任廣軍

【摘要】 目的：探討垂體腺瘤在顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療的效果。方法：選取2017年10月-2018年10月于本院治療的垂體腺瘤患者106例。隨機(jī)均分為對照組和研究組，每組53例。對照組應(yīng)用顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療，研究組應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及應(yīng)激指標(biāo)、視覺功能、激素水平變化情況。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長均短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前應(yīng)激指標(biāo)、視覺功能、激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療中應(yīng)激指標(biāo)均較治療前升高，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療14 d后PSD低于對照組，MD、VFI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療14 d后激素水平較治療前均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：垂體腺瘤應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)治療和顯微鏡下相比效果更佳，可以降低術(shù)中和術(shù)后的應(yīng)激水平以及機(jī)體的激素水平，縮短手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長，改善患者的視覺功能，治療效果好。

【關(guān)鍵詞】 垂體腺瘤 顯微鏡 神經(jīng)內(nèi)鏡 經(jīng)單鼻孔蝶竇入路

Comparison of Effects of Pituitary Adenomas Via Single-nostral Transsphenoidal Approach under Microscope or Neuroendoscopy/REN Guangjun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -127

[Abstract] Objective： To explore the comparison of the effects of pituitary adenomas under microscope or neuroendoscope via single-nostral transsphenoidal approach. Method： A total of 106 patients with pituitary adenoma who were treated in our hospital from October 2017 to October 2018 were selected. They were randomly divided into control group and study group， 53 cases in each group. The control group was treated with a single-nostral transsphenoidal approach under microscope， and the study group was treated with a single-nostral transsphenoidal approach under neuroendoscopy. The surgical related indexes， stress indexes， visual function and hormone levels were compared between two groups. Result： The duration of operation and hospitalization in the study group were shorter than those in the control group， and the amount of surgical bleeding was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The stress indexes， visual function and hormone levels between two groups before treatment were compared， there were no significant differences （P>0.05）. The stress indexes in two groups during the treatment were higher than those of before treatment， but the study group were lower than those of the control group， there were significant differences （P<0.05）. After 14 d of treatment， PSD of the study group was lower than that of the control group， while MD and VFI of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with before treatment， the hormone levels of two groups after 14 d of treatment decreased， and the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Neuroendoscopic transsphenoidal approach for pituitary adenoma has a better effect than that under microscope. It can reduce intraoperative and postoperative stress levels and hormone levels， shorten the duration of surgery and hospitalization， and improve the visual function of patients with good therapeutic effect.

[Key words] Pituitary adenoma Microscope Neuroendoscopy Via single-nostral transsphenoidal approach

First-authors address： Central Hospital of Hongxinglong Administration Bureau of State Farms of Heilongjiang Province， Youyi 155811， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.029

神經(jīng)外科常見的一種良性腫瘤就是垂體腺瘤，高發(fā)于女性，是垂體前葉、后葉的局部組織引發(fā)的內(nèi)分泌性占位病變，主要表現(xiàn)為不育，陽痿，肢端肥大等[1]。垂體瘤會(huì)影響機(jī)體中生長激素、促甲狀腺素的分泌，同時(shí)也會(huì)對視神經(jīng)造成壓迫，影響視力，且手術(shù)中的組織損傷均會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，延緩預(yù)后。臨床中主要通過手術(shù)治療垂體腺瘤，常用的有顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)，其是一種微創(chuàng)手術(shù)，能有效降低術(shù)中對患者的損傷，保證完整切除腫瘤[2-4]。雖然兩種方式均在臨床中廣泛應(yīng)用，但對其操作和療效暫時(shí)沒有明確的定論，神經(jīng)內(nèi)鏡能多角度、近距離對殘留腫瘤進(jìn)行觀察，但鏡頭容易受血污影響;顯微鏡下止血簡單，立體感強(qiáng)?；诖吮疚闹饕接懘贵w腺瘤在顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2018年10月于本院治療的垂體腺瘤患者106例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為垂體腺瘤[5];②意識(shí)清醒，可以和醫(yī)生正常交流溝通;③患者均有視力障礙，肢端肥大;④術(shù)前蝶竇氣化好，且符合手術(shù)指征;⑤依從性好;⑥臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合性腺瘤或垂體瘤復(fù)發(fā)[6];②有精神病史或語言、認(rèn)知障礙;③手術(shù)禁忌;④垂體瘤卒中;⑤有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病;⑥有其他惡性腫瘤或身體重要器官存在嚴(yán)重疾患;⑦鼻竇或鼻腔感染。隨機(jī)均分為對照組和研究組，每組53例。患者、家屬簽署知情同意書，且研究獲得倫理會(huì)準(zhǔn)許。

1.2 方法 （1）研究組應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療，仰臥位，全麻消毒后，常規(guī)鋪巾，對鼻腔進(jìn)行消毒。之后通過神經(jīng)內(nèi)鏡的指導(dǎo)在右側(cè)的鼻腔中放置吸引器，吸取分泌物，手術(shù)通道為中鼻甲和鼻中隔間，在蝶篩隱窩方向放置腎上腺素鹽水，有利于手術(shù)通道的擴(kuò)張，之后沿鼻甲對蝶竇開口進(jìn)行探查，通過直鐮刀狀的刀將鼻黏膜切開，之后分離鼻黏膜、蝶竇黏膜的連接部，將蝶竇前壁磨除，使骨窗的直徑在15～20 cm，充分將鞍底硬膜暴露后，通過7號(hào)針穿刺鞍內(nèi)，借助內(nèi)鏡分辨腫瘤組織和垂體組織，同時(shí)將腫瘤組織切除送病檢。切除腫瘤組織時(shí)需要遵循前下切向后下，之后在從后上到前上的順序，保證最大程度將腫瘤切除，且避免損傷周圍組織。之后止血，復(fù)位好鼻中隔軟骨和黏膜，通過油紗條對鼻腔進(jìn)行填塞，保證鼻孔通暢。（2）對照組應(yīng)用顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療，仰臥位，全麻消毒后，常規(guī)鋪巾，對鼻腔進(jìn)行消毒。之后通過顯微鏡尋找蝶竇開口，將表面黏膜剝離，充分暴露蝶竇開口和蝶竇前壁，將鞍底部鑿開后，通過7號(hào)針穿刺鞍內(nèi)，將鞍底腦膜切開，通過顯微鏡對腫瘤組織和垂體組織進(jìn)行辨別，通過吸引器，刮匙等對腫瘤進(jìn)行清除，注意不要損傷鞍膈，同時(shí)將切除的腫瘤組織送病檢。后續(xù)操作和研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)長，住院時(shí)長和手術(shù)出血量。比較兩組治療前、治療中的應(yīng)激指標(biāo)變化情況，其中應(yīng)激指標(biāo)包含腎素（R）、去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素（ATⅡ）、腎上腺素（E）。治療前、中抽取5 mL患者的空腹靜脈血，離心分離后進(jìn)行檢測。比較兩組治療前、治療14 d后的視覺功能變化情況，指標(biāo)主要包含平均缺損（MD），模式標(biāo)準(zhǔn)差（PSD），視野指數(shù)（VFI）[7]。比較兩組治療前、治療14 d后的激素水平變化情況，其中包含生長激素（HGH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和促甲狀腺素（TSH）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組53例，病程9～16個(gè)月，平均（11.7±2.3）個(gè)月;女30例，男23例;年齡27～47歲，平均（36.7±4.3）歲;14例促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤，25例病理類型生長激素腺瘤，14例泌乳素腺瘤。研究組53例，病程9～16個(gè)月，平均（11.3±2.0）個(gè)月;女31例，男22例;年齡27～49歲，平均（37.4±3.9）歲;13例促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤，27例病理類型生長激素腺瘤，13泌乳素腺瘤。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長均短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前、中應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較 兩組治療前應(yīng)激指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療中應(yīng)激指標(biāo)均較治療前升高，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后視覺功能變化情況比較 兩組治療前視覺功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療14 d后，研究組PSD低于對照組，MD、VFI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組治療前后激素水平變化情況比較 兩組治療前激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療14 d后激素水平均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

臨床中常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤就是垂體腺瘤，主要發(fā)生在垂體的前后葉、顱咽管上皮，主要表現(xiàn)是頭暈頭痛，視力下降，腰背關(guān)節(jié)疼痛，手足腫脹和內(nèi)分泌異常，如果沒有及時(shí)治療，腫瘤的不斷進(jìn)展會(huì)對患者的視力視野和生長發(fā)育造成影響，嚴(yán)重的會(huì)危及生命[8]。臨床中治療垂體腺瘤最佳的方法就是手術(shù)治療，常用的術(shù)式包含經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)、經(jīng)口鼻蝶手術(shù)入路治療、常規(guī)開顱手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)[9]。當(dāng)下微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床中多通過顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路微創(chuàng)手術(shù)切除垂體腺瘤，均具有恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)勢[10]。雖然神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡均能對瘤體的界限和位置進(jìn)行精準(zhǔn)定位，降低創(chuàng)傷，提高治療效果，但有研究指出，兩種方法在實(shí)際的運(yùn)用中效果有差異[11]。本結(jié)果顯示：研究組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長均短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)長和住院時(shí)長，且由于對周邊組織的損傷小，因此術(shù)中出血量相對較低，有利于預(yù)后，從而縮短患者的住院時(shí)長，患者恢復(fù)快。且有關(guān)研究指出，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療并發(fā)癥少[12]。分析其原因可能是神經(jīng)內(nèi)鏡深部的照明效果比顯微鏡好，可以對蝶竇的全貌進(jìn)行觀察，提高對周邊組織和腫瘤組織的邊度，降低過度切除的風(fēng)險(xiǎn)，對正常組織損傷小，而顯微鏡手術(shù)中需要將骨性鼻中隔切除，因此容易導(dǎo)致蝶竇炎性反應(yīng)和鼻腔結(jié)構(gòu)損傷，因此神經(jīng)內(nèi)徑下進(jìn)行手術(shù)，效果更佳[13-14]。

手術(shù)治療是一種侵入性操作，會(huì)對組織產(chǎn)生難以避免的損傷，且由于患者的緊張狀態(tài)，通常容易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致R、ATⅡ、NE和E等應(yīng)激指標(biāo)明顯升高[15]。而NE會(huì)增加機(jī)體中的腎上腺素水平，E和NE會(huì)導(dǎo)致血流、心跳加速，因此會(huì)影響治療效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。本次結(jié)果顯示：兩組治療中應(yīng)激指標(biāo)均較治療前升高，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明手術(shù)雖然均會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，但神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路相對導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)低，因此患者的血流速度和血管擴(kuò)張程度會(huì)比對照組低，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)中的出血量。且血液會(huì)影響術(shù)中視野，出血量少可以強(qiáng)化術(shù)中視野，降低損傷正常組織的概率，從而提高療效[6]。

垂體是內(nèi)分泌組織中的重要部分，通過對下丘腦進(jìn)行刺激，促使機(jī)體分娩HGH和ACTH等，從而對機(jī)體的生長發(fā)育進(jìn)行調(diào)控[17]。垂體腺瘤會(huì)不斷生長，對海綿竇造成侵蝕，從而導(dǎo)致機(jī)體中激素水平異常，且垂體腺瘤會(huì)對視交叉和視神經(jīng)造成壓迫，導(dǎo)致視力障礙[18]。而給予手術(shù)治療可以改善機(jī)體的激素水平和患者的視覺功能[19]。本次結(jié)果還顯示：治療14 d后，研究組PSD低于對照組，MD、VFI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療14 d后激素水平均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療可以明顯地改善機(jī)體中的激素水平，有利于預(yù)后和機(jī)體正常的生長發(fā)育，且可以改善視覺功能。分析原因是其術(shù)野清晰，可以明確觀察到供血?jiǎng)用}，鞍內(nèi)硬膜和鞍膈等組織結(jié)構(gòu)，避免死角，提高對累及海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤切除率[20]。通過本次研究對垂體腺瘤經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微鏡治療有以下體會(huì)：（1）術(shù)中需要對蝶篩隱窩位置的蝶竇開口進(jìn)行嚴(yán)格的確認(rèn)，打開蝶竇的時(shí)候不能再蝶竇上端，因?yàn)榈]上端容易對篩竇形成損傷，從而引發(fā)腦脊液漏等并發(fā)癥;（2）將蝶竇鑿開的時(shí)候需要小心，避免將斜坡鑿開，損傷大血管和腦干，引發(fā)災(zāi)難性的后果;（3）在鞍內(nèi)對腫瘤組織進(jìn)行刮除的時(shí)候，操作順序應(yīng)按照先兩側(cè)，再后方的操作順序，預(yù)防鞍膈早塌，鞍膈早塌會(huì)對切除腫瘤組織造成影響，且容易損傷鞍膈，導(dǎo)致腦脊液漏;（4）術(shù)后需要對患者進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，看有無電解質(zhì)紊亂，尿崩，顱內(nèi)感染，腦脊液漏等情況，一旦發(fā)現(xiàn)需要立即報(bào)告醫(yī)生積極給予對癥處理[14，21-22]。

綜上所述，垂體腺瘤應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)治療效果甚佳，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-12-31） （本文編輯：姬思雨）