趙曉芳

一、問(wèn)題的提出

我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，老齡化發(fā)展速度快。截至2019年，65歲及以上人口為1.76億，占總?cè)丝诘?2.6%，預(yù)計(jì)到2022年，65歲及以上人口將達(dá)到總?cè)丝诘?4%，屆時(shí)我國(guó)將由老齡化社會(huì)進(jìn)入到老齡社會(huì)。隨著老齡化的快速發(fā)展，失能失智老年人口大幅增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照護(hù)需求疊加趨勢(shì)日益明顯，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老服務(wù)資源以及彼此獨(dú)立的體系難以滿足老年人的需求，醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的服務(wù)供給改革勢(shì)在必行。

2013年9月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))(以下簡(jiǎn)稱(chēng)35號(hào)文)，將推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合作為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重要任務(wù)；2013年9月23日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào))(以下簡(jiǎn)稱(chēng)40號(hào)文)，將推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作作為健康服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容。這兩個(gè)文件明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)和健康衛(wèi)生事業(yè)中的地位，是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的長(zhǎng)久之策。

學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究主要集中于四個(gè)方面：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類(lèi)型與特點(diǎn)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難點(diǎn)與對(duì)策、失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)。(1)王曉曉、郭清：《基于CiteSpace的近十年我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)分析》，《中國(guó)全科醫(yī)生》2021第1期。這些研究從多個(gè)角度對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理論與實(shí)踐進(jìn)行了探討，但是缺乏對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系的全面梳理與分析。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策有哪些類(lèi)型？醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系與養(yǎng)老服務(wù)體系的關(guān)系如何？這些問(wèn)題關(guān)系到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系的調(diào)整完善，進(jìn)而影響到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度的理性發(fā)展。

本文以國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(國(guó)發(fā)〔2015〕84號(hào))(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2015年84號(hào)文)和民政部等12部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號(hào))(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2019年60號(hào)文)兩個(gè)文件為樣本，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系現(xiàn)狀。2015年84號(hào)文件是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的綱領(lǐng)性文件，政策層次高，對(duì)于各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。2019年60號(hào)文是在全國(guó)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)三年后，基于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)銜接不夠、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量不高、相關(guān)支持政策措施不足等難點(diǎn)問(wèn)題而制定的，針對(duì)性和操作性強(qiáng)，是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的指導(dǎo)性文件。以這兩個(gè)文件為藍(lán)本，根據(jù)政策工具理論構(gòu)建分析框架，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本內(nèi)容進(jìn)行分析單元確定和編碼，統(tǒng)計(jì)各類(lèi)政策工具的頻次。結(jié)合相關(guān)理論和現(xiàn)實(shí)分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在政策工具選擇配置中存在的問(wèn)題，提出政策調(diào)整和完善的建議。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的X-Y二維分析框架

政策工具是政府擁有的，用于執(zhí)行政策、實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的手段和途徑。(2)Salamon,L&m.Lund:Beyond Privatization，Washington DC:Urban Institute Press,1989.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系由形式與結(jié)構(gòu)不一的政策工具構(gòu)成，基于政策工具分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，能夠把握醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系的特點(diǎn)。以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本政策工具入手，結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策作用的三個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)建X-Y二維框架，進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本分析。

(一) X維度：基本政策工具維度

政策工具是組成政策體系的基本元素，也是進(jìn)行政策分析的有效途徑。政策工具的成功運(yùn)用體現(xiàn)了價(jià)值理性、制度理性和工具理性的自洽與耦合。(3)王輝：《政策工具視角下我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)政策研究》，《中國(guó)特色社會(huì)主義研究》2015第2期。根據(jù)Rothwell和Zegveld關(guān)于政策工具的理論，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系涉及的基本政策工具分為供給型、環(huán)境型和需求型三種類(lèi)型。(4)Rothwell R,Zegveld W: Reindusdalization and Technology，Longman Group Limited,1985．以這三種類(lèi)型作為基本政策工具維度，即X維度。

政策工具之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系及關(guān)聯(lián)，是建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策分析框架的理論基礎(chǔ)，是利用其進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策分析的邏輯起點(diǎn)。(5)趙筱媛、蘇竣：《基于政策工具的公共科技政策分析框架研究》，《科學(xué)學(xué)研究》2007年第1期。不同類(lèi)型的政策工具對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的作用方式不同。供給型政策工具指政府對(duì)資金、技術(shù)、信息、人才等方面給予支持，直接改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)要素的供給，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，具體表現(xiàn)為資金投入、信息與技術(shù)支持、土地與設(shè)施建設(shè)、人才培養(yǎng)等。需求型政策工具指政府通過(guò)采購(gòu)等措施減少不確定性，積極開(kāi)拓并穩(wěn)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)，拉動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，具體表現(xiàn)為政府購(gòu)買(mǎi)、政府采購(gòu)、服務(wù)外包等。環(huán)境型政策工具指政府通過(guò)規(guī)劃、金融、稅收、法規(guī)管制等營(yíng)造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的有利環(huán)境，間接促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，具體表現(xiàn)為目標(biāo)規(guī)劃、金融支持、稅收優(yōu)惠、法規(guī)管制等。

供給型政策工具表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推動(dòng)力，可以理解為增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿的政策；需求型政策工具表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的拉動(dòng)力，可以理解為減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙的政策；環(huán)境型政策工具起到間接影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的作用，可以理解為營(yíng)造良好環(huán)境的政策。三類(lèi)政策工具保持適當(dāng)均衡的比例，各種作用形成合力，更有利于政策發(fā)揮效應(yīng)。

(二) Y維度：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域維度

基本政策工具維度并不具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典型特征，需要增加其他維度進(jìn)行綜合分析。制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策是為了規(guī)范、干預(yù)和引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在不同養(yǎng)老領(lǐng)域中的發(fā)展方向和進(jìn)程，因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的作用領(lǐng)域也是制定政策和進(jìn)行政策分析的重要因素?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))明確了我國(guó)“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系，據(jù)此，將居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)這三類(lèi)主體作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策分析框架的Y維度，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在這三類(lèi)主體中的作用機(jī)制和影響強(qiáng)度。

基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策基本工具和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作用領(lǐng)域，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的X-Y二維分析框架，如圖1所示。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策二維分析框架圖

三、2015年84號(hào)文的政策工具分析

(一) 政策文本內(nèi)容分析與編碼

以2015年84號(hào)文為分析樣本，以X、Y維度中的指標(biāo)作為分析單元，進(jìn)行人工編碼。編碼原則一是對(duì)所有內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一編碼，原則二是內(nèi)容不可細(xì)分，即每一個(gè)分析單元都是同一層意思，不可再細(xì)分。形成由62個(gè)內(nèi)容分析單元構(gòu)成的編碼表。(表1)

表1 84號(hào)文政策文本分析單元編碼表

(二) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合X維度分析

根據(jù)X維度的三類(lèi)基本政策工具分析，對(duì)2015年84號(hào)文的62個(gè)編碼歸類(lèi)，得到政策工具分布情況。(見(jiàn)表2)

如表2所示，2015年84號(hào)文兼顧了需求型、供給型和環(huán)境型三類(lèi)政策工具，多角度推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。從比例來(lái)看，三類(lèi)政策工具數(shù)量差距較大，環(huán)境型政策工具最多，占59.7%，供給型政策工具較為適中，占29.0%，需求型政策工具最少，僅占11.3%。三類(lèi)政策工具運(yùn)用的數(shù)量差距表明，政府更偏好用環(huán)境型政策工具促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)政府的環(huán)境營(yíng)造者角色，在增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿方面的推動(dòng)作用較為適度，在減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙方面的拉動(dòng)作用極為乏力。

表2 X維度基本政策工具分布表

進(jìn)一步分析可見(jiàn)，環(huán)境型政策工具中，目標(biāo)規(guī)劃占51.4%，策略性措施占21.6%，法規(guī)管制占18.9%，金融服務(wù)和稅收優(yōu)惠最少，分別為5.4%和2.7%。供給型政策工具中，土地和設(shè)施提供占44.4%，人才培養(yǎng)占33.3%，信息服務(wù)占16.7%，技術(shù)支持占5.6%，資金投入未被提及。需求型政策工具只有7條，市場(chǎng)塑造和政府采購(gòu)分別為4條和3條，服務(wù)外包未被提及。這些占比較小和沒(méi)有涉及的條款，為后續(xù)政策預(yù)留了空間，在未來(lái)政策的調(diào)整和優(yōu)化中，應(yīng)該對(duì)這些政策空間給予關(guān)注。

(三) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合Y維度分析

為了進(jìn)一步明確在不同養(yǎng)老領(lǐng)域中各類(lèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具的配置，在X維度分析基礎(chǔ)上，加入Y維度——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合三個(gè)領(lǐng)域的影響因素，得到圖2所示的二維分析結(jié)果。

圖2 2015年84號(hào)文二維分析結(jié)果

如圖2所示，2015年84號(hào)文的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策大部分集中于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，占71.7%；針對(duì)居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策較少，占 17.4%；而針對(duì)社區(qū)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策則嚴(yán)重不足，僅占10.9%。可見(jiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策集中于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，針對(duì)居家和社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策明顯不足。

在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，供給型和環(huán)境型政策占比較大，需求型政策占比較小，說(shuō)明政策注重創(chuàng)造養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的外部環(huán)境，積極推動(dòng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但是減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙拉動(dòng)作用不足；在社區(qū)養(yǎng)老中，以環(huán)境型政策為主，供給型政策偏少，需求型政策空白，說(shuō)明政策注重營(yíng)造社區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的環(huán)境，但是直接增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推動(dòng)作用和減少社區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙的拉動(dòng)作用明顯不足；在居家養(yǎng)老中，全部是環(huán)境型政策，說(shuō)明政策注重家庭開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的外部環(huán)境，直接增強(qiáng)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推動(dòng)作用和減少家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙的拉動(dòng)作用缺位。

2015年84號(hào)文件是為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))和《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào))等文件要求，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合而提出的。雖然2013年35號(hào)文提出醫(yī)養(yǎng)融合要促進(jìn)醫(yī)療資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，2013年40號(hào)文也提出發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將護(hù)理服務(wù)延伸到居民家庭，但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)都聚焦于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。2015年84號(hào)文的政策文本分析顯示，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的優(yōu)先地位，而社區(qū)和居家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合只設(shè)立了目標(biāo)和策略，缺少具體措施，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系呈現(xiàn)“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為主，社區(qū)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老為輔”的格局，這與我國(guó)“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系框架不匹配。

四、2019年60號(hào)文的政策工具分析

(一) 政策文本內(nèi)容分析與編碼

依照2015年84號(hào)文的政策文本分析原則與流程，對(duì)2019年60號(hào)文進(jìn)行分析，形成由66個(gè)內(nèi)容分析單元構(gòu)成的編碼表。(見(jiàn)表3)

表3 60號(hào)文政策文本分析單元編碼表

(二) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合X維度分析

根據(jù)X維度的三類(lèi)基本政策工具分析，對(duì)60號(hào)文的66個(gè)編碼歸類(lèi)，得到政策工具分布情況。(見(jiàn)表4)

如表4所示，60號(hào)文同樣兼顧了需求型、供給型和環(huán)境型三類(lèi)政策工具的運(yùn)用，多角度推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。從比例來(lái)看，供給型政策工具占48.5%，環(huán)境型政策工具占36.4%，需求型政策工具占15.2%。三類(lèi)政策工具運(yùn)用的數(shù)量差距表明，政府偏好用供給型政策工具以增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿，也重視政府的環(huán)境營(yíng)造者角色，但是在減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙方面的拉動(dòng)作用乏力。

表4 X維度基本政策工具分布表

進(jìn)一步分析可見(jiàn)，環(huán)境型政策工具中，目標(biāo)規(guī)劃占4.2%，策略性措施占33.3%，法規(guī)管制占29.2%，金融服務(wù)和稅收優(yōu)惠都是16.7%。供給型政策工具中，土地和設(shè)施提供占31.3%，人才培養(yǎng)占34.4%，信息服務(wù)占12.5%，技術(shù)支持占21.9%，資金投入仍未被提及。需求型政策工具中，市場(chǎng)塑造占70%，政府采購(gòu)占10%，服務(wù)外包占20%。

(三) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合Y維度分析

在X維度分析基礎(chǔ)上，加入Y維度醫(yī)養(yǎng)結(jié)合三個(gè)領(lǐng)域的影響因素，得到圖3所示二維分析結(jié)果。

圖3 2019年60號(hào)文的二維分析結(jié)果

如圖3所示， 2019年60號(hào)文的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三類(lèi)主體中的分布，依然是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老最多，占65.6%，居家養(yǎng)老為19.7%，社區(qū)養(yǎng)老為14.8%。雖然與2015年84號(hào)文相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在三類(lèi)養(yǎng)老主體中的分配有了調(diào)整，但是仍集中于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，針對(duì)居家和社區(qū)的政策依然不足。

X—Y兩個(gè)維度的交叉數(shù)據(jù)顯示，在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，供給型、環(huán)境型和需求型政策分配較為均衡，說(shuō)明政策不僅注重創(chuàng)造養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的環(huán)境，也在增強(qiáng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿，減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的障礙；在社區(qū)養(yǎng)老中，以供給型政策為主，環(huán)境型和需求型總和不足一半，說(shuō)明政策更注重增強(qiáng)社區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意愿，但是支持社區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的環(huán)境建設(shè)以及減少社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙的拉動(dòng)作用尚不足；在居家養(yǎng)老中，供給型政策占絕大比例，說(shuō)明政策注重增強(qiáng)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意愿，但是支持家庭開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的環(huán)境建設(shè)以及減少家庭開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙的拉動(dòng)作用明顯不足。

五、 結(jié)論與討論

(一) 結(jié)論

第一， 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在政策工具類(lèi)型方面的分布，呈現(xiàn)重環(huán)境型政策、輕需求型政策的失衡狀態(tài)?；谡吖ぞ哳?lèi)型，即X維度的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本從2015年84號(hào)文到2019年60號(hào)文的變化來(lái)看，環(huán)境型和供給型工具變化幅度較大，環(huán)境型工具從56.9%減少到36.4%，供給型工具從33.0%增加到48.5%，需求型工具變化幅度不大，從12.1%提高到15.2%。環(huán)境型工具中，目標(biāo)規(guī)劃變化最大，從19條減少到1條，金融服務(wù)從2條增加到4條，稅收優(yōu)惠從1條增加到4條；供給型工具中，土地和設(shè)施從8條增加到10條，技術(shù)支持從1條增加到7條，人才培養(yǎng)從6條增加到11條，對(duì)于人才儲(chǔ)備和技術(shù)支持的力度明顯增強(qiáng)，資金投入均未提及；需求型工具中，服務(wù)外包從無(wú)到有，市場(chǎng)塑造從4條增加到7條，對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的支持增加明顯。

第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在作用主體方面的分布，表現(xiàn)為重機(jī)構(gòu)、輕居家和社區(qū)的狀態(tài)。基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作用領(lǐng)域，即Y維度的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合兩個(gè)政策文本分析數(shù)據(jù)顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)先地位，社區(qū)和居家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策明顯不足。這與我國(guó)“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)體系不相匹配。

第三，隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合地方試點(diǎn)的推進(jìn)，政策缺位和不足導(dǎo)致實(shí)踐中的諸多問(wèn)題，政策有針對(duì)性地進(jìn)行了調(diào)整和完善。2015年84號(hào)文是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綱領(lǐng)性文件，對(duì)實(shí)踐有重要的指導(dǎo)意義。2016年6月和9月先后確定了兩批共90個(gè)國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，涉及全國(guó)24個(gè)省、2個(gè)自治區(qū)和4個(gè)直轄市。經(jīng)過(guò)三年試點(diǎn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合取得了重要進(jìn)展，也凸顯諸多問(wèn)題，2019年60號(hào)文更有針對(duì)性地提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深化發(fā)展政策，表現(xiàn)在政策工具類(lèi)型和政策對(duì)象方面，均有明顯的調(diào)整。如圖5所示，居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策比例稍有提高，居家養(yǎng)老從17.4%提高到19.7%、社區(qū)養(yǎng)老從10.9%提高到14.8%；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策比例從71.7%減少到65.6%。表明社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老領(lǐng)域的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合得到更多的支持。此外，2015年84號(hào)文未提及農(nóng)村，2019年60號(hào)文有兩處提到農(nóng)村，一是提出農(nóng)村地區(qū)可探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與敬老院、村衛(wèi)生室與農(nóng)村幸福院統(tǒng)籌規(guī)劃，毗鄰建設(shè)；二是鼓勵(lì)符合規(guī)劃用途的農(nóng)村集體建設(shè)用地依法用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)。

表5所示，從政策工具與政策作用領(lǐng)域的交叉來(lái)看，三個(gè)作用領(lǐng)域的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策都有優(yōu)化：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，三類(lèi)政策工具配置更合理，政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策環(huán)境營(yíng)造、增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿方面的推動(dòng)作用、減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙方面的拉動(dòng)作用三方面均衡發(fā)力；社區(qū)養(yǎng)老中，政府在增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿方面的推動(dòng)作用明顯加大，在減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙方面的拉動(dòng)作用實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有；居家養(yǎng)老中，供給型和需求型政策都實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有，尤其是供給型占比增幅最大，表明政府在增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿方面的推動(dòng)作用明顯加大，在減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合障礙方面的拉動(dòng)作用實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有。

表5 X和Y維度交叉分析情況

(二) 討論

第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策重環(huán)境型政策工具、輕需求型政策工具的傾向，表明政府為推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展而創(chuàng)造良好環(huán)境的積極努力，但是對(duì)于如何減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展障礙的舉措明顯乏力，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體推進(jìn)。要增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的總體效果，需要有效組合不同類(lèi)型的政策工具，產(chǎn)生聯(lián)合效應(yīng)。

針對(duì)環(huán)境型政策工具，應(yīng)繼續(xù)調(diào)整優(yōu)化各類(lèi)工具分布，強(qiáng)化配套政策，增強(qiáng)系統(tǒng)性，主要包括：一是在大衛(wèi)生大健康戰(zhàn)略背景下，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融入養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之中，積極推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和區(qū)域統(tǒng)籌；二是細(xì)化政府對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)的支持，通過(guò)財(cái)政貼息、小額信貸等金融服務(wù)工具吸引社會(huì)資本參與，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合良性發(fā)展激發(fā)市場(chǎng)活力；三是強(qiáng)化管制政策以監(jiān)督、評(píng)估和規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)。形成事前支持鼓勵(lì)—事中監(jiān)督評(píng)估—事后聯(lián)動(dòng)獎(jiǎng)懲的全周期環(huán)境建設(shè)與跟蹤體系。

針對(duì)供給型政策工具，應(yīng)強(qiáng)化政策推動(dòng)力以增強(qiáng)意愿：一是繼續(xù)加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，支持相關(guān)教學(xué)研究工作，拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從業(yè)者的職業(yè)發(fā)展空間；二是將科技融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科技產(chǎn)品研發(fā)體系的財(cái)政投入，加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域醫(yī)藥技術(shù)研發(fā)，加快老年康輔器具產(chǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)適老化科技應(yīng)用，用科技推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展；三是發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的信息服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)突破時(shí)空限制轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提供遠(yuǎn)程診療、實(shí)時(shí)健康監(jiān)測(cè)、慢性病管理及藥品配送等，對(duì)減輕老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)發(fā)揮積極作用。(6)葛延風(fēng)等：《我國(guó)健康老齡化的挑戰(zhàn)與策略》，《管理世界》2020年第4期。構(gòu)建以大數(shù)據(jù)與物聯(lián)網(wǎng)為支撐的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息服務(wù)與預(yù)警系統(tǒng)，通過(guò)人口信息采集與數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)健康的動(dòng)態(tài)管理，進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、干預(yù)或急救。

針對(duì)需求型政策工具，要繼續(xù)擴(kuò)大其拉動(dòng)能力，減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的阻礙：一是政府應(yīng)更積極地轉(zhuǎn)變職能，作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的掌舵者，政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和服務(wù)外包等手段，發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源配置中的決定性作用，動(dòng)員專(zhuān)業(yè)化社會(huì)組織的力量，滿足多層次、多樣化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求；二是學(xué)習(xí)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，借鑒英國(guó)的“整合照料”和德國(guó)日本的“長(zhǎng)期護(hù)理”制度、世界衛(wèi)生組織關(guān)于“將健康融入所有政策”理念與實(shí)踐以及聯(lián)合國(guó)關(guān)于健康老齡的有效經(jīng)驗(yàn)。

第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策重養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輕社區(qū)居家的傾向，反映出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具理性與價(jià)值理性的沖突。2017年2月，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》確定了“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的發(fā)展框架，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融入居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，促進(jìn)健康老齡化的實(shí)現(xiàn)。十九屆五中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》明確提出，構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。我國(guó)老年人居家養(yǎng)老比例最大，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老比例不足1.2%。(7)2020年7月29日，民政部舉行2020年第三季度例行新聞發(fā)布會(huì)上，民政部養(yǎng)老服務(wù)司副司長(zhǎng)李邦華發(fā)言指出，截至目前，全國(guó)共有各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4.23萬(wàn)個(gè)，床位429.1萬(wàn)張，收住老年人214.6萬(wàn)人。http://www.mca.gov.cn/article/xw/xwfbh/202003/zxzb.html.但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策卻集中于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，居家和社區(qū)嚴(yán)重不足。如何理解這一失衡？效率被譽(yù)為行政管理價(jià)值尺度的頭號(hào)公理，是行政科學(xué)的價(jià)值基石。行政效率位于工具理性的界限之內(nèi)，是政策權(quán)威性的根源。在政策資源配置中，以行政效率為導(dǎo)向的“技術(shù)合理性”和“工具合理性”，是政府的重要目標(biāo)和價(jià)值追求。(8)李雪松：《政策工具何以反映政策價(jià)值:一項(xiàng)溯源性分析——基于H省w市綜合行政執(zhí)法模式的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《求實(shí)》2019年第6期。

從行政效率來(lái)看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更容易規(guī)劃、實(shí)施和評(píng)估，具有較好的行政效率，更能實(shí)現(xiàn)政策的“工具理性”。但是，從社會(huì)公平角度來(lái)看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策資源在不同老年群體之間的配置差距，會(huì)擴(kuò)大群體之間的健康不平等，有損健康老齡化這一政策價(jià)值理性的實(shí)現(xiàn)。價(jià)值理性和工具理性雖然存在矛盾，但也不是非此即彼：價(jià)值理性需要工具理性作為實(shí)現(xiàn)的載體，工具理性需要價(jià)值理性的指引。(9)彭國(guó)甫、張玉亮：《追尋工具理性與價(jià)值理性的整合——地方政府公共事業(yè)管理績(jī)效評(píng)估的發(fā)展方向》，《中國(guó)行政管理》2007年第6期。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)健康老齡的價(jià)值目標(biāo)，政策導(dǎo)向不宜繼續(xù)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，而是應(yīng)該加快在社區(qū)和居家層面上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整體布局。盤(pán)活基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，積極推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為老年人提供綜合、連續(xù)、協(xié)同、規(guī)范的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，培育社會(huì)護(hù)理人員隊(duì)伍，為社區(qū)和居家老人提供專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)，為家庭成員提供照護(hù)培訓(xùn)，探索建立從居家、社區(qū)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相互接續(xù)的綜合服務(wù)供給體系。

第三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系建設(shè)是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程。2015年84號(hào)文件到2019年60號(hào)文件，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系呈現(xiàn)從重效率輕公平的“工具理性”優(yōu)先，向兼顧效率與公平的“價(jià)值理性”轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。2018年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕67號(hào))，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，其首要原則就是促進(jìn)人人公平享有，逐漸實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)均等化。針對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的空白，2019年60號(hào)文提出農(nóng)村地區(qū)探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與敬老院、村衛(wèi)生室與農(nóng)村幸福院統(tǒng)籌規(guī)劃，毗鄰建設(shè)；鼓勵(lì)符合規(guī)劃用途的農(nóng)村集體建設(shè)用地依法用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)。針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策重機(jī)構(gòu)輕居家社區(qū)的，2019年60號(hào)文也有了政策工具的調(diào)整，加大了居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策數(shù)量，優(yōu)化了政策工具配置。這些變化標(biāo)志醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策開(kāi)始以行政效率為核心的價(jià)值取向，轉(zhuǎn)向以兼顧效率與社會(huì)公平的價(jià)值取向。

政策工具是政策價(jià)值取向有效組合的應(yīng)用體，是政策制定者的理念和規(guī)則在政策執(zhí)行終端的具體化。每一種政策工具都有各自的特征、技能要求、運(yùn)行步驟以及優(yōu)劣之處，有意識(shí)地對(duì)政策工具進(jìn)行組合以助于促進(jìn)因素發(fā)揮作用，能夠使政策的合法性與有效性實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化。(10)Frans C.J.Van der Doelen, “The ‘Give and Take’Packaging of Policy Instruments:Optimizing Legitimacy and Effetiveness”in Carrots, Stricks and Srmons,eds. Bemelmans-Videc et al.(1998):134.政策工具的選擇很大程度上還取決于要解決的問(wèn)題以及運(yùn)作的社會(huì)環(huán)境。隨著“將健康融入所有政策”的理念傳播與實(shí)踐深入，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，已經(jīng)超過(guò)政府的權(quán)責(zé)與能力界限，被納入更復(fù)雜的社會(huì)行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)，一系列相關(guān)者經(jīng)由政策工具所構(gòu)建并參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系之中。政府要激活所需的合作關(guān)系，更需要以賦權(quán)等方法將有著部分獨(dú)立權(quán)力來(lái)源的多個(gè)利益相關(guān)者推上臺(tái)面來(lái)為共同的目標(biāo)分享資源。(11)[美]萊斯特.薩拉蒙主編：《政府工具新治理指南》，肖娜等譯，北京：北京大學(xué)出版社，2016年。制定理性科學(xué)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，需要明確資源限制，確立現(xiàn)實(shí)及可持續(xù)的價(jià)值目標(biāo)區(qū)間，通過(guò)制度杠桿遏制偏離政策價(jià)值取向的失衡，提高政策工具的系統(tǒng)化，發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)老齡健康的政策價(jià)值。