孟慶義 劉圓圓

【典型病例】

醫(yī)院內(nèi)心電圖室返聘的技術(shù)員老王，因預(yù)防衰老一直在服用中藥湯劑。某日下午2點(diǎn)左右，老王喝了一碗煮好的中藥湯劑，約十幾分鐘后，覺(jué)得全身發(fā)癢，尤其是面部開(kāi)始腫脹，眼瞼和嘴唇急劇增大。遂緊急來(lái)醫(yī)院急診。值班醫(yī)生判斷為中藥過(guò)敏，并迅速給老王皮下注射了0.3mg的腎上腺素，并同時(shí)給予地塞米松5mg以及異丙嗪等抗過(guò)敏藥物。不到半小時(shí)，老王的過(guò)敏癥狀完全消失。又觀察半小時(shí)后，完全康復(fù)的老王從急診室直接回到心電圖室繼續(xù)上班。但當(dāng)天晚上8點(diǎn)左右，老王又出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅發(fā)癢現(xiàn)象，面部開(kāi)始腫脹，但腫脹程度較前次明顯減輕，又來(lái)急診就診。急診醫(yī)生認(rèn)定為“雙相過(guò)敏反應(yīng)”。慶幸的是，這次過(guò)敏程度較輕，急診醫(yī)生只給予一般的抗過(guò)敏處理。癥狀緩解后，老王回家觀察，并每日規(guī)律口服抗過(guò)敏藥物，癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

一、什么是雙相過(guò)敏反應(yīng)？

過(guò)敏反應(yīng)是由肥大細(xì)胞釋放的介質(zhì)觸發(fā)和通過(guò)過(guò)敏（IgE介導(dǎo)）或非過(guò)敏（非IgE介導(dǎo)的）的嗜堿性粒細(xì)胞激活機(jī)制而引起的危及生命的系統(tǒng)性疾病。它是一個(gè)迅速發(fā)展的多系統(tǒng)過(guò)程，涉及皮膚、肺、胃腸道和心血管系統(tǒng)。過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫是嚴(yán)重的疾病，可能導(dǎo)致致命的氣道阻塞，并引起低氧血癥或休克導(dǎo)致心臟停搏。

根據(jù)過(guò)敏癥狀的出現(xiàn)規(guī)律：

（一）單相型占過(guò)敏反應(yīng)病例的70～90%。過(guò)敏癥狀在發(fā)病后30～60分鐘最嚴(yán)重，多數(shù)病人在1小時(shí)內(nèi)緩解，緩解后過(guò)敏癥不再?gòu)?fù)發(fā)。

（二）雙相過(guò)敏反應(yīng)是指在沒(méi)有再次暴露于過(guò)敏觸發(fā)因素的情況下，在最初過(guò)敏癥狀發(fā)生后幾個(gè)小時(shí)，過(guò)敏癥狀又再次復(fù)發(fā)，是典型的“回馬槍”。如果不認(rèn)識(shí)或重視不足，會(huì)有生命危險(xiǎn)。

（三）長(zhǎng)期或持續(xù)過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏癥狀持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周的患者，比較罕見(jiàn)。

二、雙相過(guò)敏反應(yīng)并不少見(jiàn)

在急診過(guò)敏反應(yīng)的調(diào)查中，回顧性和前瞻性研究估計(jì)，雙相反應(yīng)占所有全身性過(guò)敏反應(yīng)的0.4%～23%。Rohacek等人曾報(bào)道，在急診室發(fā)生的532例過(guò)敏性反應(yīng)，其中507例（45%）為單相，25例（<5%）出現(xiàn)雙相反應(yīng)。后者中12例臨床癥狀顯著，1例難治性過(guò)敏反應(yīng)需住院進(jìn)行治療。

兩項(xiàng)包含成人和兒童患者的免疫治療研究中，雙相過(guò)敏反應(yīng)占10%～23%。一項(xiàng)有關(guān)兒童口服食物激發(fā)試驗(yàn)的研究中，雙相性全身性過(guò)敏反應(yīng)的占比要低得多（1.5%～2%）。還有一項(xiàng)放射性造影劑引起過(guò)敏反應(yīng)的回顧性研究中，雙相事件占比為10.3%。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析研究表明，約3%的成年人和高達(dá)15%的兒童患有雙相過(guò)敏反應(yīng)。雙相型過(guò)敏反應(yīng)約占全部過(guò)敏反應(yīng)的13～23%，也就是說(shuō)，近5～7個(gè)過(guò)敏反應(yīng)患者中，就有一個(gè)過(guò)敏患者表現(xiàn)為雙相過(guò)程。

三、復(fù)發(fā)癥狀嚴(yán)重嗎？

據(jù)報(bào)道，雙相性反應(yīng)與一系列過(guò)敏原相關(guān)，包括攝入、注射和靜脈使用的物質(zhì)，以及特發(fā)性全身性過(guò)敏反應(yīng)。許多研究表明，復(fù)發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度不可預(yù)測(cè)，第二階段癥狀不一定與第一階段相似。

大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)癥狀往往比第一次癥狀輕。蕁麻疹似乎在第二波發(fā)作期間特別常見(jiàn)，也常是唯一的癥狀。但全身性過(guò)敏反應(yīng)的第二階段可能更嚴(yán)重，甚至致命，盡管死亡很少見(jiàn)。

四、間隔多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)發(fā)？

雙相性反應(yīng)的特征為：初始反應(yīng)后會(huì)有1小時(shí)或以上的無(wú)癥狀期，隨后在未再次接觸抗原的情況下復(fù)發(fā)癥狀。初始低血壓或觸發(fā)反應(yīng)因素不明確的患者，發(fā)生雙相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

從最初癥狀消退到復(fù)發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔有很大差異。有的研究納入103例患者，均在因全身性過(guò)敏反應(yīng)到急診科就診后72小時(shí)內(nèi)與其聯(lián)系，出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀的平均時(shí)間是10小時(shí)。但40%的患者在初始癥狀緩解后10小時(shí)以上才出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀。其他研究報(bào)道的無(wú)癥狀間隔時(shí)間為1～30小時(shí)。還有的研究報(bào)道了在初始癥狀消退后72小時(shí)出現(xiàn)了雙相反應(yīng)。

目前，認(rèn)為雙相性反應(yīng)估計(jì)總占比為5%，至雙相反應(yīng)發(fā)病的中位時(shí)間為11小時(shí)。從第1次反應(yīng)緩解到第2次反應(yīng)開(kāi)始的時(shí)間范圍較大，從1小時(shí)到78小時(shí)不等。但多數(shù)雙相反應(yīng)通常發(fā)生在初始癥狀消退后的12個(gè)小時(shí)內(nèi)。