李 浩， 李 健， 彭 浩， 葛 飛

周口市中心醫(yī)院 泌尿科，河南 周口466000

腎上腺髓樣脂肪瘤(adrenal myelolipoma，AML)是發(fā)生于腎上腺的良性腫瘤性疾病，尸檢患病率在0.08%～0.2%之間[1-2]。隨著人民健康意識的提高和影像學檢查的普及，發(fā)生率有所增加[3-4]。AML 發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)，大部分腫瘤不具有內(nèi)分泌功能，屬于無功能腎上腺腫瘤，常常無特異性的臨床表現(xiàn)，多在體檢或者因其他疾病常規(guī)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，或因腫瘤體積增加導致臨床癥狀后被發(fā)現(xiàn)[5-6]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分AML 患者就診時合并有高血壓，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)血壓逐漸恢復正常，說明AML 與高血壓之間可能存在一定關系[7-9]。我院自2010 年7 月至2019 年1 月共收治AML 合并高血壓患者14例，所有患者通過手術(shù)切除進行治療，標本組織病理學確診AML。本研究對該14 例AML 患者的臨床資料進行回顧性分析，同時結(jié)合文獻探討AML 合并高血壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學表現(xiàn)、治療、腫瘤和血壓控制情況，為AML 合并高血壓的診斷和治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本研究納入患者均接受過手術(shù)治療并經(jīng)病理學確診，排除原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥等已知可引起高血壓的疾病。所有高血壓患者按照高血壓診斷標準進行診斷：非同日3 次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mm-Hg；既往高血壓病史患者，雖通過降血壓藥物維持正常血壓的仍然屬于高血壓患者。

1.2 方法

通過病歷系統(tǒng)回顧性收集患者臨床一般資料，包括年齡、性別、癥狀、術(shù)前高血壓病史及持續(xù)時間，腫瘤大小、B 超、斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果，患者術(shù)前皮質(zhì)醇、醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、香草苦杏仁酸(VMA)、電解質(zhì)等實驗室檢查結(jié)果。

1.3 復查與隨訪

根據(jù)程亮等[7]人的研究，術(shù)后高血壓緩解定義為術(shù)后1 a 內(nèi)停用降壓藥后不出現(xiàn)高血壓(＜140 mmHg/90 mmHg)，術(shù)后高血壓未緩解定義為術(shù)后仍然需要服用降壓藥物才能夠維持血壓正常?？紤]到術(shù)后可能會影響腎上腺激素水平，患者術(shù)后若有頭暈、乏力等激素缺乏的表現(xiàn)需要醫(yī)院就診，復查腎上腺功能水平，同時注意血壓情況。AML 為良性腫瘤，術(shù)后1 a 進行影像學檢查了解腫瘤有無復發(fā)，后期以常規(guī)體檢的形式進行復查。所有患者主要通過電話和病歷系統(tǒng)進行臨床資料收集和隨訪，大部分患者術(shù)后在我院進行復查和體檢，方便了術(shù)后隨訪。隨訪主要詢問患者癥狀、血壓和腫瘤情況，并將他們區(qū)分為術(shù)后血壓緩解組和術(shù)后血壓未緩解組。對于術(shù)后血壓緩解組的患者，隨訪有無高血壓復發(fā)及復發(fā)的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料表示為，采用t檢驗進行統(tǒng)計學比較；計數(shù)資料表示為百分比(%)，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

14 例患者的一般資料見表1。其中：男6 例，女8 例；年齡25～74 歲，平均50.3 歲；均為單側(cè)腫瘤，左側(cè)5 例、右側(cè)9 例。12 例患者因體檢發(fā)現(xiàn)AML入院，其中包括1 例因骨折住院期間檢查發(fā)現(xiàn)，1 例頭暈心內(nèi)科檢查發(fā)現(xiàn)；2 例患者為腰腹部隱痛或脹痛等不適。所有患者均未捫及明顯腹部包塊。腫瘤平均最大直徑為5.6 cm，最大者為8 cm。所有患者均在全麻下成功實施手術(shù)，開放手術(shù)5 例，腹腔鏡手術(shù)9 例，其中因術(shù)中腫瘤破裂出血中轉(zhuǎn)開放1 例?；颊邍中g(shù)期血壓控制在正常范圍內(nèi)。切除的組織瘤體顏色多呈現(xiàn)淺黃色或者棕色，質(zhì)地較脆，包膜較完整，界限比較清楚，與周圍組織無粘連，術(shù)后病理組織標本證實為AML。

表1 14 例AML 患者一般資料

7 例患者有詳細的實驗室檢查結(jié)果。因為排除了原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤及皮質(zhì)醇增多癥等疾病并存的情況，所有患者皮質(zhì)醇、醛固酮、ACTH、尿VMA、電解質(zhì)水平均正常。所有患者進行了B 超和CT 檢查。B 超發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)均勻稍強回聲或強回聲占位病變，具有完整的邊界，規(guī)則的腫瘤形態(tài)，腫瘤內(nèi)多無血流信號，1 例患者腫瘤內(nèi)有鈣化現(xiàn)象。CT 檢查顯示腫瘤類似脂肪密度，界限清楚的球形或橢球形占位性病變，CT 值為-80～-110 HU，增強不強化。有1 例患者呈混雜密度腫塊，內(nèi)部可見散在分布呈團塊或不規(guī)則較高密度軟組織影，CT值為30～55 HU，但增強掃描強化不明顯。有5 例患者進行了MRI 檢查，主要表現(xiàn)為T1加權(quán)呈高信號影，T2加權(quán)呈稍低信號影，抑脂信號明顯減低，邊界尚清晰。大部分患者通過影像學資料基本可以確定AML 的診斷，但仍然需要借助于病理檢查確診。

截止最后隨訪日期，所有患者未見腫瘤復發(fā)的表現(xiàn)，除1 例患者術(shù)后出現(xiàn)皮質(zhì)醇降低，經(jīng)補充激素治療后好轉(zhuǎn)，其他患者沒有出現(xiàn)腎上腺激素水平紊亂的情況。術(shù)后，4 例患者血壓得到控制，其中2 例分別在術(shù)后1 a 和4 a 后再次出現(xiàn)血壓增高。其余10 例患者術(shù)后血壓未恢復正常，但其中1 例患者血壓較術(shù)前容易控制。1 例患者術(shù)后6 a 因腦出血去世，1 例患者術(shù)后4 a 因胃癌轉(zhuǎn)移去世，該2 例患者術(shù)后血壓均未緩解。

對術(shù)后血壓緩解和未緩解的患者進行比較發(fā)現(xiàn)(見表2)：和術(shù)后高血壓緩解的患者相比，術(shù)后高血壓未緩解的患者年齡要大(緩解組平均38.5 歲，未緩解組平均55 歲，P=0.02)，術(shù)前高血壓持續(xù)時間要長(緩解組平均3.63 mon，未緩解組為49.4 mon，P=0.032)。

表2 14 例AML 患者一般資料分組的比較

3 討論

AML 是一種良性腎上腺腫瘤，尸檢患病率為0.08%～0.2%[1]，主要由成熟的脂肪組織和混合的髓樣組織組成，占腎上腺偶發(fā)瘤的6%～16%，是僅次于腎上腺腺瘤的常見組織學類型[10]。AML 的發(fā)病機制尚不明確。一種假說認為壞死、炎癥及感染可導致網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞化生，從而導致AML 的發(fā)生。這一假設也是目前比較認可的。另一種假說認為脂肪細胞是由內(nèi)皮細胞的中胚層干細胞發(fā)育而來，當脂肪組織發(fā)育成熟后引起炎癥，導致腎上腺皮質(zhì)分泌可調(diào)節(jié)造血祖細胞募集的介質(zhì)，引起造血祖細胞的定植與分化。還有一種假說提出，可能是由于ACTH 的過度刺激引起[11]。

文獻[10]報道，AML 中位發(fā)病年齡為51 歲，男女無差異。本研究中患者平均50.3 歲，男女比例接近1 ∶1.3。文獻[5]報道，AML 部位右側(cè)多于左側(cè)，AML 患病率的升高是由于彩超、CT、MRI 掃描的普及和人民健康體檢的增加提高了檢出率。本研究中患者AML 部位左右之比為1 ∶1.8，且85.7%的患者為體檢發(fā)現(xiàn)。資料[10]顯示：很少有AML 發(fā)生在腎上腺外——被稱為腎上腺外的髓樣脂肪瘤，包括腹膜后、胸部和骨盆；AML 的大小各不相同，小到幾毫米，大到10 余厘米不等，通常是單側(cè)的腫瘤，也可以累及兩個腎上腺；在CT 掃描中，它們表現(xiàn)為界限分明的低密度腫塊，衰減范圍為-90～-120 HU。對于AML 的診斷目前依靠影像學(彩超、CT、MRI)資料基本可以進行診斷，特別是CT 檢查對AML 的敏感性最高，應該作為首先檢查，超聲作為主要的篩查方法，但仍需要病理學檢查進行確診[10]。診斷時需要與腎上腺來源的腎上腺腺瘤、惡性腫瘤、血管平滑肌脂肪瘤、畸胎瘤、腎臟來源的腫瘤、腹膜后來源的脂肪肉瘤及異位骨髓組織等進行鑒別診斷[12-13]。

腎上腺疾病合并高血壓，首先要考慮到的是原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤及腎上腺瘤等常見引起高血壓的腎上腺疾病。對于AML 與高血壓的內(nèi)在聯(lián)系缺乏詳細報道，雖然既往報道中發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療AML 有緩解高血壓的作用，但是這些研究多來自個案報道，研究對象中未排除以上提到的可引起高血壓的腎上腺疾病，并不能完全解釋AML 與高血壓的聯(lián)系[14-15]。對于AML 可以引起血壓升高的原因，目前認為有以下幾種可能：①由于腎上腺與腎臟的特殊解剖位置，AML 腫瘤體積增加，導致腫瘤壓迫腎臟血管，導致腎臟局部缺血，引起腎素-血管經(jīng)張素-醛固酮系統(tǒng)激活，引起腎血管性高血壓；②部分AML 仍伴有血醛固酮、皮質(zhì)醇等激素的升高；③無功能AML 可以通過產(chǎn)生激素前體物質(zhì)等無活性物質(zhì)或者分泌少量活性物質(zhì)，雖不引起癥狀，但可誘發(fā)高血壓的發(fā)生。有研究對無功能腺瘤進行隨訪發(fā)現(xiàn)高血壓患病率增加。程亮等人[7]回顧性分析52 例AML 合并高血壓的患者資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤位置與術(shù)后高血壓緩解情況有關，右側(cè)的AML 術(shù)后容易緩解，這與右側(cè)腎臟解剖結(jié)構(gòu)有關：毗鄰肝臟，腎蒂短，較為固定，活動度小，AML 更容易導致腎血管受壓引起腎血管性高血壓。切除AML 后，該因素解除，更有利于血壓的控制。本研究中患者腫瘤位置對術(shù)后血壓控制沒有差異，故需要進一步擴大樣本量進行研究。另外，是否可以通過術(shù)前腎動脈影像學檢查結(jié)果提前預判術(shù)后血壓控制情況值得進一步研究。我們發(fā)現(xiàn)，腫瘤部位在兩組數(shù)據(jù)對比中沒有統(tǒng)計學差異，但所有術(shù)后血壓緩解患者均是右側(cè)腫瘤。我們也發(fā)現(xiàn)術(shù)前高血壓持續(xù)時間和就診時年齡與術(shù)后療效相關，但因樣本量比較少，可能存在一定偏倚。

此外，需要注意AML 引起的高血壓和原發(fā)性高血壓同時存在，這種情況的術(shù)后高血壓會仍然存在，但可以得到一定緩解，使血壓變得容易控制一些。有報道發(fā)現(xiàn)AML 術(shù)前伴有難治性血壓，需要3 種以上降壓藥物進行治療，雖術(shù)后仍然存在高血壓，但是血壓變得容易控制。本研究中，71.4%的患者術(shù)后仍然存在高血壓，可能在治療時就存在原發(fā)性高血壓。這部分患者年齡一般比較大，高血壓可能由血管硬化引起。本研究也發(fā)現(xiàn)年輕患者術(shù)后高血壓容易緩解，而年齡大的患者可能并存原發(fā)性高血壓導致術(shù)后只能部分緩解。AML 合并高血壓患者的血壓能否緩解還有一個重要原因就是術(shù)前高血壓的持續(xù)時間的長短。本研究中的患者數(shù)據(jù)提示，術(shù)前高血壓持續(xù)時間越長術(shù)后也就越不容易緩解。這與長期高血壓對血管已經(jīng)造成不可逆損害有關，延誤最佳的治療時期，即使通過手術(shù)干預也難以恢復正常的血壓。對于高血壓患者首先需要查明有無繼發(fā)性高血壓的原因，特別是對于年輕患者，早期進行干預可增加高血壓治療效果。

本研究的小樣本數(shù)據(jù)提示，AML 合并高血壓行手術(shù)治療后需要恢復情況與患者就診時的年齡有關，本質(zhì)上可能與是否合并原發(fā)性高血壓有關。此外，更需要注意術(shù)前高血壓持續(xù)時間有關，因為持續(xù)時間越久對血管造成不可逆的損害風險越大。同時，本研究也存在一定局限性：其一、研究時間跨度大，屬于回顧性研究，無法避免回顧性研究潛在的缺陷，存在回顧性偏移等；其二、樣本量較少，需要多中心研究進行驗證。

4 結(jié)論

AML 在臨床上屬于比較少見的腎上腺良性腫瘤，對于AML 合并高血壓的患者，綜合考慮患者就診時的年齡及高血壓持續(xù)時間有助于預測術(shù)后血壓緩解情況。對于就診時高齡、長期受到高血壓損害的AML 患者，術(shù)后可能并不能完全緩解高血壓。鑒于該研究的局限性，所得結(jié)論還需要進一步做大樣本研究證實。