葛小聰，陳天實，王文合（惠州市博羅縣人民醫(yī)院，廣東 博羅516100）

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，由于外力造成胸腰椎骨質被破壞而致，青壯年患者的主要致傷因素為高能量損傷，如車禍、高處墮落等，老年患者的主要致傷因素為低暴力損傷，如摔倒、滑跌等［1，2］。胸腰椎骨折患者常伴有神經功能損傷和臟器損傷，為治療帶來極大的挑戰(zhàn)。手術治療是胸腰椎骨折的主要治療方式，根據(jù)入路形式不同分為前路、后路和前后路。傳統(tǒng)后正中入路是治療胸腰椎骨折的經典手術方法，但因其手術過程中的剝離、牽拉椎旁肌容易造成患者出現(xiàn)局部肌肉缺血性壞死，導致術后遺留腰背部痛和沉重感，影響患者術后正常生活［3］。隨著現(xiàn)代脊柱外科技術的發(fā)展，對椎旁肌的保護越越來重視，因此出現(xiàn)了經皮或后正中切口肌間隙入路的手術方法，有較好的臨床療效［4］?；诖?，本文對比分析后路經肌間隙入路和開放入路內固定兩種治療手段對胸腰椎骨折患者的臨床治療效果，以期為胸腰椎骨折治療提供治療依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年7月我院收治的胸腰椎骨折患者50例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各25例。對照組中男15例、女10例；年齡45～65（57.41±6.12）歲；骨折節(jié)段：T11段4例、T12段10例、L1段9例、L2段2例。觀察組中男13例、女12例；年齡46～66（58.17±5.43）歲；骨折節(jié)段：T11段4例、T12段10例、L1段9例、L2段2例。兩組患者性別、年齡、骨折節(jié)段等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）無神經損傷；（2）骨折不涉及到兩側椎弓骨；（3）骨折位于T11～L2區(qū)域的單一錐體的胸腰骨折；（4）患者及其家屬知情本次研究并簽署同意書。排除標準：（1）脫位患者；（2）年齡≥75歲；（3）重度骨質疏松患者；（4）嚴重精神疾病不配合者。

1.3 方法 術后兩組均給予抗生素，3天后利用CT或MRI檢查患者胸腰段脊柱，均采取胸腰椎支具固定，切口愈合后方可出院。支具需佩戴3個月，定時對患者進行隨訪檢查。

1.3.1 對照組 行開發(fā)入路固定，術前標記定位傷椎位置，術中取俯臥位，給予全身麻醉，消毒、鋪巾，切皮前使用注射器針頭在C臂機下再次做定位，切口長度取15～20cm，切開皮膚、皮下、腰背筋膜和錐體兩側的椎旁肌，切開后注意保護韌帶復合體，將椎旁肌剝離至棘突底部，剝離子貼骨面，注意保護關節(jié)。在合適的進釘位置依次開口椎定位，使用C臂機透視確定骨折復位情況和固定的位置。

1.3.2 觀察組 行后路經肌間隙入路，術前標記定位傷椎位置，術中取俯臥位，給予全身麻醉，消毒、鋪巾，取長度15～20cm后正中切口，沿腰背筋膜表面剝離皮下組織，在線旁2cm處切開腰背筋膜，上下剝離最長肌和多裂肌間隙，在傷椎處的上下兩個錐體兩側椎弓根位置打入定位針。C臂機透視確定后，攻絲釘?shù)溃x擇合適的椎弓根螺釘（北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司）放置固定。將鈦棒固定到一側椎弓根螺釘凹槽內。清除椎管內的血腫和骨折碎片，用“L”型刮匙摘除突入椎管的骨折塊。用同種異體骨剪切成骨粒植入錐體空腔內，再用膠原蛋白海綿覆蓋，防止骨粒進入椎管。最后用大量滲鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層關閉切口，包扎固定。

1.4 臨床觀察指標（1）兩組患者圍術期相關指標對比，記錄對比兩組患者手術時間、出血量、術后引流量。（2）兩組患者療效對比，對比兩組患者視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分。（3）兩組患者影像指標對比。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較 兩組患者手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組術后引流量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較（±s）

表1 兩組患者圍術期相關指標比較（±s）

對照組觀察組t P n 25 25手術時間（min）259.61±43.12 239.95±38.55 1.69 0.09出血量(ml)770.11±265.54 525.88±167.82 3.89 0.00術后引流量(ml)282.74±122.13 190.22±77.82 3.19 0.00

2.2 兩組患者手術前、后VAS評分、ODI評分比較術前兩組患者VAS和ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后兩組各個時間段VAS和ODI評分均優(yōu)于術前，且觀察組術后3個月優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術后1周VAS和ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前、后VAS評分、ODI評分比較（±s，分）

表2 兩組患者手術前、后VAS評分、ODI評分比較（±s，分）

對照組觀察組t P n 25 25 VAS評分術前7.65±0.48 7.76±0.51 0.79 0.44術后1周4.33±0.44 4.32±0.38 0.09 0.93術后3月2.35±0.34 1.35±0.27 11.52 0.00 ODI評分術前38.51±1.28 38.22±2.11 0.59 0.56術后1周32.33±2.78 31.85±3.48 0.54 0.59術后3月17.61±2.27 14.62±1.42 5.58 0.00

3 討論

腰胸椎骨折是脊柱損傷中較為常見的，目前對于無神經損傷的A3段骨折，大部分醫(yī)師采取手術治療［5］。傳統(tǒng)開放入路固定的手術方法往往會造成患者伴有慢性腰背疼痛的后遺癥，現(xiàn)代臨床報道表明［6，7］，術中椎旁肌肉損傷可能是術后并發(fā)癥的誘導因素之一，對椎旁肌肉剝離和持續(xù)的過度牽拉，會引起腰背部肌肉缺血，致使肌肉纖維瘢痕化和失神經支配，出現(xiàn)肌肉萎縮，給患者帶來較大的術后痛苦。因此，越來越多的手術醫(yī)師開始重視椎旁肌的保護。后路經肌間隙入路［8］，是指從多裂肌與最長肌之間的自然間隙入路，具有免剝離、距離短和操作簡單的優(yōu)勢。

本研究中，在圍術期相關指標數(shù)據(jù)對比中，兩組患者手術時間比較，無明顯差異（P＞0.05），觀察組患者的術中出血量和術后引流量均明顯小于對照組（P＞0.05），這是由于開放入路固定需要廣泛剝離肌肉，而后路經肌間隙入路是從多裂肌和最長肌的間隙入路，使得剝離的肌肉較少，因此出血量遠小于對照組，且術后引流量也明顯降低,表明后路經肌間隙入路對椎旁肌損傷更少，這是因為后路經肌間隙入路不會廣泛剝離肌肉，在最少損傷肌肉的情況下完成對患者骨折處的修復和治療，這與范紅松和羅學勤的結論一致［9，10］。比較兩組的VAS和ODI評分，術后三個月觀察組明顯高于對照組（P＞0.05），而術后一周兩組無明顯差異（P＞0.05），因此我們可以認為后路經間隙入路的最大優(yōu)勢就是較好的保護了患者的椎旁肌，而術后一周，兩組患者的應激創(chuàng)傷主要是體表疼痛，患者的主觀感覺差異不大。術后3個月的差異，這是由于兩組入路方式不同，后路經肌間隙入路創(chuàng)傷小于開放入路固定，特別是術后的腰背疼痛感及椎旁肌的萎縮程度，說明后路經肌間隙入路的手術方式有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，后路經肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者對比傳統(tǒng)開放入路固定，有利于減少術中出血量和術后引流量，能夠有效緩解患者疼痛感和椎旁肌萎縮程度，能在最大程度降低對椎旁肌的傷害，提高治療效果，值得在臨床應用推廣。