汪佳旭 張 巍 韓 天 韓林霖 楊秀華

下肢靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）也稱下肢靜脈血液回流障礙，在成年人中的發(fā)病率約為26%［1］。瓣膜的損壞或失效是靜脈功能不全的主要原因，可能導致局部靜脈高壓、靜脈充血及擴張、組織水腫或灌注改變。最常見的癥狀是腿部腫脹、疼痛、夜間痙攣、疲勞及沉重感。治療CVI的主要目的是改善癥狀，減少患肢水腫，治療脂性硬化癥，促進靜脈潰瘍的愈合。在血管內治療出現(xiàn)之前，治療CVI的主要途徑是以靜脈結扎或剝脫術為主的開放性手術，但由于手術過程中疼痛感明顯，患者恢復時間較長、創(chuàng)傷較大，以及人們對美觀的更高要求，腔內射頻消融閉合術正在逐漸取代傳統(tǒng)手術方式［2］。然而大部分患者在大隱靜脈功能不全的情況下，常伴有穿支靜脈功能不全及淺表靜脈的擴張，僅針對大隱靜脈主干的治療很難一次性解決問題，對穿支靜脈及網(wǎng)狀靜脈的治療同樣重要。本研究旨在探討超聲引導射頻消融閉合大隱靜脈主干、點式剝脫治療交通支靜脈和泡沫硬化處理小腿部淺表靜脈聯(lián)合手術的臨床療效，分析影響射頻消融術后靶靜脈再通的相關因素。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年10月至2019年10月在我院均采用超聲引導射頻消融閉合大隱靜脈主干、點式剝脫治療交通支靜脈和泡沫硬化處理小腿淺表靜脈聯(lián)合手術治療的102例CVI患者，男38例（63條患肢），女64例（105條患肢），年齡29～86歲，平均（55.79±12.25）歲；共168條患肢，其中雙下肢66例，左下肢23例，右下肢13例；高血壓病者20例，高血糖者16例；大隱靜脈直徑2.2～16.0 mm，平均（7.10±2.57）mm；根據(jù)美國靜脈聯(lián)盟下肢靜脈曲張（CEAP）系統(tǒng)分類［3］，其中C2級患肢49條，C3級35條，C4級50條，C5級34條。納入標準：①均行彩色多普勒超聲檢查提示大隱靜脈功能不全；②均有靜脈曲張臨床癥狀，其中C2～C5級；③髂靜脈、下腔靜脈、下肢深靜脈通暢，深靜脈無反流。排除標準：①下肢深靜脈血栓；②大隱靜脈主干內急性血栓；③凝血功能障礙；④嚴重肝、腎功能異常；⑤妊娠、哺乳期；⑥全身情況不能耐受手術；⑦患有精神疾病等不能配合治療；⑧對硬化劑過敏。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用日立Hi Vision Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀，EUP-L52線陣探頭，頻率6～12 MHz。囑患者取站立位或坐位，將下肢外展，從腹股溝處開始向下探查大隱靜脈的分布、走行，觀察是否存在雙大隱靜脈或副隱靜脈，囑患者做Valsaval動作，在股隱靜脈瓣下方5 cm處，測量大隱靜脈直徑；CDFI探查靜脈管腔內的血流信號、瓣膜的反流情況（圖1）、交通支靜脈的開放情況；脈沖多普勒配合腓腸肌擠壓試驗測量瓣膜反流時間，測量時取樣線角度＜60°。對于功能不全的交通支靜脈（圖2）及小腿部的曲張淺靜脈（圖3），超聲引導下使用記號筆標記其走行。圖3 二維超聲顯示小腿部多條曲張的淺表靜脈

圖1 CDFI及脈沖多普勒顯示Valsalva動作時大隱靜脈瓣口可見持續(xù)的反流信號

圖2 二維超聲顯示小腿部增寬的交通支靜脈

2.術中超聲引導定位：使用日立Prosoundα7彩色多普勒超聲診斷儀，UST-5412線陣探頭，頻率6～12 MHz。術中超聲全程引導，患者取仰臥位，將腿部固定在高于心臟的位置，常規(guī)碘伏術區(qū)消毒，鋪無菌巾，局麻滿意后，患肢在超聲引導下于膝關節(jié)旁用穿刺針刺入大隱靜脈主干，用肝素化鹽水沖洗導管和導管鞘，導入導絲和導管鞘，在超聲監(jiān)測下更換7 F導管鞘。導入Boston Science 0.018導絲和射頻導管（COVIDIEN ClosureFast）至距大隱靜脈匯合處2.5 cm，固定導管位置。在超聲實時監(jiān)測下沿大隱靜脈主干周圍，分段向隱筋膜間隙內注入麻醉腫脹液（腎上腺素0.2 mg、2%利多卡因20 ml、碳酸氫鈉10 ml及0.9%生理鹽水470 ml）［4］，橫切面觀察到大隱靜脈被麻醉腫脹液包繞呈“牛眼征”表現(xiàn)（圖4）。隨后超聲確認治療段大隱靜脈與皮膚的距離≥1 cm［5］。在保證導管靜止的同時，回撤導管鞘，與導管上的軸標記對準，在整個加熱元件上施加均勻的壓迫力，以使靜脈壁與加熱元件間接觸良好，隨后開始射頻，逐段閉合大隱靜脈主干，射頻能量在120℃下輸送，每7 cm靜脈段以20 s周期處理，在治療循環(huán)結束時，快速回撤導管進入下一個軸標記位置，進行下一次治療。治療結束后，停止外部壓迫，快速撤出導管，對治療的靜脈段行CDFI檢查，確認靜脈閉合后取出導引鞘，射頻結束。超聲引導下于小腿曲張靜脈團處予以泡沫硬化劑（聚桂醇）注射，行多點穿刺，在超聲引導下注入泡沫硬化劑，當超聲觀察到靜脈管腔的無回聲內有煙霧狀強回聲散開時，表明硬化劑注射成功，藥物注入后行局部壓迫［6］。于小腿部功能不全的交通支靜脈皮膚處局部麻醉，開小切口，取出或挑出靜脈，無需縫合，按壓止血。確認病變靜脈治療成功后，在傷口處覆蓋紗布，使用彈力繃帶對所治療下肢進行加壓包扎，手術結束。

圖4 二維超聲顯示大隱靜脈周圍被無回聲的麻醉腫脹液包繞，呈“牛眼征”表現(xiàn)

術后纏繞彈力繃帶72 h或予壓縮襪至少1周，囑患者每天至少活動30 min，不要久坐或長時間站立，避免劇烈活動或體力勞動，建議患者遵醫(yī)囑服用非甾體抗感染藥物止痛。

3.療效評價：療效判斷以超聲檢查結果和下肢靜脈曲張癥狀緩解為標準。術后6個月復查超聲，觀察大隱靜脈閉塞、有無反流情況，以及是否仍存在淺靜脈曲張及功能不全的交通支靜脈，計算短期手術療效；觀察患者是否出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，包括靜脈穿孔、血腫、感染、鄰近神經損傷、皮膚灼傷、血栓、靜脈炎、肺動脈栓塞等。射頻消融治療成功定義為接受治療的大隱靜脈段完全閉合，超聲未探及管腔內有明確的血流信號；治療失敗定義為消融靶靜脈存在任何長度的開放靜脈段［7］。本研究將超聲探查到未閉合的大隱靜脈、功能不全的交通支靜脈及淺表曲張靜脈均歸為手術失敗。

4.觀察指標：查閱文獻，統(tǒng)計可能對射頻消融治療大隱靜脈主干再通產生影響的因素，如血壓、血糖、年齡、性別、CEAP分級、靜脈術前直徑等行統(tǒng)計學處理。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，治療前后CEAP分級比較行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示。對年齡、性別、CEAP分級、靜脈直徑、血壓、血糖等潛在影響因素行二分類Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析相關影響因素對超聲引導射頻消融術后大隱靜脈再通截斷值及對應ROC曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、聯(lián)合手術的治療效果

102例患者共168條患肢術后6個月隨訪，所有患者癥狀均有所緩解，治療前、后CEAP分級分別為（3.41±1.10）級、（1.33±1.13）級，患者治療后的CEAP分級均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖5。23條患肢仍需手術干預，其中12條患肢射頻靶靜脈段出現(xiàn)再通，2條患肢再發(fā)側支靜脈曲張，4條患肢再發(fā)小隱靜脈曲張，5條患肢出現(xiàn)功能不全的交通支靜脈。術后均未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，4條患肢超聲顯示皮下軟組織水腫。聯(lián)合手術治療成功率為87%。

二、Logistic回歸分析影響超聲引導射頻消融術后靶靜脈再通的影響因素

圖5 CVI患者射頻消融術前及術后大隱靜脈聲像圖

Logistic回歸分析顯示，血壓、血糖、年齡、性別、CEAP分級均與射頻消融再通無關聯(lián)，大隱靜脈術前直徑與射頻消融再通相關（P＜0.05）。見表1。

表1 超聲引導射頻消融術后靶靜脈再通的影響因素分析

三、ROC曲線分析大隱靜脈術前直徑預測超聲引導射頻消融術后療效的截斷值及診斷效能

ROC曲線分析顯示，大隱靜脈術前直徑截斷值為8.5 mm，預測超聲引導射頻消融術后療效的曲線下面積及95%可信區(qū)間為0.764（0.623～0.905），敏感性為75.0%，特異性為80.8%。見圖6。

圖6 大隱靜脈術前直徑預測超聲引導射頻消融術后療效的ROC曲線圖

討 論

針對CVI最全面的治療包括對大隱靜脈或小隱靜脈主干的治療、淺表迂曲靜脈團的治療及功能不全的交通支靜脈的治療3個方面，超聲引導射頻消融術閉合大隱靜脈主干是近年來新興的治療方式，美國血管外科學會和美國靜脈論壇于2011年制定的關于治療下肢靜脈曲張患者的指南［3］中指出為治療大隱靜脈瓣功能不全，建議對走行于腹股溝處至膝蓋處的大隱靜脈段使用靜脈腔內射頻消融治療代替高位結扎和靜脈剝離術。對于已確診的靜脈曲張和主干反流患者首選腔內射頻消融治療，僅在不適合應用腔內射頻消融的情況下予以超聲引導下曲張靜脈的泡沫硬化劑療法；而對于毛細血管擴張及小靜脈曲張，泡沫硬化劑則是一線治療方法［8］。為達到良好的治療效果，本研究采用射頻消融閉合大隱靜脈主干、點式剝脫治療交通支靜脈，以及泡沫硬化處理小腿淺表靜脈的聯(lián)合手術方法。本研究結果發(fā)現(xiàn)，超聲引導射頻消融大隱靜脈主干聯(lián)合交通支靜脈點式剝脫、小腿淺表曲張靜脈團的泡沫硬化的綜合治療成功率為87%，與Van der Velden等［9］研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術治療有效率85%相當，術后患者CEAP分級下降，手術療效較好。超聲檢查在CVI患者治療前、治療中及治療后均發(fā)揮重要價值，治療前超聲可定位標記曲張靜脈及功能不全的交通支靜脈，治療中超聲引導有助于安全放置射頻導管及安全注射泡沫硬化劑，使手術過程可視化，治療后超聲可以及時確認消融是否成功［10-12］。分析本研究部分患者手術失敗的原因：對于存在側支循環(huán)的大隱靜脈，雖然處理了曲張大隱靜脈主干，股靜脈血流仍有可能通過側支的瓣膜口進入側支靜脈，如患者肥胖或仍保持不良的生活習慣（久坐、久立等），術后仍有可能出現(xiàn)側支靜脈曲張、小隱靜脈曲張及交通支靜脈功能不全；另外，早期小隱靜脈反流常呈節(jié)段性［13］，術前僅通過常規(guī)觀察小隱靜脈與腘靜脈交匯處的瓣膜功能來診斷小隱靜脈是否存在反流并不全面，這也是造成部分患者術前未發(fā)現(xiàn)小隱靜脈曲張，而術后超聲復查發(fā)現(xiàn)小隱靜脈曲張的原因之一。

本研究分析了可能會對大隱靜脈術后閉合率造成影響的潛在因素，如年齡、性別、大隱靜脈術前直徑，以及術前CEAP分級、血壓、血糖等行Logistic回歸分析，研究發(fā)現(xiàn)大隱靜脈術前直徑對射頻消融術后管腔閉合率造成明顯影響，與Nayman等［2］研究結果一致，ROC曲線分析進一步得出當大隱靜脈術前直徑≥8.5 mm時，管腔閉合效果不佳，分析原因為射頻導管通過熱消融的方式破壞與之接觸的靜脈管壁，進而閉合管腔，當靜脈直徑≥8.5 mm時，大隱靜脈因周圍軟組織及超聲探頭外部壓力受力不均而出現(xiàn)不對稱收縮，進而導致射頻導管的表面與管腔內壁接觸不均，使射頻消融不完全；而年齡、性別等因素主要是通過改變管腔內血流動力學增加靜水壓，導致瓣膜功能失效，從而造成靜脈曲張，但在射頻消融后大隱靜脈管腔封閉，不存在血液流動，因此對術后閉合率無明顯影響。本研究考慮到功能不全的交通支靜脈對靜脈曲張復發(fā)的影響，所以在治療過程中有目的地處理了功能不全的交通支靜脈，使研究結果更嚴謹。本研究不足之處是隨訪時間短，長期療效仍需以后進一步研究。

綜上所述，大隱靜脈術前直徑是超聲引導射頻消融大隱靜脈主干再通的重要影響因素，當術前直徑≥8.5 mm時，應警惕術后大隱靜脈再通的可能。超聲引導射頻消融閉合大隱靜脈主干、點式剝脫治療交通支靜脈及泡沫硬化處理小腿淺表靜脈聯(lián)合手術是治療靜脈曲張的一種安全、有效的方法。