張世葳

登封市中醫(yī)院，河南 登封 452470

腦梗死是指腦血管狹窄、閉塞、血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦部供血不足、缺血或缺氧而造成的腦組織軟化，甚至壞死，患者常伴有眩暈、頭痛、耳鳴、肢體活動(dòng)不利、認(rèn)知損傷等癥狀，若得不到及時(shí)有效的治療，可危及生命，致殘率和致死率均較高［1］。近年來(lái)，隨著人們生活水平和生活方式的變化，急性腦梗死的發(fā)病率逐年升高，而對(duì)于腦梗死的治療一直是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)［2］。腦血管病多項(xiàng)防治指南中推薦急性腦梗死患者發(fā)病4.5 h內(nèi)可使用阿替普酶，即重組人組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）行靜脈溶栓治療，該藥物能夠高效特異性溶解血栓，可將纖溶酶原激活為纖溶酶，進(jìn)而裂解為纖維蛋白，將已形成的血栓溶解，進(jìn)而完成血管再灌注治療［3］。但溶栓治療存在黃金治療時(shí)間窗，若錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)間則達(dá)不到理想效果，同時(shí)缺血病灶區(qū)內(nèi)的炎性細(xì)胞，也會(huì)對(duì)該區(qū)域內(nèi)的微循環(huán)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響預(yù)后［4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死的基本病機(jī)為氣陰虧虛、瘀血內(nèi)結(jié)、閉阻腦絡(luò)，因此，臨床中應(yīng)給予益氣活血化瘀治療，通過(guò)阻斷血栓-炎性反應(yīng)的惡性循環(huán)，獲得較佳的臨床療效［5］。本研究觀察醒腦湯在靜脈溶栓后腦梗死患者中的應(yīng)用效果，以期為后期臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月在本院治療的腦梗死患者102例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組51例。觀察組中，男36例，女15例；年齡23～71（41.13±7.34）歲；病程1～4（2.61±0.83）h；梗死部位：基底節(jié)區(qū)31例，腦葉11例，小腦9例。對(duì)照組中，男34例，女17例；年齡22～73（42.21±6.53）歲；病程1～4（2.80±0.97）h；梗死部位：基底節(jié)區(qū)29例，腦葉12例，小腦10例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病到治療時(shí)間不超過(guò)4.5 h的患者；年齡＞18歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分為4～20分者；頭顱CT顯示無(wú)顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)變化的患者；治療依從性好，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或創(chuàng)傷史的患者；存在輕微或迅速改善神經(jīng)功能障礙的患者；存在活動(dòng)性?xún)?nèi)出血或外傷骨折的患者；近1個(gè)月內(nèi)有重大創(chuàng)傷或手術(shù)史的患者；近3個(gè)月內(nèi)口服抗凝藥的患者；妊娠期或哺乳期女性；自身合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病的患者。

1.5 治療方法所有患者均給予重組人組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療，觀察組另給予醒腦湯治療。rt-PA靜脈溶栓：按照0.9 mg·kg-1體質(zhì)量計(jì)算rt-PA用量，最大劑量為90 mg，在1 min內(nèi)將rt-PA總量的10%緩慢靜脈推注，其余部分溶于50 mL生理鹽水內(nèi)，微泵推注60 min，每15 min記錄一次NIHSS評(píng)分，時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的生命體征，共治療30 d。

醒腦湯基礎(chǔ)方為：黃芪30 g，三棱10 g，桑葚10 g，天花粉10 g，水蛭5 g。隨癥加減：語(yǔ)言不利者加石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g；口眼歪斜者加白附子10 g，白僵蠶10 g；痰熱閉肺者加桑白皮10 g，桑葉10 g；腹實(shí)者加生大黃10 g，枳殼10 g；肢體麻木者加威靈仙10 g，木瓜10 g。每日1劑，以水煎服，早晚餐后30 min溫服，共治療30 d。

基礎(chǔ)治療：所有患者每日結(jié)束上述治療后，同時(shí)還接受改善循環(huán)、調(diào)血脂、控制血糖和血壓、脫水降顱壓、抗血小板聚集等治療。

1.6 觀察指標(biāo)所有患者均于治療前（T0）、治療1 d（T1）、治療7 d（T2）、治療14 d（T3）、治療30 d（T4）觀察相關(guān)指標(biāo)。

NIHSS評(píng)分：量表包括意識(shí)水平、意識(shí)水平提問(wèn)、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥、遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能，共12個(gè)項(xiàng)目，總分為42分，其中0～15分、16～30分、31～42分分別為輕度、中度、重度缺損。

血清炎性指標(biāo)：抽取患者5 mL清晨空腹靜脈血，3 000 r·min-1的速率離心5 min，取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）的水平。

血凝指標(biāo)：采用全自動(dòng)血凝儀測(cè)定，將50μL血漿樣本3 min溫育后加入50μL反應(yīng)試劑，然后采用散射光凝固法檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）。

中醫(yī)證候積分：依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］評(píng)定，包括神識(shí)、面癱、語(yǔ)言、上肢癱、下肢癱、指癱、趾癱及其他癥狀，1～13分、14～26分、27～39分、≥40分分別為輕型、普通型、重型、極重型，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病癥越重。

不良反應(yīng)：包括腹痛腹瀉、過(guò)敏、惡性嘔吐、無(wú)癥狀性腦出血、血小板減少、牙齦出血、大便隱血陽(yáng)性。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻N(yùn)IHSS評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻N(yùn)IHSS評(píng)分比較 （，分）

表1 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻N(yùn)IHSS評(píng)分比較 （，分）

注：與本組T0比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)刻比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 51 12.28±1.62 8.06±0.97＃6.12±0.83＃5.38±0.79＃4.11±0.53＃觀察組 51 12.15±1.39 5.23±1.15＃4.05±1.06＃*3.31±0.77＃*2.15±0.80＃*

2.2 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血清IL-6水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血清IL-6水平比較 （，ng·L-1）

表2 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血清IL-6水平比較 （，ng·L-1）

注：與本組T0比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)刻比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 51 67.45±4.93 54.26±6.69 43.67±5.67＃34.18±6.59＃21.69±4.27＃觀察組 51 66.83±4.02 52.18±5.97 36.48±7.16＃*22.79±4.36＃*14.06±3.15＃*

2.3 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血清IL-8水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血清IL-8水平比較 （，ng·L-1）

表3 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血清IL-8水平比較 （，ng·L-1）

注：與本組T0比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)刻比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 51 57.36±8.96 50.92±6.34 46.82±5.36＃37.18±6.13＃34.26±5.34＃觀察組 51 55.95±7.81 49.16±5.68 38.25±7.62＃*28.46±5.78＃*22.59±1.49＃*

2.4 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血清TNF-α水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血清TNF-α水平比較 （，ng·L-1）

表4 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血清TNF-α水平比較 （，ng·L-1）

注：與本組T0比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)刻比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 51 37.19±4.46 31.17±5.52 26.49±5.55＃20.69±4.47＃18.27±3.96＃觀察組 51 38.96±5.36 30.49±4.39 21.48±6.18＃*13.19±5.53＃*7.33±1.16＃*

2.5 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血漿PT水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血漿PT水平比較 （，s）

表5 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血漿PT水平比較 （，s）

注：與對(duì)照組同時(shí)刻比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 51 11.62±0.67 11.85±0.62 12.62±0.76 12.51±0.71 12.59±0.99觀察組 51 11.78±1.54 11.81±0.53 11.89±0.65*11.97±0.58*11.88±0.63*

2.6 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血漿APTT水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血漿APTT水平比較 （，s）

表6 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻血漿APTT水平比較 （，s）

注：與對(duì)照組同時(shí)刻比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 51 27.85±3.97 27.03±4.18 28.89±3.36 29.12±4.41 28.96±5.04觀察組 51 26.17±4.95 26.95±3.32 27.13±4.06*26.99±5.12*27.04±5.86*

2.7 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻中醫(yī)證候積分比較 （，分）

表7 兩組腦梗死患者不同時(shí)刻中醫(yī)證候積分比較 （，分）

注：與本組T0比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)刻比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 51 22.56±2.85 19.06±2.31 18.11±1.79＃16.39±2.06＃14.57±1.88＃觀察組 51 22.20±2.68 19.15±1.97 16.29±2.06＃*12.55±1.78＃*9.49±2.21＃*

2.8 兩組腦梗死患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較與對(duì)照組比較，觀察組并未表現(xiàn)出明顯的不良反應(yīng)，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表8。

表8 兩組腦梗死患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

近年來(lái)，人們的生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)變化，多數(shù)人的工作由體力勞動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槟X力勞動(dòng)，在多種因素的作用下高血壓病、糖尿病、肥胖等的發(fā)病率逐漸升高，這些疾病可對(duì)心腦血管健康產(chǎn)生明顯的不良影響，導(dǎo)致急性腦梗死等心腦血管疾病的發(fā)病率逐年升高［8］。急性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，因風(fēng)痰瘀血阻絡(luò)所致，風(fēng)、痰上犯清竅，阻滯腦絡(luò)，造成腦神失養(yǎng)，神機(jī)失守。風(fēng)、痰相助相化，日久耗傷正氣，氣虛瘀滯，因此，臨床對(duì)腦梗死患者的治療應(yīng)以活血通絡(luò)、熄風(fēng)化痰為主［9］。

本研究所用醒腦湯以黃芪和三棱為君藥，以桑葚、天花粉、水蛭為臣藥。黃芪可益胸中之氣，令氣足血行，促使血脈暢通，并補(bǔ)脾益氣、滋養(yǎng)腦脈，可幫助溫通經(jīng)脈，為滋陰補(bǔ)氣化瘀的良藥［10］。三棱可通絡(luò)開(kāi)竅、破血化瘀，黃芪與三棱配伍可益氣活血、使氣補(bǔ)而不滯［11］。桑葚可滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)下焦虧虛；天花粉可滋陰生津，祛血之燥，流利脈絡(luò)，緩諸藥溫燥［12］；水蛭善走竄，可通經(jīng)逐瘀、破血化瘀［13］。因醒腦湯全方共奏益氣養(yǎng)陰、祛痹化瘀、活血通絡(luò)、疏腦通絡(luò)的功效。觀察組患者使用醒腦湯治療后神經(jīng)功能缺損明顯改善，炎癥反應(yīng)減輕，出血風(fēng)險(xiǎn)降低，獲得了較佳的臨床療效。黃芪為補(bǔ)氣之藥，能有效改善腦部及腦梗死區(qū)域的血流供應(yīng)和血液供氧情況，進(jìn)而增強(qiáng)腦細(xì)胞活性，改善腦組織缺氧耐受性［14］。三棱和水蛭為活血化瘀藥物，能有效改善血液流變學(xué)，降低血紅細(xì)胞凝聚性和血液黏度，進(jìn)而阻止血小板聚集和釋放，消除氧自由基，使患者血液微循環(huán)得到改善［15］。觀察組患者使用醒腦湯治療后能夠通過(guò)線(xiàn)粒體介導(dǎo)細(xì)胞凋亡通路，促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，對(duì)受損神經(jīng)元進(jìn)行修復(fù)，調(diào)節(jié)細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)，進(jìn)而使腦組織局部炎性反應(yīng)緩解，抑制炎性細(xì)胞因子和趨化因子的釋放，使患者局部腦水腫減輕，降低腦梗死區(qū)域腦組織神經(jīng)元的凋亡，改善神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)患者康復(fù)［16］。

本研究中所使用的阿替普酶作為半衰期長(zhǎng)、特異性高的溶栓藥物，雖然能夠促使局部堵塞血管快速再通，降低側(cè)支循環(huán)阻力，改善梗死區(qū)域微循環(huán)，促使受損腦細(xì)胞恢復(fù)，改善神經(jīng)功能缺損［17］，但是其擴(kuò)血管能力較弱，存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，而觀察組使用醒腦湯后，擴(kuò)張血管的能力增強(qiáng)，改善血液循環(huán)和供氧情況，確保了治療的安全性。與對(duì)照組相比，觀察組并未表現(xiàn)出明顯的不良反應(yīng)，且兩組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異。提示醒腦湯不會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

綜上所述，腦梗死患者靜脈溶栓后聯(lián)合醒腦湯治療可改善神經(jīng)功能缺損，緩解炎癥反應(yīng)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，可獲得較佳的臨床療效，且安全性較佳。