◆ 江 娜 周子哲

一、前言

隨著醫(yī)改進(jìn)程不斷深化，分級診療、藥品零加成、按病種付費(fèi)等改革政策全面推行，傳統(tǒng)的做大營收規(guī)模來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院快速發(fā)展的模式受到一定沖擊，各級醫(yī)院承受了來自各方面的壓力，其原有經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)則受到了一定挑戰(zhàn)。根據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)布，2020 年1-2月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次有7 億人次，同比下降21.3%；醫(yī)院診療人次達(dá)3.9 億人次，同比降低25.9%，全國醫(yī)院診療量縮水四分之一。醫(yī)院診療人次斷崖式下滑，醫(yī)療收入同比降低，而運(yùn)營成本在大幅上漲，導(dǎo)致現(xiàn)金流緊張，引發(fā)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)危機(jī)。與此同時，我國目前正處在醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)的持續(xù)調(diào)整期，人口基數(shù)大，人口老齡化問題，加之人們對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求不斷提高，也為醫(yī)院提供了良好的發(fā)展機(jī)會。因此，如何充分利用成本管控，挖掘醫(yī)院內(nèi)部管理潛力，探尋醫(yī)院成本精細(xì)化管控的合理路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的統(tǒng)一，是醫(yī)院在激烈競爭的市場環(huán)境中生存和發(fā)展關(guān)鍵。

二、醫(yī)院成本管控存在的問題

（一）成本管理意識淡薄

公立醫(yī)院是兼具經(jīng)濟(jì)性和公益性的市場化組織，其在追求經(jīng)濟(jì)效益時需要肩負(fù)相應(yīng)的社會責(zé)任。一定程度上，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)具備公共產(chǎn)品屬性，因而政府會采用行政手段對藥品價格進(jìn)行干預(yù)，也會對公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)給予專項(xiàng)補(bǔ)貼，彌補(bǔ)其成本損失，因而使得醫(yī)院更關(guān)注醫(yī)療收入指標(biāo)，成本管控意識缺位。多數(shù)醫(yī)院尚未建立完善規(guī)范的成本管理體系，缺乏科學(xué)系統(tǒng)的核算方法和管理制度，未能深入到醫(yī)院各業(yè)務(wù)流程成本歸集和分析，導(dǎo)致醫(yī)院成本管理流于形式。

（二）預(yù)算管控不合理

目前我國大部分公立醫(yī)院預(yù)算管理范圍狹窄，僅局限于財(cái)務(wù)指標(biāo)，缺乏對人力資源增減變動計(jì)劃、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)計(jì)劃、藥品及耗材采購計(jì)劃等內(nèi)容的監(jiān)控，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理能動性不足。另外，公立醫(yī)院預(yù)算管理工作之一是對各科室經(jīng)營活動的資金流、信息流進(jìn)行系統(tǒng)整合，但實(shí)際預(yù)算編制過程往往未能實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)部門與各科室的精準(zhǔn)對接，一定程度上影響預(yù)算管理的可靠性和考核結(jié)果的真實(shí)性。

（三）成本分?jǐn)偛粶?zhǔn)確

醫(yī)院成本主要包含直接成本和間接成本，其中直接成本主要來源于臨床、醫(yī)技類科室的成本消耗，間接成本來源于醫(yī)輔、行管類科室所產(chǎn)生的各類成本。醫(yī)院成本核算工作繁雜，直接成本分?jǐn)偪砂凑枕?xiàng)目成本、病種成本、科室成本等細(xì)類進(jìn)行核算，但間接成本分?jǐn)偼y以精準(zhǔn)分配到具體成本對象，因而導(dǎo)致醫(yī)院成本核算不準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致醫(yī)院各科室間績效工資存在錯配，不利于發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的工作能動性。

（四）成本考核不健全

目前公立醫(yī)院成本控制考核結(jié)果并未強(qiáng)制性納入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的績效評價體系，導(dǎo)致醫(yī)院缺乏相應(yīng)的成本分析與成本控制考評制度。職責(zé)權(quán)限不明晰，弱化了成本管控的目標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)院成本數(shù)據(jù)難以進(jìn)行合理分?jǐn)偱c精準(zhǔn)核算，不利于為醫(yī)院管理層提供經(jīng)營決策依據(jù)。其次，醫(yī)院在制定績效考核標(biāo)準(zhǔn)時未能充分考慮醫(yī)院實(shí)際情況，無法全面保障各科室經(jīng)濟(jì)利益和醫(yī)務(wù)人員個人利益，也未設(shè)置相應(yīng)的的激勵相容機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員成本管理積極性不高，影響醫(yī)院成本管理降本增效作用的發(fā)揮。

三、醫(yī)院成本精細(xì)化管理路徑

（一）明確成本核算內(nèi)容

根據(jù)規(guī)定醫(yī)院可以依據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)和經(jīng)營管理決策需要，多維度、多層次確定成本核算對象，如按照科室層級、醫(yī)療活動項(xiàng)目、病種類別等進(jìn)行成本核算，并根據(jù)不同成本核算對象進(jìn)行成本歸集，合理確定成本核算的基本單位?；谀壳肮⑨t(yī)院業(yè)務(wù)流程，深刻解讀醫(yī)院成本管理制度，公立醫(yī)院成本核算包含以下類別：人力成本、藥品成本、醫(yī)療耗材成本、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、專用基金計(jì)提、日常公用經(jīng)費(fèi)和其他費(fèi)用，具體包含內(nèi)容如表1 所示。本文主要以科室成本為核算對象，即將上述成本費(fèi)用在醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、行政后勤等之間進(jìn)行合理歸集和分?jǐn)偂?/p>

表1 醫(yī)院成本費(fèi)用內(nèi)容

（二）實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理

科學(xué)精準(zhǔn)的預(yù)算能夠幫助各科室合理進(jìn)行成本管控，減少資源浪費(fèi)，并充分調(diào)動各類人員成本節(jié)約的積極性。公立醫(yī)院所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，作為本單位預(yù)算編制、執(zhí)行、決算編制的責(zé)任主體，醫(yī)院要依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療資源配置標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，綜合考慮醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行預(yù)算編制和調(diào)整。同時，全面預(yù)算制定要結(jié)合醫(yī)院目前的經(jīng)營目標(biāo)和資源情況，運(yùn)用系統(tǒng)的方法將籌資、投資、經(jīng)營等各個環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮。另外，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門及各科室應(yīng)協(xié)同參與到預(yù)算編制工作。各科室根據(jù)其歷史年度成本數(shù)據(jù)及新年度業(yè)務(wù)規(guī)劃，合理預(yù)測本年度的成本支出，并以此作為成本考核的依據(jù)。成本預(yù)算一旦制定，原則上不得隨意調(diào)整。但當(dāng)醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃有較大調(diào)整，或者根據(jù)國家有關(guān)政策需要增減成本、對成本執(zhí)行影響較大時，可按規(guī)定程序提出調(diào)整。

（三）合理分?jǐn)偝杀緮?shù)據(jù)

直接成本和間接成本的準(zhǔn)確合理分?jǐn)偸浅杀揪?xì)化管理的關(guān)鍵。首先在科室成本核算的基礎(chǔ)上，將能直接歸集至具體科室的成本直接計(jì)入，難以合理歸集到某個特定科室的成本費(fèi)用，根據(jù)“誰受益、誰分?jǐn)偂钡脑瓌t，以科室人員占比、收入占比、部門資產(chǎn)占比等指標(biāo)進(jìn)行合理歸集。以醫(yī)療耗材費(fèi)為例，可以根據(jù)各科室實(shí)際住院人數(shù)占總住院人數(shù)比重為依據(jù)來進(jìn)行分?jǐn)?。另外，屬于間接成本的，要根據(jù)實(shí)際情況按科學(xué)的分?jǐn)偡椒?、分?jǐn)傁禂?shù)進(jìn)行分?jǐn)?，如根?jù)工作量占比、耗用資源占比、收入占比等多種分配。將直接成本和間接成本在各科室合理精準(zhǔn)分?jǐn)偤螅俨捎萌杀竞怂惴椒?，遵循因果關(guān)系和受益原則，將成本費(fèi)用根據(jù)資源動因分項(xiàng)目精確追溯至成本核算對象，具體如圖1 所示。第一步將行政后勤科室發(fā)生的成本分?jǐn)傊僚R床、醫(yī)輔及醫(yī)技科室；第二步將醫(yī)輔科室實(shí)際發(fā)生成本按特定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偟脚R床及醫(yī)技科室；最后將醫(yī)技科室成本分?jǐn)偟脚R床科室。通過科學(xué)合理的層級成本分?jǐn)?，?zhǔn)確核算醫(yī)院各科室醫(yī)療成本支出，及時反饋醫(yī)院成本信息。

圖1 醫(yī)院全成本核算流程

（四）定期開展成本分析

成本分析是利用成本核算數(shù)據(jù)，研析醫(yī)療成本的形成原因及異常變動，并依據(jù)預(yù)算目標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)成本超支現(xiàn)象，洞悉成本變動規(guī)律，充分挖掘成本改善空間，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策提供依據(jù)。因此醫(yī)院要以部門支出預(yù)算為基礎(chǔ)，定期考核各部門成本計(jì)劃執(zhí)行情況，揭示各類醫(yī)療成本差異，并根據(jù)成本分析結(jié)果制定相應(yīng)成本控制方案。在成本分析過程中重點(diǎn)對成本構(gòu)成進(jìn)行比較分析，參照本期與上期的成本數(shù)據(jù)及本院與同型醫(yī)院的成本構(gòu)成，充分了解人員成本、藥品成本、醫(yī)療材料成本、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)等成本費(fèi)用占總支出的比重，瞄準(zhǔn)成本節(jié)約空間。同時以醫(yī)療項(xiàng)目為基準(zhǔn)進(jìn)行成本結(jié)構(gòu)分析，探尋成本控制的手段和途徑；并采用目標(biāo)加成法合理制定醫(yī)療服務(wù)價格，增進(jìn)病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理高效配置，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院良性循環(huán)發(fā)展。

（五）完善醫(yī)院成本考核

要實(shí)現(xiàn)精細(xì)化成本管控，必須將成本考核納入部門績效考核體系，依據(jù)科學(xué)性、重要性、相關(guān)性、可度量性等原則合理設(shè)計(jì)成本管控指標(biāo)。以預(yù)算計(jì)劃為考評依據(jù)，定期分析各科室成本超支或節(jié)約情況，實(shí)現(xiàn)對科室真實(shí)經(jīng)營狀況的精準(zhǔn)把控；定期跟蹤預(yù)算執(zhí)行情況，根據(jù)考核指標(biāo)對各科室成本管控情況予以評價，按季度公布醫(yī)院各科室的績效考核結(jié)果，并據(jù)此進(jìn)行績效工資分配。同時積極與科室人員進(jìn)行溝通，對各責(zé)任科室進(jìn)行成本管理培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)責(zé)任科室負(fù)責(zé)人及其他職工的成本管控意識，協(xié)助科室內(nèi)部運(yùn)營成本節(jié)約與資源配置效率提升。

四、對策與建議

事業(yè)單位成本核算既要實(shí)現(xiàn)內(nèi)部運(yùn)營管理決策需要，也要滿足外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)的特定成本信息需求。傳統(tǒng)成本管理方法下，醫(yī)院經(jīng)營層過分重視醫(yī)療過程的成本控制，過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源節(jié)約，主要采取削減預(yù)算、減少醫(yī)療投資、降低醫(yī)療損耗等手段，以尋求短期成本降低；較少考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)保政策改革、醫(yī)療技術(shù)更新等外部因素對醫(yī)院成本管控產(chǎn)生的影響，未能從長遠(yuǎn)發(fā)展角度進(jìn)行成本精細(xì)化管控，不利于提升醫(yī)院的綜合治理績效。因此，醫(yī)院要建立專門的成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各科室成本管理的職責(zé)，合理劃分成本核算基礎(chǔ)單元，規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，打通醫(yī)院業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的信息鴻溝，建立以醫(yī)院成本精細(xì)化管控為核心的醫(yī)療資源合理利用與成本運(yùn)營管理控制體系。

其次，健全科室成本考核制度，明確由各級分管部門負(fù)責(zé)人為核心的成本控制任務(wù)，健全由財(cái)務(wù)部門領(lǐng)銜、成本會計(jì)主導(dǎo)、相關(guān)部門協(xié)作的成本管控工作運(yùn)行機(jī)制。按照“全員參與”原則，將指標(biāo)分解落實(shí)到各部門、各崗位人員共同實(shí)施。并逐步完善全面成本管控流程，厘清成本目標(biāo)制定、成本審批、成本執(zhí)行控制、成本分析、成本反饋考核等環(huán)節(jié)的分工。另外，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須要做到業(yè)務(wù)可持續(xù)和經(jīng)濟(jì)可持續(xù)。因此，醫(yī)院在進(jìn)行成本管控時要有的放矢，以精細(xì)化管理理念去節(jié)約醫(yī)療成本，但也要加強(qiáng)對人力資本和專業(yè)醫(yī)療設(shè)備的投入，確保以更好的醫(yī)療服務(wù)來提高病患的體驗(yàn)感和滿意度，通過醫(yī)療業(yè)務(wù)的可持續(xù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入的增加。再者，醫(yī)院的一些列經(jīng)營決策、采購計(jì)劃、津貼獎勵發(fā)放等各項(xiàng)工作要緊扣成本管理理念，恰當(dāng)引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員樹立成本節(jié)約意識，選擇合理的醫(yī)療手段和治療策略為病人實(shí)施診療服務(wù)，促進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)行效率提升。