李 健 李煥夷 羅瓊湘

（河源市人民醫(yī)院，廣東 河源 517000）

重型顱腦損傷是因暴力作用于頭部而引起的顱腦組織損傷，是對人類威脅最大的疾病，致死率、致殘率極高，是臨床治療的重點和難點[1]。重型顱腦損傷是一個動態(tài)演進的病理生理過程，主要包括原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。繼發(fā)性腦損傷是因缺血、缺氧及高碳酸血癥導致的繼發(fā)性系統(tǒng)紊亂和局部病灶所引發(fā)的顱腦損傷[2]。顱腦環(huán)境的改變引起谷氨酸驅動的興奮毒性、氧化應激、離子失衡、代謝紊亂等一系列細胞和分子間的作用，導致進行性神經源缺失，同時細胞內鈣離子超載內流破壞了線粒體的完整性，引發(fā)供能細胞死亡使細胞毒性腫脹，與腦血管滲透性增加共同引起腦水腫，使顱內壓升高，減少腦灌注，加重腦缺血缺氧狀態(tài)，是顱腦損傷后繼發(fā)性腦損害的一個重要原因，而繼發(fā)性腦損害的預防一直是臨床研究的重點[3]。預防繼發(fā)性腦損害的關鍵在于及時改善腦缺氧、缺血狀態(tài)，及時恢復腦組織血流灌注。血壓管理聯(lián)合機械通氣可提高患者血氧飽和度，降低腦氧代謝，改善腦缺氧、缺血狀態(tài)。對重型顱腦損傷患者進行血壓管理與機械通氣治療已有相關文獻報道，但就該方法對炎性指標及神經功能影響的研究較少。基于此，本研究旨在探討血壓管理聯(lián)合機械通氣對重型顱腦損傷患者炎性指標及神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2020年5月在我院重癥醫(yī)學科進行治療的60例重癥顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①經臨床及CT檢查確診為急性重度閉合性顱腦損傷，且生存期均在3個月以上的患者。②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）[4]評分在3～8分的患者。③受傷后昏迷超過6 h或再次昏迷的患者。④患者家屬已獲知情同意。⑤無腹部臟器多發(fā)傷的患者。⑥年齡在18～60歲的患者。排除標準：①高血壓、糖尿病等疾病的患者。②術后3 d仍不能恢復自主呼吸，循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者。③系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性免疫疾病的患者。④原發(fā)性肺部疾病、心腦血管疾病的患者。⑤伴有休克或休克已糾正或全身感染的患者。根據患者接受治療方案的不同將其分為兩組，每組30例。對照組男性18例，女性12例；平均年齡（41.53±6.07）歲；交通事故傷7例，墜落傷4例，打擊傷9例，其他傷10例。觀察組男性16例，女性14例；平均年齡（42.09±5.88）歲；交通事故傷8例，墜落傷4例，打擊傷6例，其他傷12例。兩組患者的性別、年齡、損傷原因等一般資料經統(tǒng)計學比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者在入院后參照中華醫(yī)學會神經外科學分會發(fā)布的《神經外科重癥管理專家共識》（2013版）[5]及美國神經外科醫(yī)師協(xié)會《重型顱腦損傷診療指南》[6]第4版中的治療原則對患者進行救治。在進入手術室后，為患者至少開放2條靜脈通道，在嚴重腦損傷側行鎖骨下深靜脈置管。采用咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導，氣管內插管，行間歇正壓通氣輔助呼吸，將血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）維持在97%以上。術中對患者進行心電圖、血壓、心率及麻醉氣體濃度等的實時監(jiān)測。術后將患者送往ICU進行看護，對照組患者術后給予抗感染、脫水、營養(yǎng)腦細胞、維持酸堿平衡、水電解質平衡、低溫腦保護等常規(guī)治療，同時將收縮壓控制在90～160 mm Hg，舒張壓控制在50～90 mm Hg，低于此范圍者遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素和（或）多巴胺、阿拉明升壓，高于此范圍者遵醫(yī)囑使用尼卡地平或烏拉地爾降壓。觀察組則在術后行氣管切開并用右美托咪啶減慢自主呼吸，采用PB840呼吸機輔助治療，同時根據患者的生命體征監(jiān)測情況給予輸液、輸血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等方法對血壓進行管理，將收縮壓控制在100～120 mm hg，舒張壓控制在50～80 mm Hg。

1.3 評價指標 以甲狀腺功能指標、炎性因子指標、神經功能及預后情況作為評價指標分別于手術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d進行檢測。甲狀腺功能指標包括甲狀腺素（T4）、三碘甲狀原氨酸（T3）、促甲狀腺激素（TSH）。炎性因子包括血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應蛋白（hsCRP）。各生化指標采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）進行檢測。采用GCS評分測評神經功能，評分共3個部分，包括睜眼反應、語言反應及運動反應。其中睜眼反應包括4分（自動睜眼）、3分（呼喚睜眼）、2分（刺痛睜眼）、1分（不能睜眼）；語言反應：5分（正確回答）、4分（語無倫次）、3分（回答錯誤）、2分（只能發(fā)音）、1分（不能發(fā)音）；運動反應：6分（遵囑活動）、5分（疼痛定位）、4分（疼痛躲避）、3分（疼痛屈曲）、2分（疼痛伸直）、1分（不能運動）。GCS得分越高提示神經功能越好。根據患者由ICU轉普通病房或出院轉院情況對患者進行格拉斯哥結局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）測評以評估預后效果[7]。GOS共分為5級，Ⅰ級表示已死亡；Ⅱ級表示植物狀態(tài)生存，長期昏迷；Ⅲ級表示重度殘疾，生活無法自理；Ⅳ級表示輕度殘疾，生活基本自理；Ⅴ級表示恢復良好，可正常工作。將Ⅳ級與Ⅴ級定義為是預后良好，其余情況定義為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗或F檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的生化指標對比 兩組T3、T4、TSH水平術后均呈明顯下降后逐漸回升的趨勢（P＜0.05），但術后7 d觀察組T3、T4、TSH水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組PCT、hsCRP水平均呈先升后降的趨勢，在術后前3 d PCT、hsCRP水平逐漸升高，第3～7日逐漸回落（P＜0.05），且術后7 d觀察組PCT、hsCRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的生化指標對比（）

表1 兩組患者的生化指標對比（）

2.2 兩組神經功能對比 術前兩組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后兩組GCS評分均呈明顯的升高趨勢，且術后各時間點觀察組GCS評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經功能對比（）

表2 兩組神經功能對比（）

2.3 兩組預后效果對比 觀察組預后良好率為73.33%，明顯高于對照組的46.67%（P＜0.05）。其中對照組患者Ⅰ級0例，Ⅱ級7例，Ⅲ級9例，Ⅳ級9例，Ⅴ級5例。觀察組患者Ⅰ級0例，Ⅱ級3例，Ⅲ級5例，Ⅳ級13例，Ⅴ級9例。見表3。

表3 兩組患者預后效果對比[n（%）]

3 討 論

重型顱腦損傷患者在入院時病情均較重，大多需行開顱手術，致死率和致殘率極高。重型顱腦損傷對患者造成的損傷主要有2種，一種是在事故發(fā)生瞬間形成的損傷，對于此類損傷送院治療時大部分已失去有效的搶救時間；另一種是由于顱腦損傷后缺血、缺氧而對顱腦組織造成的損害。臨床數(shù)據顯示，91%的腦損傷患者為繼發(fā)性腦損傷癥狀[8]。顱腦損傷發(fā)生后因細胞腫脹、血腦屏障被破壞，顱腦內組織細胞釋放出大量的內源性損傷因子和自由基，造成腦組織的循環(huán)和呼吸功能障礙，加重了腦組織的缺血、缺氧，最終導致腦組織不可逆的損傷。多項研究結果顯示，重型顱腦損傷患者高顱內壓與低灌注是導致預后不良的一個重要原因，早期的低血壓和低血氧是引起重型顱腦損傷患者繼發(fā)性腦損害的重要影響因素[9-10]。有學者認為，在重型顱腦損傷患者出現(xiàn)呼吸衰竭前對其進行呼吸支持可幫助患者順利度過腦水腫高峰期，對于繼發(fā)性腦損害有較好的預防作用[11]。在正常狀態(tài)下，機體腦血管可根據顱內壓的變化自動調節(jié)血壓，以確保顱內供血，但當顱腦損傷后因大量失血導致顱內血流量減少，繼而導致血壓調節(jié)功能受損，引起腦供血不足，嚴重影響患者的預后[12]。機械通氣可減少呼吸對能量和代謝的消耗，為腦部提供充足的能量，在機械通氣的基礎上對血壓進行管理，使其維持在一個較為穩(wěn)定的范圍，可有效改善腦部血液循環(huán)，改善腦灌注。

重型顱腦損傷患者并發(fā)低血壓的發(fā)生率為34%左右，顱腦損傷后出現(xiàn)的低血壓可能與顱底嚴重骨折損傷累及循環(huán)中樞、神經源性低血壓、大量失血、術中大量使用脫水利尿劑、麻醉等因素有關[13]。創(chuàng)傷后低血壓可導致腸屏障功能障礙，繼而導致腸道菌大量遷移進入血液，對患者免疫功能造成較大影響；免疫功能低下可導致患者出現(xiàn)肺部感染、菌血癥等一系列的并發(fā)癥[14]。重型顱腦損傷患者下丘腦-垂體系統(tǒng)受損及血管痙攣，可導致創(chuàng)傷后甲狀腺激素分泌受到抑制。T3可與淋巴細胞核T3受體結合，刺激基因逆轉錄，增強蛋白質的合成及核酸轉運，刺激細胞復制以增強免疫。PCT為一種常見的炎性標志物，臨床上主要用于細菌感染、炎癥過程恢復期的篩檢，進而指導臨床治療及判斷療效。hsCRP是一種由肝細胞合成的急性期反應蛋白，屬于非特異性免疫應答組分，對機體的天然免疫過程發(fā)揮著重要的保護作用。一般認為，炎癥開始數(shù)小時內hsCRP水平即明顯升高，隨著病情的好轉、組織功能的恢復其水平可降低至正常狀態(tài)[15]。本研究結果顯示，兩組T3、T4、TSH水平術后均呈明顯下降后逐漸回升的趨勢（P＜0.05），但術后7 d觀察組T3、T4、TSH水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組PCT、hsCRP水平均呈先升后降的趨勢，在術后前3 d PCT、hsCRP水平逐漸升高，第3～7日逐漸回落（P＜0.05），且術后7 d觀察組PCT、hsCRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05），提示血壓管理及機械通氣可提高重癥顱腦損傷患者的甲狀腺激素，降低炎性反應。

顱腦損傷后數(shù)分鐘內便可出現(xiàn)神經元、膠質細胞及微血管異常，2 h后可繼發(fā)病理和生理改變，導致周圍循環(huán)紊亂及炎性因子釋放而引起腦水腫，水腫的發(fā)生可進一步加重神經元的死亡。重型顱腦損傷后致殘率較高的原因是創(chuàng)傷后血腫壓迫而導致缺血、缺氧而引起腦組織皮質或皮質下?lián)p傷，繼而出現(xiàn)腦神經受損的癥狀。本研究結果顯示，術前兩組GCS評分無顯著性差異（P＞0.05），術后兩組GCS評分均呈明顯的升高趨勢，且術后各時間點觀察組GCS評分均高于對照組（P＜0.05），與相關研究結果一致[16]。這可能與血壓管理和機械通氣能夠提高腦組織的灌注量與含氧量，增加腦部血流量，改善腦細胞代謝，減輕炎性反應的程度，同時還有一定的降低顱內壓的作用，可減少顱腦損傷后內源性毒性產物的釋放，減輕氧自由基和一氧化氮等物質對神經細胞膜的損傷，保護了腦細胞結構，促進顱腦神經元的恢復。根據患者由ICU轉普通病房或出院轉院情況，觀察組預后良好率明顯高于對照組（P＜0.05），提示患者血壓管理聯(lián)合機械通氣可明顯改善患者預后情況，其作用可能與提高患者甲狀腺激素水平，降低炎性因子水平，促進神經功能恢復有關。

綜上所述，血壓管理聯(lián)合機械通氣可明顯提高重癥顱腦損傷患者的甲狀腺激素水平，降低炎性因子水平，促進神經功能的恢復，并改善患者預后。