宗 盈，田 甜

(河南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科，河南鄭州 450008)

卵巢癌是女性生殖器官的三大惡性腫瘤之一，死亡率占各類婦科腫瘤的首位。70%左右的患者在就診時(shí)病情已經(jīng)發(fā)展至晚期，并伴隨大量腹水并發(fā)低蛋白血癥,且伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，圍手術(shù)期采取的一些醫(yī)療措施和應(yīng)急反應(yīng)等進(jìn)一步加重了機(jī)體代謝紊亂。腫瘤伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致體重丟失、治療耐受下降、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、傷口愈合延遲、虛弱與疲勞等?；颊咝g(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后臨床療效有密切關(guān)系。有研究顯示，99.6%的腫瘤患者存在膳食知識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為患病后不可食用某類或全部富含蛋白質(zhì)的食物，93.0%的患者未接受過(guò)規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)教育[1]，因此應(yīng)加強(qiáng)卵巢癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2018年1月至2020年1月本院收治的卵巢癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，將篩選合格且簽署知情同意書(shū)的100例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)卵巢癌診斷均經(jīng)過(guò)手術(shù)病理或腹水脫落細(xì)胞學(xué)診斷證實(shí)；(2)術(shù)前住院時(shí)間大于或等于72 h；(3)年齡 18～80歲；(4)接受擇期手術(shù)治療者，神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有急診手術(shù)史；(2)雙源癌或同時(shí)其他有可能影響預(yù)后合并癥者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡者。所有患者均同意本研究并在同意書(shū)上署名,本研究得到了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法 所有患者入院時(shí)均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，空腹查血清清蛋白、血紅蛋白，統(tǒng)計(jì)有無(wú)腹水等，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行評(píng)估,篩查標(biāo)準(zhǔn)：NRS-2002。按照全程營(yíng)養(yǎng)管理流程實(shí)施干預(yù)措施：患者人院后24 h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分小于3分的患者1周后再次評(píng)估。

對(duì)照組予以常規(guī)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療，并給執(zhí)行婦科惡性腫瘤加速康復(fù)外科護(hù)理常規(guī)，如觀察患者病情變化，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者功能鍛煉、積極防治并發(fā)癥等。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予以全程營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)比患者術(shù)后1 d血清清蛋白、術(shù)后第3天血清清蛋白、術(shù)后第3天血紅蛋白，術(shù)后7 d 體重指數(shù)(BMI)、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)?；颊叩囊话阗Y料情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2.1試驗(yàn)組術(shù)前 (1)對(duì)營(yíng)養(yǎng)受損患者制定營(yíng)養(yǎng)食譜統(tǒng)一配送，每日進(jìn)食高蛋白易消化飲食，即每日90～120 g蛋白質(zhì)(每天保證1個(gè)雞蛋、1杯牛奶、1份豆制品，100～150 g瘦肉)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的1/3～2/3，每日最高量不超過(guò)2 g/kg，以免對(duì)肝腎功能造成影響。2017年的歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)指南中指出，所有營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥患者、行腹部大手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者及存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前均應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)支持治療，并首選經(jīng)腸內(nèi)途徑，對(duì)于從正常食物中所獲能量不能滿足需要的患者，均應(yīng)術(shù)前給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)[2]。ONS每日目標(biāo)400～600 mL，每次200 mL，每日3～5次，小口慢飲。張維等[3]研究顯示，圍手術(shù)期將患者清蛋白維持在大于30 g/L，可能會(huì)降低手術(shù)部位感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。ONS可以加強(qiáng)膳食中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的含量，滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，是一種有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式，已被ESPEN推薦為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選應(yīng)用途徑，同時(shí)也在加速康復(fù)外科中被推薦為圍手術(shù)期最佳的營(yíng)養(yǎng)支持方式，目前已在住院患者中被廣泛應(yīng)用[4-5]。三餐中間適量加入ONS口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，ONS利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間及減少再次入院風(fēng)險(xiǎn)[6]。此次試驗(yàn)的ONS均選用安素作為補(bǔ)充劑，安素被廣泛證實(shí)可以促進(jìn)肝臟合成蛋白質(zhì)，調(diào)控機(jī)體代謝達(dá)到穩(wěn)態(tài)，明顯改善營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)可以提高血清膽固醇水平，降低低密度脂蛋白膽固醇水平，改善脂代謝紊亂狀態(tài)，對(duì)患有高血壓、高脂血癥患者也有積極作用。對(duì)原有疾病的康復(fù)提供了良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)條件，并且為臨床護(hù)理提供了方便[7]。(2)對(duì)卵巢癌伴腹水、腹痛、腹脹，經(jīng)口進(jìn)食達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)需求的患者時(shí)遵醫(yī)囑給予配置靜脈高營(yíng)養(yǎng)配合糾正負(fù)氮平衡狀態(tài)。在常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的基礎(chǔ)上,添加Omega-3 多不飽和脂肪酸、精氨酸和谷氨酰胺的單純靜脈營(yíng)養(yǎng)(PN)。在提供合理充足營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上,給添加些免疫增強(qiáng)制劑,能增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力,提高治療效果和機(jī)體的耐受性,為順利完成治療計(jì)劃提供保證,使患者盡快康復(fù)[8]。

術(shù)前 6 h 禁食固體食物,2 h 禁食液體食物,護(hù)理人員在術(shù)前 2 h 指導(dǎo)患者適量 (≤500 mL)服用10%葡萄糖溶液或碳酸飲料補(bǔ)充水分和能量,以緩解患者口渴和機(jī)體虛弱。根據(jù)不同手術(shù)方法要求,必須做好患者的腸道清洗工作,以此避免患者術(shù)后腸道梗死及腹脹等[9]。

1.2.2試驗(yàn)組術(shù)后 術(shù)后對(duì)所有患者均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)再次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取對(duì)應(yīng)措施。(1)術(shù)后由責(zé)任護(hù)士發(fā)放每日飲食測(cè)評(píng)單，詳細(xì)記錄每日飲食情況，每日能量攝入小于或等于1 200 kcal(1 kcal=4.186 kj)者均應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者早期進(jìn)清淡、易消化流食,進(jìn)食量根據(jù)胃腸耐受逐漸增加 。有研究顯示，腹部手術(shù)中腸道麻醉部位僅限于胃和結(jié)腸，而小腸的蠕動(dòng)及吸收功能于術(shù)后6 h 即可恢復(fù)，術(shù)后6～12 h 內(nèi)即可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能全面補(bǔ)充食管癌術(shù)后患者所需的營(yíng)養(yǎng)和能量，降低機(jī)體高代謝狀態(tài)，有利于改善機(jī)體的免疫力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。同時(shí)結(jié)合護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后康復(fù)[10]。如病情允許第1天即給予清流質(zhì)飲食，如米油、面湯，每次50～100 mL，少量多次以患者能耐受為宜，禁食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術(shù)后第3天給予半流質(zhì)飲食，以稀飯、爛面條、餛飩等為主，兩餐之間加ONS等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。術(shù)后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加淋巴液的回流量，增大管腔壓力，有可能導(dǎo)致乳糜漏的出現(xiàn)[11]。因此，術(shù)后口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑一般選用低脂營(yíng)養(yǎng)液、康全甘等。術(shù)后早期進(jìn)食量不足時(shí)應(yīng)尤為注意多選用含鉀量高的食物，如蔬菜湯、橘子汁、番茄汁等。(2)卵巢癌術(shù)后淋巴結(jié)清掃至腎靜脈水平者，有淋巴漏或乳糜漏的危險(xiǎn)，因此應(yīng)給予低脂飲食。對(duì)于淋巴漏及乳糜漏的治療尚無(wú)定論，一般當(dāng)漏出量500～1 000 mL/d時(shí)一般采取保守治療。曹暉等[12]報(bào)道采用僅含有1.5%脂肪的口服要素飲食治療乳糜漏的案例，提示對(duì)于術(shù)后有可能發(fā)生乳糜漏的患者采用要素飲食的合理性[12]。如確診乳糜漏時(shí)根據(jù)情況給予無(wú)脂飲食，必要時(shí)給予禁食加胃腸外營(yíng)養(yǎng),且盡可能采用含有而中鏈三酰甘油為脂質(zhì)配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)添加其他的營(yíng)養(yǎng)成分。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后第3天血清清蛋白、術(shù)后7 d BMI、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)情況比較

續(xù)表2 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)情況比較

3 討 論.

全程營(yíng)養(yǎng)管理能提高患者圍手術(shù)期各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(包括血清清蛋白、BMI等)及提高手術(shù)耐受性、加速排氣排便時(shí)間，縮短住院時(shí)間，配合加速康復(fù)外科順利進(jìn)行。但對(duì)術(shù)后血紅蛋白的影響不顯著，其原因可能是因?yàn)檠t蛋白水平通過(guò)短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)難以實(shí)現(xiàn)快速升高，也可能與樣本量不足有關(guān)，作者將在今后的工作中繼續(xù)關(guān)注這一問(wèn)題。對(duì)于對(duì)照組出現(xiàn)的5例延遲拔管與出院者均為乳糜漏病例，事后查明原因均與患者術(shù)后進(jìn)食鴿子湯、排骨湯等高質(zhì)飲食有關(guān)，給予無(wú)脂飲食后均于1～3 d內(nèi)好轉(zhuǎn)。而試驗(yàn)組未出現(xiàn)乳糜漏病例。有研究顯示,圍手術(shù)期低蛋白血癥、淋巴結(jié)清掃水平至腎靜脈是術(shù)前清蛋白術(shù)后發(fā)生乳糜漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。因此，對(duì)于卵巢癌術(shù)后淋巴結(jié)清掃位置較高或剝離創(chuàng)面較大的患者應(yīng)常規(guī)術(shù)后給予低脂飲食。

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的在于提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率[14]。卵巢癌患者的營(yíng)養(yǎng)受損比例、平均住院時(shí)間、人均花費(fèi)、患者及家屬的心理和生理負(fù)擔(dān)是婦科腫瘤患者中尤為突出的。而有資料表明，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)患者加速康復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)均有重要意義[15]，全程營(yíng)養(yǎng)管理模式是在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，建立起來(lái)的圍手術(shù)期全程規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)狀況控制起著積極的作用，能顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，縮短了平均住院時(shí)間、減少了卵巢癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)卵巢癌術(shù)后加速康復(fù)外科護(hù)理起著積極推動(dòng)的作用，值得大力推廣與實(shí)施。

但是由于患者及家屬對(duì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理認(rèn)知程度不高，很多人不愿意也不知道如何參與，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教，增加大眾對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理重要性的認(rèn)知，作者在下一步工作中成立營(yíng)養(yǎng)管理小組，由營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)護(hù)人員共同參與，制定更為詳盡專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教，加強(qiáng)大眾的認(rèn)知，更好地配合婦科惡性腫瘤患者的加速康復(fù)外科進(jìn)程，讓更多患者受益。