●閬中市人民醫(yī)院 邢聰

不知你有沒有看過好萊塢電影《奪命手術》？這部驚悚電影講述的是男主角克萊在做心臟移植手術時，雖然接受了麻醉，但意識非常清晰，于是聽到了醫(yī)師杰克與護士薩曼莎的密謀，最后留下了嚴重創(chuàng)傷后應激障礙的故事。

這個故事中涉及到一個困擾麻醉醫(yī)生的臨床難題——術中知曉，并提示了術中知曉的危害。

什么是術中知曉？

這種全身麻醉下的患者在術中有意識，并且在術后可以回憶術中相關事件場景的狀態(tài)，叫做術中知曉。與術中喚醒不同的是，術中知曉是被動發(fā)生的，患者被全身麻醉時卻存在清醒或者相對模糊的意識，而醫(yī)生在為患者動手術的時候對此并不知情。

可能只有患者知道自己是清醒的，他能感覺到扯拽感、縫合感、麻痹和窒息感，有的患者甚至可以感覺到疼痛，這種極度恐懼感往往對患者造成心理影響。

術中知曉，麻醉的難題

精準化麻醉發(fā)展到今天，術中知曉仍然是困擾麻醉醫(yī)生的一個臨床難題。由于術中知曉的判定具有主觀性，各地報道的差異較大。有統(tǒng)計顯示，全麻手術術中知曉率為0.1%～0.2%，而在心臟手術、剖宮產術和創(chuàng)傷手術中，術中知曉風險高達1%。由于藥物代謝速度較快，兒童較成人術中知曉發(fā)生率高，年輕女性較男性高，肥胖患者由于藥代動力學難以預測，術中知曉發(fā)生率也相對較高。

術中知曉，誘發(fā)心理障礙

有研究統(tǒng)計了發(fā)生術中知曉的感覺，幾乎所有發(fā)生術中知曉的患者都會聽到各種噪音、感到恐懼；有一半以上的患者會感到窒息無力，甚至能聽到醫(yī)護人員談論手術細節(jié)；有接近一半的患者會感到疼痛難忍和絕望無助，還有部分患者出現(xiàn)視覺感知。

這些問題無疑會使患者產生不愉快的感受，對手術麻醉感到恐懼，誘發(fā)心理障礙，增加對醫(yī)生的不信任感，甚至會產生醫(yī)患糾紛，加劇醫(yī)患矛盾。

另有一部分患者會引起神經(jīng)癥，導致失眠、焦慮和噩夢的發(fā)生，影響患者的生活質量，甚至造成精神傷害，導致創(chuàng)傷后應急紊亂綜合征的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，術中知曉造成創(chuàng)傷后應急紊亂綜合征的概率高達70%，而有明確記憶的術中知曉更容易造成創(chuàng)傷后應急紊亂綜合征的發(fā)生。

術中知曉，原因復雜

近年來，全身麻醉術中知曉引起愈加廣泛的關注，認為是一個非常值得重視的醫(yī)學和社會問題。但其發(fā)生的原因和機制還沒有得到十分清晰的解釋。

目前認為，術中知曉史、藥物濫用史、手術類別、血流動力學障礙等，均為術中知曉的危險因素。長期吸煙、酗酒、吸毒或嚴重肥胖的患者對麻醉藥的敏感度也比其他人小，更易出現(xiàn)術中知曉。此外，術中麻醉藥用量不足導致的麻醉深度過淺，是87%術中知曉的誘因。如有的手術有大出血風險，麻醉醫(yī)生會盡可能減少可能使血管擴張的麻醉藥劑量來保證患者的安全。此外，可能的原因還有麻醉方法及技術選擇不當，麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗不足等。

但是，患者也沒必要因術中知曉和麻醉過深而排斥麻醉。一方面，麻醉醫(yī)師會在術前對患者身體的基本狀況進行全面檢查并評估，確定患者是否適合接受麻醉，以及在手術中的具體耐受力，以此為參考確定最合適的麻醉方案。另一方面，現(xiàn)在有很多手段用于術中麻醉深度的監(jiān)測，如基于腦電圖（EEG）的監(jiān)測技術，從而既可預防術中知曉，也能避免過度抑制。