沈 嫻，王曼曼

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院血透室，上海，200433)

血液透析室是各類醫(yī)源性感染的高發(fā)場(chǎng)所，是醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)部門［1］。血液透析治療過程中的各個(gè)區(qū)域和各個(gè)環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格遵照醫(yī)源性感染控制的各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，以確保醫(yī)療安全，避免血液透析室感染性疾病或爆發(fā)事件的發(fā)生。手衛(wèi)生是預(yù)防與控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的方法，可降低20%～40%的醫(yī)院感染率［2］。研究［3］顯示，血透室護(hù)士手衛(wèi)生依從性和正確性較低的原因有：①護(hù)士手衛(wèi)生知識(shí)的缺乏；②缺乏有效監(jiān)督，未執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度；③工作繁忙沒有時(shí)間執(zhí)行手衛(wèi)生；④手衛(wèi)生設(shè)施不完善；⑤部分護(hù)士對(duì)戴手套可以替代手衛(wèi)生的誤解。以患者為中心的理念貫穿于醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生行為中，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，可提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性［4］。本研究以患者參與監(jiān)督為干預(yù)措施，護(hù)士長和感控護(hù)士為調(diào)查員，觀察護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)和時(shí)數(shù)，以期提高血透室護(hù)士手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取1所二級(jí)甲等醫(yī)院21名血透室護(hù)士為干預(yù)對(duì)象，調(diào)查其手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，其中男2名，女19名，年齡在24～45歲。

1.2 方法

1.2.1 成立調(diào)查小組

組長由經(jīng)過上海市院感培訓(xùn)的血透室護(hù)士長擔(dān)任，邀請(qǐng)?jiān)焊袑Ｎ瘯?huì)組長和秘書作為第三方觀察員，副護(hù)士長和5名護(hù)士參與全程調(diào)查和培訓(xùn)工作。

1.2.2 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)及分組

納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚、每周行3次血液透析、年齡＞18歲、會(huì)操作智能手機(jī)、自愿參加調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清、溝通障礙、非規(guī)律透析的患者。干預(yù)前組為2020年3月—5月每周一、三、五行血液透析的患者；干預(yù)后組為2020年6月—8月每周二、四、六行血液透析的患者。

1.2.3 調(diào)查方法

現(xiàn)場(chǎng)觀察法：根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 313-2019《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻，采用WHO《手衛(wèi)生指南》中推薦使用的手衛(wèi)生依從性調(diào)查表。從2020年3月起至2020年8月，第三方觀察員在透析時(shí)段進(jìn)入血透室，采用單盲法進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。對(duì)入選患者的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)手衛(wèi)生執(zhí)行情況的觀察記錄。觀察15～20 min。手衛(wèi)生依從率=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%；手衛(wèi)生正確率=正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%?；颊哒{(diào)查：將調(diào)查內(nèi)容設(shè)置在每月1次的患者滿意度調(diào)查問卷星中，患者通過掃碼進(jìn)入答題頁面，通過“一看二問三回憶”的方法進(jìn)行答題。共回答3個(gè)問題：您看見護(hù)士消毒手了嗎？護(hù)士在操作前有沒有告訴您他的手消毒過了？您記得護(hù)士為您護(hù)理時(shí)進(jìn)行過手消毒嗎？患者只需回答是或否。

1.2.4 干預(yù)措施

1.2.4.1 完善科室手衛(wèi)生設(shè)施：對(duì)血透室手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行檢查，完善手衛(wèi)生設(shè)施，水龍頭均為感應(yīng)式水龍頭，所有洗手池旁邊均張貼六部洗手法示意圖，配備擦手紙和洗手液，每張床位、治療車都配備快速手消毒液，方便護(hù)士取用。

1.2.4.2 強(qiáng)化手衛(wèi)生宣傳，營造科室氛圍：開展以“多洗手，少感染”為主題的活動(dòng)，舉辦手衛(wèi)生海報(bào)設(shè)計(jì)大賽，將手衛(wèi)生重要性、手衛(wèi)生指征、正確的洗手方法等手衛(wèi)生知識(shí)以公眾號(hào)推送、視頻、圖片、海報(bào)、電腦屏保等多種形式進(jìn)行全科廣泛宣傳。在實(shí)際診療操作過程中，護(hù)士長、感控護(hù)士以身作則、率先垂范，帶頭執(zhí)行手衛(wèi)生，營造良好的科室氛圍。

1.2.4.3 開展責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)：由院感專委會(huì)組長、護(hù)士長對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生專題講座，在科室微信群上傳輸手衛(wèi)生操作視頻并進(jìn)行微信群討論，提高護(hù)士的參與性，逐步改善護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知。同時(shí)采用PBL、情景模擬等教學(xué)模式分組進(jìn)行演練和培訓(xùn)。

1.2.4.4 進(jìn)行患者培訓(xùn)：邀請(qǐng)意識(shí)清楚、溝通無障礙的患者，進(jìn)行六步洗手法演示，向患者說明手衛(wèi)生的重要性。通過對(duì)患者開展手衛(wèi)生宣教，增強(qiáng)患者的主觀能動(dòng)性和安全意識(shí)。鼓勵(lì)患者參與到手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)督中，比如在護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作前后予以警示“別忘記洗手哦”或者詢問“您洗手了嗎？”等口頭提醒。通過患者的監(jiān)督和反饋，加強(qiáng)患者自身以及護(hù)士的手衛(wèi)生意識(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入患者120例，年齡25～83歲，平均62.2歲。對(duì)照組一、三、五透析患者58例，觀察組二、四、六透析患者62例。使用數(shù)據(jù)分析法，對(duì)血透室的20名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生執(zhí)行情況的調(diào)查，通過患者參與監(jiān)督的干預(yù)措施，統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率和正確率的變化。

2.2 患者評(píng)價(jià)護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行情況

對(duì)照組58例患者中有30(51.7.2%)例患者回答看見、聽見或回憶護(hù)士執(zhí)行了手衛(wèi)生，干預(yù)組62例患者中有55(88.71%)例患者回答看見、聽見或回憶護(hù)士執(zhí)行了手衛(wèi)生。

2.3 干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率的比較

血透室護(hù)士調(diào)查干預(yù)前應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)數(shù)為2 420次，實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)為1 525次，手衛(wèi)生依從率為63.02%(1525/2420)；干預(yù)后組應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)為3 112次，實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)為2 868次，手衛(wèi)生依從率為92.16%(2868/3112)。見表1。

表1 干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率的比較

2.4 干預(yù)前后手衛(wèi)生正確率的比較

干預(yù)前實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)為1 525次，正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)為639次，正確率41.90%(639/1525)；通過患者參與監(jiān)督干預(yù)后，實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生2 868次，正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)為2 137次，正確率為74.51%(2137/2868)。見表2。

表2 干預(yù)前后手衛(wèi)生正確率比較

3 討論

患者參與監(jiān)督護(hù)士手衛(wèi)生來自于以患者為中心的理念和霍桑效應(yīng)的相結(jié)合。患者參與監(jiān)督手衛(wèi)生可提升護(hù)士手衛(wèi)生的意識(shí)，提高手衛(wèi)生的依從性和正確性，確保血透室的護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。本研究需要排除霍桑效應(yīng)的影響，霍桑效應(yīng)是指當(dāng)人們知道自己成為觀察對(duì)象而改變行為的傾［5］。暗中觀察法可以體現(xiàn)出護(hù)士的真實(shí)水平，使調(diào)查結(jié)果具有真實(shí)性和有效性，在護(hù)士執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)，并不知道自己正在被觀察，避免了刻意執(zhí)行手衛(wèi)生而影響研究效果，為本次研究提供真實(shí)的數(shù)據(jù)。本研究采用在護(hù)士不知情的情況下，以患者參與監(jiān)督為干預(yù)措施來提示護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生，護(hù)士長和感控護(hù)士在暗中觀察的方法來記錄、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，排除了霍桑效應(yīng)，保證了研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性。

手衛(wèi)生主要是針對(duì)醫(yī)護(hù)人員在工作中存在的交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)而采取的措施，是醫(yī)院感染預(yù)防和控制的重要管理手段［6］。按照醫(yī)院環(huán)境污染程度、患者易感性和診療、護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)決定是否執(zhí)行手衛(wèi)生更加符合醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制要求［7］。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前接觸患者前的手衛(wèi)生依從率僅44.00%，說明在接觸患者前護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生的觀念不強(qiáng)烈，對(duì)患者的保護(hù)意識(shí)較弱；而在接觸患者體液后，護(hù)士更注重自我保護(hù)意識(shí)，干預(yù)前后的手衛(wèi)生依從率和正確率變化不明顯。很多護(hù)士沒有意識(shí)到執(zhí)行手衛(wèi)生是為了雙向保護(hù)，不僅要防止病原體從患者傳播給護(hù)士，還有阻止病原體從醫(yī)護(hù)人員傳播給患者，只有雙向都做好，才能有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)［8］。我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率和正確率均≥80%，三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)更高［9］。本研究表明，血透室護(hù)士的手衛(wèi)生依從性和正確率與國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)偏差較大，護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生的意識(shí)欠缺，執(zhí)行手衛(wèi)生的方法草率，科室要定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)考核，時(shí)刻督促護(hù)士重視手衛(wèi)生的執(zhí)行，通過本次研究患者參與監(jiān)督的方法只是監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性和正確性的一個(gè)措施，不能作為唯一的手段，提高手衛(wèi)生依從性還需要多方面管理［10］，也可考慮納入患者家屬以及引用先進(jìn)的電子信息系統(tǒng)來監(jiān)督護(hù)士手衛(wèi)生的依從性。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。