面課堂活動(dòng)。充分利用促進(jìn)學(xué)生臨床思維結(jié)構(gòu)化、清晰化的各種工具，譬如模擬真實(shí)場(chǎng)景下的問(wèn)題求解情境等，引導(dǎo)學(xué)生實(shí)現(xiàn)對(duì)所學(xué)知識(shí)的深度內(nèi)化；豐富翻轉(zhuǎn)課堂的學(xué)習(xí)活動(dòng)形式，如頭腦風(fēng)暴、討論辯論、情景扮演等；采用參與和反思的設(shè)計(jì)策略，因應(yīng)學(xué)生課堂上的臨場(chǎng)反應(yīng)而隨時(shí)調(diào)整自己的教學(xué)，從而更好地引導(dǎo)其將所學(xué)知識(shí)進(jìn)一步拓寬發(fā)展。

3 組織實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)

首先，由授課教師依據(jù)教學(xué)大綱的要點(diǎn)內(nèi)容，主要講授重點(diǎn)概念、基本原理，最大限度的壓縮課堂理論授課時(shí)間。授課完畢后，學(xué)生將自己在課前存在以及課上新產(chǎn)生的疑問(wèn)進(jìn)行提問(wèn)，教師可以有針對(duì)性的進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解答，也可以發(fā)起課堂小組討論，或是初步提點(diǎn)后布置為課后作業(yè)，學(xué)生查閱資料后下次課堂再做討論和解答。

授課教師可在后續(xù)的臨床帶教中，結(jié)合學(xué)生的真實(shí)實(shí)踐情況進(jìn)一步提出問(wèn)題，然后將實(shí)踐學(xué)習(xí)任務(wù)在學(xué)生中進(jìn)行分工，引導(dǎo)學(xué)生制定實(shí)踐計(jì)劃；并且在每次的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)之后，組織問(wèn)題討論和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

學(xué)生可隨時(shí)隨地接入互聯(lián)網(wǎng)上的微信公眾號(hào)平臺(tái)，查閱相關(guān)資料后進(jìn)行提問(wèn)和討論。教師可根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度及所提出的困難通過(guò)公眾號(hào)私信服務(wù)給予他們必要的引導(dǎo)和解惑；并通過(guò)微信群互動(dòng)實(shí)時(shí)掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，加強(qiáng)教學(xué)過(guò)程的考核評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化教學(xué)方案，見圖2。

圖2 基于學(xué)習(xí)型微信公眾號(hào)平臺(tái)的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式Figure 2 The flipped teaching model of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of urinary tract diseases based on the learning WeChat public account platform

4 測(cè)評(píng)與提高教學(xué)效果

選取“中西醫(yī)結(jié)合策略在前列腺癌全程治療中的應(yīng)用”作為教學(xué)實(shí)例，以住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)生和基層進(jìn)修醫(yī)師為授課對(duì)象，分別通過(guò)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，一組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，一組采用基于學(xué)習(xí)型微信公眾號(hào)平臺(tái)的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式；在完成前半段課程后兩組授課方式互換。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過(guò)掃描二維碼的方式加入該公眾號(hào)平臺(tái)，課前教師會(huì)通過(guò)公眾號(hào)平臺(tái)發(fā)布課程消息，并引導(dǎo)學(xué)生在公眾號(hào)平臺(tái)上自主選擇有關(guān)知識(shí)內(nèi)容開展學(xué)習(xí)。翻轉(zhuǎn)課堂后即對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以主觀評(píng)價(jià)為指標(biāo)對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行全面評(píng)估，用以指導(dǎo)后續(xù)教學(xué)方案的改進(jìn)和網(wǎng)絡(luò)微課程的完善。問(wèn)卷設(shè)計(jì)主要包括以下8個(gè)方面：對(duì)理論知識(shí)的掌握，對(duì)臨床實(shí)踐能力的提升，對(duì)臨床思維能力的鍛煉，對(duì)自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力和交流表達(dá)能力的培養(yǎng)，對(duì)學(xué)習(xí)效率提升和拓寬醫(yī)學(xué)知識(shí)領(lǐng)域的幫助，以及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)效果的提升等。

筆者先后對(duì)52名住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)生和50名基層進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行不記名調(diào)研，結(jié)果顯示，基于公眾號(hào)的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式在兩組不同學(xué)生群體中均顯著改善了他們對(duì)理論知識(shí)的掌握，自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力的培養(yǎng)，以及對(duì)拓寬醫(yī)學(xué)知識(shí)領(lǐng)域的幫助。而在對(duì)臨床實(shí)踐能力和現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)效果的提升，對(duì)學(xué)習(xí)效率提升的幫助方面，新型教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)生組取得的改善效果要明顯優(yōu)于基層進(jìn)修醫(yī)師組(見表1）。具體而言，通過(guò)公眾號(hào)和翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的線上線下知識(shí)傳播形式，學(xué)生們對(duì)于理論知識(shí)的掌握程度有了明顯改善，不僅從西醫(yī)的角度理解了前列腺癌的病因與雄激素密切相關(guān)，還從中醫(yī)的角度認(rèn)識(shí)到前列腺癌病因可以分為外邪和內(nèi)傷兩大類，病機(jī)屬正虛邪實(shí)之證，正氣虛虧為疾病發(fā)生的根本原因。學(xué)生們拓寬了的醫(yī)學(xué)知識(shí)領(lǐng)域，在臨床工作中更好地開展中西醫(yī)結(jié)合治療打牢了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。此外，學(xué)生們對(duì)于快速康復(fù)外科(fast track surgery）的理念有了更加全面的掌握，了解到因人因時(shí)制宜的中西醫(yī)結(jié)合論治策略，即對(duì)前列腺癌采取根治性手術(shù)“祛邪”為主，圍手術(shù)期中醫(yī)“扶正”為輔，以實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)。此外，學(xué)生們以學(xué)習(xí)小組為單位，在臨床一線實(shí)際調(diào)研了口服中草藥湯劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療相較于單純內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌在降低血清PSA水平、減少藥物副作用和改善伴隨下尿路癥狀等方面的優(yōu)勢(shì)，這充分培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力。

表1 基于公眾號(hào)的翻轉(zhuǎn)教學(xué)相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)教學(xué)效果的改善情況[n(%）]Table 1 The improvement of teaching effect of flipped teaching based on WeChat public account compared with traditional teaching mode

5 討論

隨著泌尿外科亞專業(yè)化和微創(chuàng)化的發(fā)展，對(duì)泌尿外科疾病理論要求和?？撇僮麟y度逐漸加大，學(xué)生學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。而當(dāng)前仍舊以傳統(tǒng)的課堂講授、床邊學(xué)習(xí)模式為主的教學(xué)模式往往在加重教學(xué)雙方負(fù)擔(dān)的同時(shí)，卻很難達(dá)到滿意的教學(xué)效果。另一方面，西醫(yī)和中醫(yī)在我國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐中一直并行存在且交集諸多，都屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇[7]，加之中醫(yī)藥在泌尿系疾病的診療中具有深厚社會(huì)基礎(chǔ)和廣泛臨床應(yīng)用。而目前“西學(xué)中”的形式仍以家傳與拜師、或者自學(xué)為主，缺乏系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)體系。

此外，筆者所在科室作為多個(gè)泌尿外科醫(yī)師培訓(xùn)基地，教學(xué)任務(wù)重，同時(shí)承擔(dān)著實(shí)習(xí)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師、住培專培醫(yī)師、任職教育學(xué)生教學(xué)工作，學(xué)生獨(dú)立完成臨床診療操作的機(jī)會(huì)和資源受限，使得泌尿外科的臨床教學(xué)陷入“理論多、實(shí)踐少、方法單一、平臺(tái)欠缺”的尷尬局面。因此，改革創(chuàng)新臨床教學(xué)的傳統(tǒng)模式，打造多樣化信息化教學(xué)平臺(tái)勢(shì)在必行。筆者所在科室經(jīng)過(guò)不斷創(chuàng)新教學(xué)模式，前期已形成了微信案例教學(xué)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等教學(xué)手段，取得較好的效果[8-10]，但仍存在教與學(xué)之間交流互動(dòng)不夠密切，教學(xué)投入與效果存在落差，教學(xué)開展對(duì)場(chǎng)地、設(shè)備、時(shí)間要求高等缺點(diǎn)。

作為一種新型教學(xué)模式，翻轉(zhuǎn)課堂主要有以下特點(diǎn)：一是將傳統(tǒng)教學(xué)模式中知識(shí)的傳授前置到課前完成，而知識(shí)內(nèi)化、問(wèn)題探討和任務(wù)解決則由原先課后作業(yè)轉(zhuǎn)移至課內(nèi)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)傳授和內(nèi)化的倒置；二是教師和學(xué)生角色的相互轉(zhuǎn)變，學(xué)生成為了課堂上的主角，而教師則從傳統(tǒng)的知識(shí)傳授者變成了學(xué)習(xí)的促進(jìn)者和指導(dǎo)者[11]。移動(dòng)學(xué)習(xí)是基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的一種全新學(xué)習(xí)模式，它既能夠?qū)崿F(xiàn)學(xué)習(xí)者隨時(shí)隨地的自主學(xué)習(xí)需求，又能夠在有效呈現(xiàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容的同時(shí)提供“教與學(xué)”之間順暢的雙向交流。我們所熟知的微信，就具備“隨時(shí)、隨地、隨身”和“短、平、快”的特點(diǎn)[12]，因此在醫(yī)學(xué)實(shí)踐類課程教學(xué)中具備作為移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)的巨大潛在優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。依托微信公眾號(hào)平臺(tái)的微課是翻轉(zhuǎn)課堂的物質(zhì)載體和順利實(shí)施的前提，這種“微信+教育”模式打破了時(shí)間和地域的物理限制，填充碎片化教育，促進(jìn)多層次互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化學(xué)習(xí)，能夠明顯提升整體的教學(xué)效果，最大限度地促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的提高[13]。

因此，筆者通過(guò)本研究對(duì)“學(xué)習(xí)型微信公眾號(hào)平臺(tái)”與“翻轉(zhuǎn)課堂”進(jìn)行了創(chuàng)新性設(shè)計(jì)，包括開發(fā)設(shè)計(jì)中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病的微課程內(nèi)容，包括視頻、動(dòng)畫、PPT、習(xí)題、音頻等課程材料，尤其是讓抽象的中醫(yī)知識(shí)生動(dòng)了起來(lái)。通過(guò)搭建的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)微信公眾號(hào)平臺(tái)，組織實(shí)習(xí)、住培、專培和基層進(jìn)修醫(yī)師利用其上的微課資源進(jìn)行課前課后自主學(xué)習(xí)和遠(yuǎn)程在線互動(dòng)交流，掌握泌尿外科常見疾病的理論知識(shí)和?？撇僮骷记伞＞€上線下相結(jié)合，定期開展課堂講解，引導(dǎo)學(xué)生交流互動(dòng)、完成作業(yè)、進(jìn)行考試，就共性問(wèn)題集體輔導(dǎo)和答疑，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。此外，系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)理論與中醫(yī)專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)相結(jié)合，讓西醫(yī)學(xué)生根據(jù)自己的喜好和時(shí)間來(lái)合理安排。在此基礎(chǔ)上，調(diào)研了基于學(xué)習(xí)型微信公眾號(hào)平臺(tái)的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式的實(shí)際運(yùn)用情況，初步實(shí)現(xiàn)了對(duì)泌尿外科教學(xué)培訓(xùn)效果的改善，讓西醫(yī)學(xué)生們從對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)開始就兼具中醫(yī)理念，后續(xù)還包括了治療、預(yù)防等，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)泌尿外科亞專業(yè)知識(shí)的理解和中西醫(yī)結(jié)合治療方案的應(yīng)用能力。最終建立了基于學(xué)習(xí)型微信公眾號(hào)平臺(tái)的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式，并將此“微信+教育”模式進(jìn)行推廣，改善泌尿外科教學(xué)效果，為教改提供實(shí)踐依據(jù)。