趙悅子，孫謝璐，戴淼磊，葉海燕，鄒春鵬

1.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325027

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder，TMD）是指咀嚼肌功能障礙和顳下頜關(guān)節(jié)疾病，包括下頜疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)喀嗒聲等一組肌肉骨骼疾病。70%的人在一生中發(fā)生過(guò)至少1次，女性是高發(fā)人群，13～40歲是高發(fā)年齡段[1-2]。國(guó)內(nèi)外患病率為12%～54%[3-4]，并有增高趨勢(shì)。目前TMD常用輔助檢查方法主要為了解其解剖結(jié)構(gòu)，但對(duì)咬肌彈性研究較少[5]。聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）已應(yīng)用于實(shí)質(zhì)臟器和淺表器官疾病的診斷和鑒別診斷，并發(fā)揮了重要的作用[6-7]。聲觸診組織成像與量化技術(shù)（virtual touch tissue imaging & quantification，VTIQ）作為三代ARFI技術(shù)可反映組織內(nèi)部的彈性差異。本研究應(yīng)用VTIQ探討健康人及TMD患者咬肌的厚度和彈性特點(diǎn)，評(píng)估咬肌的僵硬度并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年10月至2020年5月在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院五官科門(mén)診確診的TMD患者為病例組。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷標(biāo)準(zhǔn)（DC/TMD）中文版[8]，患者一側(cè)關(guān)節(jié)受累。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定，認(rèn)知功能障礙，不能理解與執(zhí)行簡(jiǎn)單命令；情緒消極、厭世等精神消極狀態(tài)；關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)器質(zhì)病變，已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重?cái)伩s，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形；近期發(fā)生過(guò)指定肌肉損傷或者相應(yīng)外周神經(jīng)損傷的面部疼痛、腫瘤、骨折患者；超聲波、針刺禁忌證者。選取同期就診的健康成年人為對(duì)照組。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：和病例組年齡相匹配；生命體征平穩(wěn)，心理精神正常，智力正常，能夠理解一般命令。排除標(biāo)準(zhǔn)：做過(guò)咬肌相應(yīng)肌肉肉毒桿菌注射治療；近期發(fā)生過(guò)指定肌肉損傷或者相應(yīng)外周神經(jīng)損傷。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書(shū)。

病例組共入選50例，年齡18～44（25.7±6.0）歲，其中男5例，女45例，有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣46例，無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣4例。對(duì)照組50例，年齡18～44（28.5±6.2）歲，其中男6例，女44例，有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣45例，無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣5例。病例組與對(duì)照組之間性別、年齡、偏側(cè)咀嚼習(xí)慣差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 使用Siemens Acuson S3000超聲診斷儀器，內(nèi)置VTIQ成像軟件，探頭選用9L-4，探頭頻率為7～9 MHz。受檢者取仰臥位分別將頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)和右側(cè)，閉口狀態(tài)為正常牙齒閉合，咬肌呈放松狀態(tài)；開(kāi)口狀態(tài)為使用咬口，張嘴狀態(tài)上下切牙距離25 mm，咬肌呈緊張狀態(tài)。受檢者放松狀態(tài)下，仰臥位分別將頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)和右側(cè)，先行常規(guī)二維超聲檢查，縱向檢查咬肌，探頭縱軸方向與咬肌肌纖維束走行方向保持一致，然后進(jìn)行橫向掃查，檢查過(guò)程中超聲聲束始終垂直于咬肌，觀察記錄咬肌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲等信息，測(cè)量咬肌中段的肌肉厚度（見(jiàn)圖1）。顯示咬肌長(zhǎng)軸切面，進(jìn)行VTIQ成像，對(duì)咬肌不施加壓力，同時(shí)保持探頭與皮膚密切接觸。檢測(cè)深度1～4 cm，在圖像顯示靜止不動(dòng)時(shí)按VTIQ觸發(fā)鍵，保持3～5 s，以獲得穩(wěn)定的圖像，并以質(zhì)量模式全綠為標(biāo)準(zhǔn)。在檢查過(guò)程中，速度的最大量程設(shè)置數(shù)值為0.5～6.5 m/s。在剪切波速度（shear wave velocity，SWV）的圖像上（見(jiàn)圖2）測(cè)量興趣區(qū)（region of interest，ROI）的SWV，ROI為1.3 mm×1.3 mm的正方形，每次放置8組的ROI，進(jìn)行3次測(cè)量取平均值，單位為m/s，圖像存貯待進(jìn)一步分析。然后張口狀態(tài)下，再次進(jìn)行二維超聲及VTIQ檢查，測(cè)量咬肌肌肉厚度及SWV。同樣的方法檢測(cè)兩種體位，兩種狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用±s表示，采用單因素方差分析進(jìn)行多組間比較，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，相同病例兩種狀態(tài)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 放松狀態(tài)下病例組咬肌中段厚度測(cè)量圖像

圖2 放松狀態(tài)下病例組咬肌SWV測(cè)量圖像

2 結(jié)果

2.1 病例組咬肌二維超聲表現(xiàn) 在閉口狀態(tài)下，病例組患側(cè)咬肌縱切面常規(guī)二維超聲聲像圖表現(xiàn)為咬肌出現(xiàn)均勻性增厚，內(nèi)部肌紋理增粗，排列紊亂，回聲欠均勻，呈局部回聲增強(qiáng)（見(jiàn)圖1）。

2.2 對(duì)照組和病例組雙側(cè)咬肌在不同狀態(tài)下的厚度和SWV比較 對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌、病例組健側(cè)咬肌及患側(cè)咬肌的厚度在開(kāi)口狀態(tài)均大于閉口狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)論開(kāi)口狀態(tài)還是閉口狀態(tài)，病例組患側(cè)咬肌的厚度均大于對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌及病例組健側(cè)咬肌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)論開(kāi)口狀態(tài)還是閉口狀態(tài)，對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌及病例組健側(cè)咬肌厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 病例組和對(duì)照組雙側(cè)咬肌在兩種狀態(tài)下的厚度比較（每組n=50，mm）

對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌、病例組健側(cè)咬肌及患側(cè)咬肌的SWV在開(kāi)口狀態(tài)均大于閉口狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在閉口狀態(tài)，病例組患側(cè)咬肌的SWV均大于對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌及病例組健側(cè)咬肌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在閉口狀態(tài)，對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌及病例組健側(cè)咬肌SWV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在開(kāi)口狀態(tài)，病例組患側(cè)咬肌的SWV均大于對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌及病例組健側(cè)咬肌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在開(kāi)口狀態(tài)，病例組健側(cè)咬肌的SWV均大于對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌SWV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 病例組和對(duì)照組雙側(cè)咬肌在兩種狀態(tài)下的SWV比較（每組n=50，m/s）

在開(kāi)口和閉口狀態(tài)下，病例組患側(cè)、健側(cè)和對(duì)照組左側(cè)、右側(cè)的咬肌厚度與SWV無(wú)明顯相關(guān)性（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 病例組和對(duì)照組的咬肌厚度與SWV相關(guān)系數(shù)

3 討論

本研究對(duì)TMD患者及正常對(duì)照者咬肌的二維超聲表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)對(duì)兩組咬肌的厚度及SWV進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)而探討TMD咬肌不同狀態(tài)下的厚度和SWV的差異及兩個(gè)參數(shù)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，病例組患側(cè)咬肌在二維超聲聲像圖上表現(xiàn)為咬肌回聲呈均勻性增厚，內(nèi)部肌紋理增粗，排列紊亂，回聲欠均勻，局部回聲增強(qiáng)。其原因可能與肌肉水腫密度增大有關(guān)[9]。由于咬肌損傷，毛細(xì)血管與肌肉組織形成液體滲透壓差，致毛細(xì)血管中的血漿成分滲透到肌肉組織間隙中形成腫脹，導(dǎo)致咬肌厚度增加。對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌、病例組健側(cè)咬肌及患側(cè)咬肌的厚度在開(kāi)口狀態(tài)均大于閉口狀態(tài)。當(dāng)肌肉收縮時(shí)肌肉纖維細(xì)絲的滑動(dòng)和纖維直徑的增大會(huì)導(dǎo)致其增厚，肌肉處于不同功能狀態(tài)下，厚度也不同[10]。無(wú)論開(kāi)口狀態(tài)還是閉口狀態(tài)，病例組患側(cè)咬肌的厚度均大于對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌及病例組健側(cè)咬肌。這種變化可能是因?yàn)榛祭Ъ√幱谒[狀態(tài)。超聲結(jié)合MRI圖像上測(cè)量含水信噪比，可進(jìn)一步證實(shí)TMD咬肌增厚與水腫有關(guān)[11]。對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌及病例組健側(cè)咬肌厚度三者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組雙側(cè)咬肌厚度無(wú)差異，這可能是由于雙側(cè)肌肉的肌纖維組成、受力狀態(tài)是相同的[12]。病例組健側(cè)咬肌厚度與對(duì)照組之間無(wú)差異，這可能是病例組健側(cè)咬肌厚度尚未受到嚴(yán)重病情影響，已有的差異在形態(tài)學(xué)上不明顯；或因?yàn)橐Ъ『穸鹊臉?biāo)準(zhǔn)偏差為1.4，表明存在較大的個(gè)體差異[13]。因此，比較同一患者的厚度比在不同患者之間進(jìn)行比較更合適。

通過(guò)對(duì)病例組與對(duì)照組咬肌的SWV對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌、病例組健側(cè)咬肌及患側(cè)咬肌的SWV在開(kāi)口狀態(tài)均大于閉口狀態(tài)，說(shuō)明咬肌處于緊張狀態(tài)時(shí)硬度增加，彈性降低，反映了肌肉在一定負(fù)荷下出現(xiàn)應(yīng)變硬化行為，松弛的纖維變緊繃。目前有許多假設(shè)和理論來(lái)解釋咬肌肌肉僵硬的原因[14]，例如能源危機(jī)理論和運(yùn)動(dòng)終板假設(shè)，還有觸發(fā)點(diǎn)形成的綜合假設(shè)整合了能源危機(jī)理論和運(yùn)動(dòng)終板假說(shuō)，但咬肌肌肉僵硬的機(jī)制和原因尚未闡明，需要進(jìn)一步研究探索。無(wú)論閉口狀態(tài)還是開(kāi)口狀態(tài)，病例組患側(cè)咬肌的SWV均大于對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌及病例組健側(cè)咬肌，這說(shuō)明TMD患側(cè)咬肌肌肉硬度增加，這或許與肌肉損傷有關(guān)，病理學(xué)顯示肌肉損傷后早期主要表現(xiàn)為肌纖維壞死斷裂，肌組織出血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[15]。本研究的研究結(jié)果與之前國(guó)際上大部分超聲研究一致，TMD患者咬肌更容易發(fā)生損傷，致使咬肌水腫，彈性下降。在開(kāi)口狀態(tài)，病例組健側(cè)咬肌的SWV均大于對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌，而在閉口狀態(tài)，三者間SWV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與肌肉所處狀態(tài)有關(guān)，在緊張狀態(tài)下咬肌SWV差異更加明顯，在實(shí)踐應(yīng)用中保持咬肌處于同一種狀態(tài)，彈性成像檢查才具有可比性。因此VTIQ技術(shù)可以靈敏檢測(cè)出不同狀態(tài)下咬肌內(nèi)的生物力學(xué)差異，有助于對(duì)疾病的早診斷和預(yù)后評(píng)估。對(duì)照組左側(cè)咬肌、右側(cè)咬肌SWV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于雙側(cè)咬肌的肌纖維組成是相同的，左、右側(cè)別對(duì)咬肌的厚度、咬肌SWV沒(méi)有影響，排除了側(cè)別對(duì)咬肌SWV的影響。健康人群左右兩側(cè)都沒(méi)有外傷及疾病病史，因此檢測(cè)健康人群的咬肌SWV數(shù)值時(shí)不必區(qū)分左右側(cè)臉，但對(duì)于有外傷及患病病史的受檢者，必須要分別檢測(cè)左右側(cè)肌肉的SWV。

在本研究中，在開(kāi)口和閉口狀態(tài)下，對(duì)照組雙側(cè)和病例組患側(cè)、健側(cè)的咬肌厚度與SWV無(wú)明顯相關(guān)性，原因可能與肌肉組織損傷與修復(fù)過(guò)程中成分變化致密度的改變、肌肉組織功能狀態(tài)變化有關(guān)。還有多種因素如病程、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)都可影響咬肌的厚度與硬度，所以需要更大樣本的研究進(jìn)一步分析影響咬肌厚度與彈性的因素，以及不同年齡和性別之間的差異。

綜上所述，TMD會(huì)對(duì)咬肌肌肉的厚度和SWV產(chǎn)生影響，使咬肌的厚度增加，SWV增快，即咬肌的硬度增加，并且咬肌在不同狀態(tài)下的厚度和SWV不同。SWV可定量評(píng)估TMD咬肌肌肉組織僵硬度，VTIQ為T(mén)MD提供一種新的量化指標(biāo)及診斷依據(jù)，具有動(dòng)態(tài)性及廉價(jià)性的優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中具有一定的應(yīng)用前景。