李新敏，楊安強(qiáng)，陳慧萍，周秋媛，趙曉延，李文才

子宮頸胃型黏液性癌是子宮頸黏液腺癌的特殊類型，發(fā)病率僅占子宮頸腺癌的1%～3%[1]，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，細(xì)胞篩查和HPV檢測(cè)又常呈陰性，且組織分化好，與正常腺體區(qū)分困難，導(dǎo)致誤診率高達(dá)34%[2]。子宮頸胃型黏液性癌高度惡性，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，預(yù)后差，因此早診斷、早治療非常重要。本文回顧性分析18例子宮頸胃型黏液性癌的臨床病理學(xué)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及免疫表型特征等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集河南省鄭州市婦幼保健院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省無錫市婦幼保健院、湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院、鄭州中心醫(yī)院及鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2010年4月～2019年12月存檔的18例子宮頸胃型黏液性癌，患者平均年齡48歲(范圍24～64歲)；其中包括微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma, MDA)9例，平均年齡47歲(范圍24～64歲)。所有病理切片均由兩名高年資病理學(xué)專家重新閱片后確診。本實(shí)驗(yàn)獲河南省鄭州市婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(ZZFY-LL-2019017)。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。一抗包括CEA(克隆號(hào)C0L-1)、ER(克隆號(hào)SP1)、PR(克隆號(hào)SP2)、CK7(克隆號(hào)V-TL)、CK20(克隆號(hào)KS20.8)、p53(克隆號(hào)D0-7)、p16(克隆號(hào)E6H4)、Ki-67(克隆號(hào)30-9)。p16和Ki-67單克隆抗體及EnVision試劑盒均購(gòu)自羅氏(上海)公司，其余抗體購(gòu)自上海基因科技公司，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，均設(shè)陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照。

1.2.2結(jié)果判讀 采用半定量計(jì)數(shù)法，以細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞膜/細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性。CEA定位于細(xì)胞質(zhì)和腔膜，ER、PR、p53、Ki-67定位于細(xì)胞核，CK7、CK20定位于細(xì)胞質(zhì)，p16定位于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核，僅細(xì)胞質(zhì)著色判為陰性。

1.2.3HPV檢測(cè) 采用人乳頭瘤病毒(HPV)基因分型(23型)檢測(cè)試劑盒(PCR-反向點(diǎn)雜交法，深圳亞能生物公司)進(jìn)行HPV亞型分型檢測(cè)。首先對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行DNA提取，采用美國(guó)OMEGA公司的石蠟組織內(nèi)DNA提取試劑盒。具體步驟：石蠟組織4 μm厚切片，除去周邊多余石蠟；取6片置于1.5 mL離心管管底，經(jīng)過脫蠟、洗滌、裂解、純化得到DNA，再經(jīng)1.5%瓊脂糖電泳檢查其完整性，經(jīng)紫外分光光度計(jì)檢測(cè)，A260/A280均在1.5～1.9之間。然后進(jìn)行PCR擴(kuò)增，擴(kuò)增條件：50 ℃ 15 min，95 ℃ 10 min；94 ℃ 30 s，50 ℃ 90 s，72 ℃ 30 s，合計(jì)40個(gè)循環(huán)；72 ℃ 5 min。再將PCR產(chǎn)物進(jìn)行雜交、洗膜、顯色和結(jié)果判斷。17種高危型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73和82亞型；6種低危型HPV包括HPV6、11、42、43、81和83亞型。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征18例子宮頸胃型黏液性癌中，7例(38.9%，7/18)表現(xiàn)為陰道淋漓出血或接觸性出血，7例(38.9%，7/18)表現(xiàn)為下腹痛，4例(22.2%，4/18)表現(xiàn)為陰道分泌物增多。根據(jù)2019年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期9例(50%，9/18)，Ⅱ期4例(22.2%，4/18)，Ⅲ期3例(16.7%，3/18)，Ⅳ期2例(11.1%，2/18)。Ⅳ期中1例表現(xiàn)為膀胱受累，1例表現(xiàn)為雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.2 影像學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室檢查陰道超聲顯示：13例(72.2%，13/18)患者子宮頸見占位性病變，不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲或無回聲，邊界不清；4例(22.2%，4/18)患者子宮頸體積增大，回聲增強(qiáng)，不均勻；1例(5.6%，1/18)子宮頸超聲檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：14例(77.8%，14/18)患者血CA19-9水平高于正常，12例(66.7%，12/18)患者血CA125水平高于正常，血CEA水平均正常。術(shù)前婦科液基細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)：5例(27.8%，5/18)婦科檢查可見子宮頸贅生物，表面糟脆，未行這兩種檢查，其余13例(72.2%，13/18)均進(jìn)行檢查，按照2001年國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)推薦的TBS分級(jí)，其中9例(69.2%，9/13)患者細(xì)胞學(xué)檢查顯示未見上皮內(nèi)細(xì)胞病變，2例(15.4%，2/13)為非典型腺細(xì)胞，1例(7.7%，1/13)為高度上皮內(nèi)病變，1例(7.7%，1/13)為非典型上皮內(nèi)病變，不除外高度病變。13例患者術(shù)前HPV檢測(cè)結(jié)果均為陰性，18例患者手術(shù)切除組織HPV檢測(cè)結(jié)果亦均為陰性。

2.3 病理檢查眼觀：18例患者中，13例子宮頸或子宮頸管內(nèi)見明顯腫物，腫物直徑1.2～7.7 cm(平均直徑3.8 cm)，8例結(jié)節(jié)狀，3例菜花狀，2例不規(guī)則狀，其余5例患者子宮頸管未見明顯腫物，表現(xiàn)為子宮頸肌層增厚，頸管增粗，質(zhì)硬，表面灰紅、糜爛或無肌層增厚，僅表現(xiàn)為表面灰紅、糜爛樣。切面灰白色，質(zhì)脆。鏡檢：低倍鏡下，大部分腺體分化較好，大小不一(圖1)，部分區(qū)域腺體分化中等。腺體分支狀、鹿角狀，成角浸潤(rùn)(圖2)，深部浸潤(rùn)腺體周圍可見促結(jié)締組織增生性間質(zhì)反應(yīng)，深部大血管周圍可見浸潤(rùn)腺體(圖3)，4例患者可見脈管內(nèi)瘤栓，2例可見神經(jīng)累及(圖4)，18例患者子宮頸肌層及子宮體均有侵犯。高倍鏡下，腺體被覆單層高柱狀上皮，細(xì)胞異型性不明顯，細(xì)胞核形態(tài)溫和，空泡狀，核仁明顯，位于上皮細(xì)胞基底部(圖5)。

①②③④⑤⑥

2.4 免疫表型癌細(xì)胞中CEA(14/18)(圖6)、CK7(18/18)、CK20(8/18)、p53(12/18)和p16(3/18)均陽(yáng)性，ER和PR均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為5%～60%。

2.5 治療及隨訪18例患者中，2例行全子宮切除術(shù)，1例行全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其余15例均行廣泛全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中6例化療后再行手術(shù)。13例患者獲得隨訪資料，隨訪時(shí)間1～40個(gè)月(平均11個(gè)月)，其中11例患者無瘤生存；1例36歲Ⅰ期患者因孕50余天陰道出血保胎確診為胃型黏液性癌后，先行廣泛全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，化療2個(gè)療程，于確診后4個(gè)月因腎功能衰竭死亡；1例42歲Ⅲ期患者行廣泛全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+放療，于確診后11個(gè)月因雙肺轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

子宮頸胃型黏液性癌由于組織分化極好，其細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征與正常子宮頸內(nèi)膜腺體相似，最早由德國(guó)婦產(chǎn)科專家Gusserow命名為惡性腺瘤。1975年Silverberg和Hurt[3]稱之為微偏腺癌。1988年日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)該類腫瘤幽門腺黏液標(biāo)志物(MUC6和HIK1083)陽(yáng)性[4]。WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類中，在子宮頸黏液性癌中增加了胃型黏液性癌這一亞型，將其定義為一種顯示胃型分化的黏液腺癌，微偏腺癌或惡性腺瘤是其高分化形式[1]。

早期研究顯示胃型黏液性癌發(fā)病年齡25～70歲，平均42歲[5]。近年研究顯示胃型黏液性癌平均發(fā)病年齡有所上升(49～51歲)[4,6]。本組18例胃型黏液性癌平均年齡為48歲，其中MDA平均年齡為47歲。38.9%患者臨床表現(xiàn)為陰道淋漓出血或接觸性出血，38.9%表現(xiàn)為下腹痛，22.2%患者表現(xiàn)為陰道分泌物增多，這些癥狀與子宮頸普通型腺癌相似，因此缺乏臨床特異性。

Karamurzin等[7]對(duì)40例子宮頸胃型黏液性癌回顧性分析發(fā)現(xiàn)，59%患者確診時(shí)臨床分期為FIGO Ⅱ期或以上，伴不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，卵巢受累、腹腔內(nèi)擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組18例患者就診時(shí)已有50%患者為FIGO Ⅱ期或以上。子宮頸癌篩查通常采用細(xì)胞學(xué)篩查聯(lián)合HPV檢測(cè)，但對(duì)于胃型黏液性癌，HPV篩查無意義，因?yàn)槲感宛ひ盒园┑陌l(fā)生似乎與HPV無關(guān)[8-9]?？梢娂?xì)胞學(xué)篩查是唯一的篩查方法，但是研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)篩查對(duì)胃型黏液性癌或MDA的診斷敏感性僅為32.7%[10]，這可能與胃型黏液性癌發(fā)病部位較深有關(guān)。本組18例患者中，除5例在婦科檢查時(shí)見子宮頸贅生物，表面糟脆，直接行活檢未行細(xì)胞學(xué)檢查外，其余13例患者細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為70%未見異常。盡管實(shí)驗(yàn)室血腫瘤標(biāo)志物77.8%的CA19-9和66.7%的CA125高于正常值，但這仍不能作為臨床篩查的手段。同時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道超聲顯示近95%患者子宮頸可見占位或者體積增大，提示陰道超聲檢查可作為篩查手段之一，但也僅僅適用于中晚期患者，對(duì)早期胃型黏液性癌篩查意義不大。

胃型黏液性癌組織形態(tài)學(xué)分化良好，且MDS分化極好，甚至與正常子宮頸腺體幾乎無法區(qū)別，細(xì)胞呈柱狀，胞質(zhì)具有豐富的黏液，核位于基底，可見核仁，核分裂象罕見。盡管腫瘤分化好，但腺體大小和形態(tài)不規(guī)則，排列亦雜亂無章，一些腺體囊性擴(kuò)張或在囊腔內(nèi)折疊成乳頭結(jié)構(gòu)，腫瘤腺體浸潤(rùn)子宮頸深處，周圍常出現(xiàn)促結(jié)締組織增生性間質(zhì)反應(yīng)。在子宮頸深部厚壁血管和神經(jīng)周圍可見腫瘤腺體，有時(shí)腫瘤侵犯血管和神經(jīng)。這些特點(diǎn)使子宮頸活檢標(biāo)本難以區(qū)分腫瘤性胃型腺體和正常腺體，造成漏診。但如果活檢取材組織大，閱片謹(jǐn)慎，可以從組織學(xué)方面找到蛛絲馬跡。本組18例患者鏡下特征與文獻(xiàn)報(bào)道一致。免疫組化標(biāo)記標(biāo)HIK1083、MUC6陽(yáng)性有助于胃型黏液性癌的診斷[1]，但是本組病例未做這兩項(xiàng)指標(biāo)，作者從其他免疫表型指標(biāo)進(jìn)行分析，CK7(100%)陽(yáng)性，CEA(77.8%)陽(yáng)性。p16作為子宮頸癌病理診斷最常用的輔助手段[11]，卻因?yàn)槲感宛ひ盒园榉荋PV相關(guān)性子宮頸癌，p16呈局灶弱陽(yáng)性或分散的斑片狀弱陽(yáng)性，本組病例腫瘤細(xì)胞p16陽(yáng)性率僅16.7%。有研究[12]發(fā)現(xiàn)胃型黏液性癌轉(zhuǎn)移灶間質(zhì)中p16陽(yáng)性明顯高于原發(fā)灶，而原發(fā)灶又明顯高于正常子宮頸組織，提示p16間質(zhì)過表達(dá)可能與胃型黏液性癌的發(fā)生、發(fā)展及其侵襲行為有關(guān)。與p16不同的是p53蛋白，胃型黏液性癌中p53強(qiáng)陽(yáng)性，本組病例腫瘤細(xì)胞p53陽(yáng)性率為66.7%，這與國(guó)內(nèi)外[12-13]研究結(jié)果一致。胃型黏液性癌中p16和p53表達(dá)，與子宮頸普通型腺癌和腸型腺癌不同。因此，兩者聯(lián)合檢測(cè)有助于胃型黏液性癌與其他子宮頸腺癌亞型區(qū)分。

臨床上胃型黏液性癌確診時(shí)往往已為中晚期，因此這類腫瘤更具侵襲性，預(yù)后亦更差[14]。但Nishio等[15]對(duì)95例胃型黏液性癌進(jìn)行生存分析發(fā)現(xiàn)，中晚期胃型黏液性癌的預(yù)后和復(fù)發(fā)與子宮頸其他亞型腺癌差異無顯著性，而FIGOⅠa-Ⅰb1期胃型黏液性癌預(yù)后比普通型子宮頸腺癌差。同時(shí)胃型黏液性癌患者預(yù)后與腫瘤直徑大于4 cm、盆腔浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度低和卵巢轉(zhuǎn)移有關(guān)，本組有13例患者獲得隨訪，但2019年手術(shù)病例僅占53.8%，因此需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析胃型黏液性癌患者的預(yù)后情況。

綜上所述，胃型黏液性癌是子宮頸腺癌的一種特殊類型，具有較高的侵襲性，早期診斷困難，HPV陰性，目前病理診斷和免疫組化聯(lián)合檢測(cè)是胃型黏液性癌確診的主要依據(jù)，但其形態(tài)溫和，易漏診，病理和臨床醫(yī)師均需提高對(duì)胃型黏液性癌的認(rèn)識(shí)。

(本組部分病例由鄭州中心醫(yī)院張全武主任和鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院曾憲旭主任提供，特此致謝！)