陳燕萍，陳娟慧，蒙昱妃，林紹英，陶艷玲

家庭訪視是指在服務對象家庭里，為了維護和促進健康而對服務對象所提供的有目的的交往活動[1]。家庭訪視是最直接有效的延續(xù)護理方式[2]，主要應用于社區(qū)護理服務,在慢性疾病的康復及預后方面起到了積極的推動作用。通過家庭訪視,社區(qū)可以了解居民健康狀況, 建立家庭健康檔案、開展有針對性的家庭護理、健康教育、保健指導等服務，達到促進健康的目的[3]。家庭訪視作為一種干預措施，在對高齡高血壓病人血壓控制、產(chǎn)后產(chǎn)婦的身體恢復和新生兒的健康發(fā)育、老年糖尿病病人的自我管理行為和空腹血糖水平、降低精神病病人的再住院率等方面有一定的效果[4-6]。但目前我國社區(qū)家庭訪視護理現(xiàn)狀不容樂觀，主要體現(xiàn)在家庭訪談人員缺乏、訪談人員素質(zhì)較低、行業(yè)管理欠規(guī)范等[7]，加上社區(qū)護士老年護理知識欠缺，專業(yè)人員匱乏[8]。

另一方面，雖然關(guān)于延續(xù)護理知信行的調(diào)研多見，研究對象有臨床護士[9-10]、社區(qū)護士[11]等，但缺少家庭訪視護理知信行調(diào)研。由于提供家庭訪視服務的人群主要是社區(qū)護士，加之對社區(qū)服務需求最大的人群是老年人[12]，所以本研究前期構(gòu)建社區(qū)護士老年人家庭訪視護理知信行問卷具有一定創(chuàng)新性和符合社會發(fā)展趨勢。

本部分旨在了解社區(qū)護士家庭訪視護理知信行的水平，并探討其影響因素。同時，為日后構(gòu)建社區(qū)護士老年人家庭訪視護理知信行評價指標體系、制定適合社區(qū)護士家庭訪視護理的培訓提供科學依據(jù)，最終提高社區(qū)護理的服務質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取深圳市某三級甲等醫(yī)院集團下設的16家社康中心的166名社區(qū)護士作為研究對象。入選標準：①自愿參加本研究；②參加工作0.5年以上的臨床護士；③有過家庭訪視護理工作經(jīng)驗的護士。排除標準：①進修生和實習生；②懷孕≥28周或患有嚴重疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 病人一般資料調(diào)查表 由研究者所在的科研小組自行設計，內(nèi)容包括護士的年齡、職稱、工作年限、社區(qū)護理知識的主要來源、接受家庭訪視護理知識培訓的頻次、接受家庭訪視護理技能培訓的頻次、每年接受社區(qū)護理培訓的時數(shù)、家庭訪視護理的次數(shù)。

1.2.1.2 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行調(diào)查問卷 通過文獻回顧和專家訪談初步構(gòu)建社區(qū)護士老年人家庭訪視護理知信行各級指標；采用德爾菲法對15名專家進行2輪咨詢，完成指標篩選與修改，將指標轉(zhuǎn)化為自評量表。通過2輪咨詢形成社區(qū)護士老年人家庭訪視護理知信行評價指標體系，包括一級指標3項，二級指標11項，三級指標73項；第1輪專家咨詢問卷的熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為0.787、0.903、0.845；第2輪專家咨詢問卷的熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為0.787、0.903、0.845。2輪專家權(quán)威系數(shù)均大于0.7，表示專家權(quán)威程度高，結(jié)果可靠[13]；第2輪一、二、三級指標專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.125(P=0.165)，0.303(P<0.001)，0.195(P<0.001)，表明專家對函詢內(nèi)容有較高的一致性。

該問卷具體內(nèi)容如下：一級指標3項：知識、態(tài)度、行為；二級指標11項：知識5項(老年常見健康問題、社區(qū)老年健康管理、評估與計劃知識、實踐知識、安全知識，共33個條目)。

知識層面包括老年健康服務知識和老年家庭訪視護理知識。老年健康服務知識分老年健康服務保健相關(guān)知識和社區(qū)健康管理知識。前者包括老年人常見健康問題、防跌倒、運動、用藥和防誤吸等知識；后者指老年人在社區(qū)可獲取的醫(yī)療服務，例如疫苗注射、骨質(zhì)疏松篩查、健康體檢和中醫(yī)體質(zhì)辨識等知識。老年家庭訪視護理知識包括評估與計劃、實踐和安全知識。家訪前需要了解評估哪些內(nèi)容(訪視疾病、被訪視者及其照護者、社區(qū)資源和有無后備人員等)，需要做哪些計劃(訪視目的、程序、方案等)。家庭訪視中具體操作的主要事項，例如攜帶工作證、尊重家庭習慣、護理計劃告知、洗手、垃圾分類、傾聽訪視對象談話技巧、訪視記錄方法、醫(yī)療廢物處理和訪視包物品補充等。安全知識主要強調(diào)家訪遇到特殊情況時的處理。

態(tài)度層面包括心理認可、情感傾向和行為傾向。心理認可是指護士認可家庭訪視的好處，例如提升居民滿意度、減少醫(yī)療衛(wèi)生成本等；情感傾向指護士對家庭訪視的接受程度，例如是否愿意接受老年家庭訪視的相關(guān)培訓、是否愿意保守家訪秘密等。行為傾向指護士是否愿意實施家庭訪視，以及愿意如何實施家庭訪視。

行為層面按照家庭訪視前、中、后時間順序設計，貫穿家庭訪視時的每個細節(jié)，包括家庭訪視前準備工作(訪視家庭評估、用物準備、制訂計劃、預案等)；家庭訪視時具體細節(jié)(介紹自己、核對身份、綜合評估、調(diào)整計劃、健康指導、記錄、預約、尊重習俗、時間控制等)；訪視后收尾(醫(yī)療廢棄物處理、記錄整理、評價效果和電話回訪等)。

每個條目回答正確得1分、錯誤和不確定得0分，滿分為33分；態(tài)度3項(心理認知、情感傾向、行為意向，共13個條目)，采用Likert 5級評分法，“從不”計1分，“總是”計5分，滿分為65分；行為3項(訪視前、訪視中、訪視后，共27個條目)，采用Likert 5級評分法，“從不”計1分，“總是”計5分，滿分為135分。得分越高，代表知信行水平越好。為便于比較，每一級指標得分與總分采用百分制折算為標準分，即:標準分=各維度得分/各維度滿分值×100[4]，并依據(jù)標準分分值分為良、中、差3個等級,良>85分;中60～85分;差<60分[14]。該研究中，通過30份預調(diào)查計算得出問卷的Cronbach′s α信度系數(shù)為0.878，4周后重測信度為0.823。

1.2.2 資料收集方法 2019年1月—2019年2月由經(jīng)過統(tǒng)一培訓后合格的調(diào)查員在16家社康中心，在社區(qū)示教室集中對問卷內(nèi)容進行講解，確認社區(qū)護士理解和同意后，發(fā)放調(diào)查問卷。測試時間25～30 min，被調(diào)查者匿名作答，問卷完成后當場統(tǒng)一收回，并檢查、核對。共發(fā)放問卷166份，收回有效問卷149份，有效回收率為89.76%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況(見表1)

表1 社區(qū)護士家庭訪視護理一般情況 單位：人(%)

2.2 社區(qū)護士家庭訪視護理知識信行情況

2.2.1 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行現(xiàn)狀(見表2)

表2 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行得分(n=149) 單位：分

2.2.2 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行二級指標得分現(xiàn)狀(見表3)

表3 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行二級指標得分(n=149)

2.3 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行的單因素分析(見表4)

表4 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行的單因素分析

2.4 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行的關(guān)系 對社區(qū)護士家庭訪視護理知信行進行Pearson線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示：社區(qū)護士家庭訪視護理知信行呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r值為0.211～0.617，見表5。

表5 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護士家庭訪視知信行的標準得分處于中上水平，其中行為得分最低，這表明仍需提高社區(qū)護士家庭訪視知信行的水平。這可能與社區(qū)護士綜合素養(yǎng)和專業(yè)水平不高[15]，缺乏社區(qū)護理需要的關(guān)于預防保健、健康促進、康復護理等系統(tǒng)教育，家庭訪視護理內(nèi)容較混亂、目標不明確等有關(guān)。建議制訂相關(guān)政策，鼓勵高學歷護理人才加入居家護理行列，同時開設相關(guān)課程，培養(yǎng)從事居家護理的家庭訪視護士，構(gòu)建完善的居家護理培訓體系，提高居家護理服務隊伍的整體水平，更好地保證居家護理服務質(zhì)量[16]。

3.2 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行的影響因素

3.2.1 職稱 職稱越高社區(qū)護士的家庭訪視護理知識得分越高。雖然醫(yī)院護理部有嚴格的知識培訓考核管理制度, 要求參與家庭訪視的社區(qū)護士必須具備相關(guān)知識, 且考核人人達標，但是職稱不同的社區(qū)護士其專業(yè)知識水平不同。職稱越高，其知識得分就越高。這可能與豐富的專業(yè)素養(yǎng)和工作經(jīng)驗以及良好的溝通技巧有關(guān)。鞠慶梅[3]的研究提出，家庭訪視對護理人員的專業(yè)知識要求較高, 需要護理人員全面掌握專業(yè)知識, 還要熟悉心理學、營養(yǎng)學、預防醫(yī)學等。社區(qū)護士多由臨床護士轉(zhuǎn)崗, 長期以來接受的是臨床護理教育, 訪視護理教育幾乎未接觸,這也是導致家庭訪視存在問題的原因之一，因此醫(yī)院可以組織規(guī)范化的居家照護知識及技能培訓[16]，增加培訓頻次和豐富培訓方式，運用互聯(lián)網(wǎng)+對社區(qū)護士進行考核，來提升社區(qū)護士的家庭訪視知識水平。

3.2.2 知識來源、技能培訓和家訪頻次 知識來源越豐富，知識、技能培訓和家訪頻次越少，家庭訪視態(tài)度越積極。本研究顯示，社區(qū)護士的家庭訪視護理態(tài)度維度得分為(57.28±6.76)分，態(tài)度較為積極，說明社區(qū)護士在工作中已經(jīng)意識到家庭訪視的重要性，這為在臨床護理工作中采取規(guī)范的社區(qū)護士家庭訪視的行為提供有力保障。不同的社區(qū)護士家庭訪視護理知識主要來源、知識培訓頻次、技能培訓頻次、家庭訪視頻次，其家庭訪視態(tài)度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。除了課本和培訓，大眾媒體、宣傳和經(jīng)驗是社區(qū)護士獲取相關(guān)知識的主要來源。知識來源越豐富，社區(qū)護士家庭訪視護理的態(tài)度越積極。但是，隨著知識和技能培訓頻次以及家庭訪視頻次增加，社區(qū)護士家庭訪視護理的態(tài)度反而下降了，這可能與社區(qū)護士對家庭訪視工作的高負荷和訪視過程中對自身安全的擔憂有關(guān)。因此，建議豐富家庭訪視的知識來源，最大化使用互聯(lián)網(wǎng)平臺宣傳家庭訪視的重要性，促進社區(qū)護士對家庭訪視的重視程度。

3.2.3 技能培訓頻次越少，社區(qū)護士的家庭訪視護理行為越積極 社區(qū)護士的家庭訪視護理行為維度得分為(115.21±13.53)分，是該調(diào)查問卷中得分最低的一個維度。社區(qū)護士家庭訪視護理行為中，訪視前的行為得分最低，其中得分最低的前三項分別是“訪視前，確定訪視目的及訪視順序”“作為女性護士，訪視對象為獨居男性時，會邀請同伴隨行”“家訪路程中經(jīng)過一些偏僻場所，會邀請同伴隨行”。這表明社區(qū)護士不明晰訪視目的和順序，且對于安全問題的處理上存在欠缺。而加拿大和歐洲一些國家均通過計算機決策支持系統(tǒng)動態(tài)安排護士的家庭訪視路線，并通過定位系統(tǒng)監(jiān)控護士上門和離開時間，把控護理服務時間[16，18-20]這大大優(yōu)化了護士的工作，也保障了護士的安全。而本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)技能培訓頻次越少，社區(qū)護士的家庭訪視護理行為越積極，這可能與社區(qū)護士平時的培訓較多，而繁多的技能培訓有可能增加社區(qū)護士對工作的厭煩感。因次，亟需規(guī)范社區(qū)護士家庭訪視行為的培訓，并學習運用先進的網(wǎng)絡系統(tǒng)，規(guī)范其訪視行為。

3.3 社區(qū)護士家庭訪視護理知信行的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護士家庭訪視護理知信行呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r值為0.211～0.617。說明隨著社區(qū)護士家庭訪視護理的知識水平的提高，社區(qū)護士家庭訪視的態(tài)度積極性隨之提高，行為的正確性也隨之提高。

4 小結(jié)

綜上所述，149名社區(qū)護士的家庭訪視護理態(tài)度尚可，但知識水平有待提高，行為水平有待規(guī)范。因此，需加強社區(qū)護士家庭訪視護理相關(guān)知識、技能的培訓，制定規(guī)范化的網(wǎng)絡培訓課程，并注重實施、評估和考核方式。本研究的不足之處在于，調(diào)查對象僅為149名女性社區(qū)護士，未能進行其他醫(yī)院之間的對照，不能全面反映深圳市的全部社區(qū)護士的情況。此外，僅采用調(diào)查問卷的方法，不能真實了解社區(qū)護士進行家庭訪視時的實際情況，有一定的局限性。今后可采取觀察法和訪談法對不同醫(yī)院的社區(qū)護士進行調(diào)查，更深入地了解社區(qū)護士家庭訪視護理的狀況和影響因素，為后續(xù)制定適合社區(qū)護士家庭訪視護理的網(wǎng)絡課程提供依據(jù)。