林冬梅，黃麗宏，曹陽(yáng)，朱叢俏

吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院心理睡眠調(diào)適中心，吉林四平 136000

強(qiáng)迫癥（OCD）是一種嚴(yán)重的精神病，其特征在于不同程度上的強(qiáng)迫性思想和（或）強(qiáng)迫行為，有時(shí)可能會(huì)致殘并且長(zhǎng)期發(fā)作[1-2]。 在美國(guó)，其患病率每年約為1.2%，而其他國(guó)家的患病率為1.1%～1.8%。 隨著檢測(cè)方法的變化（例如從DSM-Ⅳ到DSM-5 或從ICD-9 到ICD-10的轉(zhuǎn)變）會(huì)影響診斷，進(jìn)而影響檢測(cè)的患病率[3]。OCD 還伴有一定程度的焦慮， 是患者的自我肌張力障礙與自我感覺(jué)不協(xié)調(diào)，而產(chǎn)生的焦慮或沖動(dòng)。OCD 通常與職業(yè)功能有關(guān)， 與OCD 相關(guān)的殘疾會(huì)影響患者的生活和社會(huì)心理等方面， 從而導(dǎo)致間接經(jīng)濟(jì)和社會(huì)成本的顯著增加。 OCD 的確切病因和神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制目前尚不清楚， 但是越來(lái)越多的證據(jù)表明其與眶額葉-紋狀體-丘腦回路功能障礙有關(guān)[4]。 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS） 是 2019 年被FDA 批準(zhǔn)治療OCD 的一種治療方法，在臨床應(yīng)用中逐漸普及。 相關(guān)研究表明[5]，rTMS 治療精神分裂癥、抑郁癥等均獲得理想的療效。 該研究主要闡述該院于2020 年1—6 月期間收治的92 例青少年OCD 患者采用rTMS治療，探討并分析治療后不同周期的療效變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院入院治療的青少年OCD 患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 11～18 歲；參照《國(guó)際疾病分類(lèi)第10 版（ICD-10）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為 OCD；耶魯布朗強(qiáng)迫癥量表（Y-BOCS）評(píng)分高于16 分；初次患病，未接受過(guò)治療。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，入組患者及家屬對(duì)病情及醫(yī)生據(jù)此作出的診斷與治療方案知情并同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性O(shè)CD；合并心、肝、腎、腦等器質(zhì)性疾病、精神障礙等；不能配合完成治療；孕婦及哺乳期婦女。 最后選入92 例青少年OCD 患者，使用單雙數(shù)分組法將92 例患者分為對(duì)照組（46 例）與研究組（46 例）。 研究組男 28 例，女 18 例；年齡最小 11 歲，最大 17 歲，平均（14.37±1.15）歲。 對(duì)照組男 25 例，女 21例；年齡最小 12 歲，最大 18 歲，平均（14.88±1.46）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予鹽酸舍曲林 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20070179）口服治療， 初始服用量為50 mg/d，2 周內(nèi)將劑量調(diào)整為100 mg/d，1 次/d，連續(xù)治療 5 周。

對(duì)照組在上述治療基礎(chǔ)上進(jìn)行rTMS 假刺激治療。研究組應(yīng)用rTMS M6 系列（醫(yī)療器械注冊(cè)證：蘇械注準(zhǔn)字20162210870）開(kāi)展治療，刺激強(qiáng)度為80%MT，頻率為 10 Hz，每序列時(shí)間為 4 s，序列間隔 56 s，20 個(gè)序列/d，刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)皮層 （dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），將 8 字型線(xiàn)圈（直徑 70 mm）定位于左側(cè) DLPFC 與頭皮相切。1 次/d，1 個(gè)療程為 10 d，共治療2 個(gè)周期。 結(jié)束1 個(gè)療程后間隔2 周，然后再行第2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前與治療4、10 周后用Y-BOCS 評(píng)價(jià)強(qiáng)迫癥狀情況，Y-BOCS 量表共 10 個(gè)項(xiàng)目，1～5 主要評(píng)定強(qiáng)迫思維，6～10 主要評(píng)定強(qiáng)迫動(dòng)作， 得分越低表示癥狀越輕，其中 6～15 分為輕度，16～25 分為中度，25 分以上為重度。 使用 HAMA 評(píng)定焦慮癥狀情況。HAMA 共 13 個(gè)項(xiàng)目，14 分以上為中重度，輕度為 8～14 分，7 分以下為正常。 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 康復(fù)：Y-BOCS 評(píng)分為0～5分；顯著有效：Y-BOCS 評(píng)分為 6～9 分；有效：Y-BOCS評(píng)分為 10～14 分；無(wú)效：Y-BOCS 評(píng)分未改變。治療總有效率=（康復(fù)例數(shù)+顯著有效例數(shù)+有效例數(shù)）×100.00%。觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前與治療4、10 周的焦慮改善情況對(duì)比

兩組治療前HAMA 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 研究組治療 4 周后 HAMA 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）：研究組治療10 周后HAMA 評(píng)分顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表 1 兩組患者治療前與治療 4、10 周后 HAMA 評(píng)分比較 [（）,分]

表 1 兩組患者治療前與治療 4、10 周后 HAMA 評(píng)分比較 [（）,分]

組別 治療前 治療 4 周 治療 10 周研究組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值24.19±3.40 24.16±3.37 0.043＞0.05 15.20±2.75 19.19±3.20-6.414＜0.05 8.31±1.39 13.58±1.91-15.13＜0.05

2.2 兩組治療前與治療4、10 周后Y-BOCS 評(píng)分對(duì)比

兩組治療前Y-BOCS 評(píng)分對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療4 周后Y-BOCS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療10 周后Y-BOCS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表 2 兩組患者治療前與治療 4、10 周后 Y-BOCS 評(píng)分比較 [（）,分]

表 2 兩組患者治療前與治療 4、10 周后 Y-BOCS 評(píng)分比較 [（）,分]

組別 治療前 治療 4 周 治療 8 周研究組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值28.59±7.40 28.61±6.97-0.013＞0.05 14.29±5.09 17.89±6.55-2.943＜0.05 7.33±4.84 11.31±4.29-4.174＜0.05

2.3 兩組臨床總有效率對(duì)比

療程結(jié)束后， 研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

2.4 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組的不良反發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

青少年處于身心發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期， 比較容易發(fā)生各種精神疾病。 OCD 是對(duì)青少年精神狀態(tài)和心理健康造成影響的常見(jiàn)疾病， 有2 個(gè)階段為患病高峰期，即13～19 歲、20～35 歲[6-7]。 青少年 OCD 是由遺傳、神經(jīng)生化和其他心理問(wèn)題等因素相互影響而產(chǎn)生，很難治愈，并且復(fù)發(fā)的概率較高， 盡管在急性期取得了良好的療效，但如果在維持期遭遇其他事情刺激，可能由于患者本身的人格特質(zhì)與認(rèn)知偏差致使OCD 復(fù)發(fā)[8-10]。

該研究中，研究組治療4、10 周后HAMA、Y-BOCS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）； 說(shuō)明鹽酸舍曲林與rTMS 聯(lián)合治療青少年OCD 可顯著改善患者焦慮狀態(tài)，緩解患者病情。 研究組治療總有效率（95.65%）明顯高于對(duì)照組（65.22%）（P＜0.05）；兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。 說(shuō)明鹽酸舍曲林與rTMS 聯(lián)合治療青少年OCD 具有一定的臨床療效且安全性較高， 為青少年OCD 的治療方向提供了依據(jù)和可行性方案。

該文研究結(jié)果與谷叢欣等[4]的研究結(jié)果進(jìn)行比較分析，其研究顯示，經(jīng)過(guò)治療4、8 周后，研究組HAMA、Y-BOCS 評(píng)分顯著下降（P＜0.05），且優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），研究組治療10 周后HAMA、Y-BOCS 評(píng)分顯著下降；研究組臨床總有效率為94.74%， 明顯高于對(duì)照組的68.42%（P＜0.05），比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這些研究結(jié)果與該文研究結(jié)果具有一致性。 進(jìn)一步說(shuō)明鹽酸舍曲林與rTMS 聯(lián)合治療青少年OCD 可顯著提高臨床效果，而且具有一定的安全性。

rTMS 是一種獨(dú)特的治療方法， 可以使相對(duì)容易且無(wú)痛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）受到刺激。當(dāng)感應(yīng)磁場(chǎng)高于某個(gè)閾值并相對(duì)于大腦神經(jīng)元路徑以適當(dāng)方向定向時(shí)，就會(huì)發(fā)生局部軸突超極化或去極化，分別抑制或激活相關(guān)腦結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)元。 通過(guò)磁刺激抑制神經(jīng)元活性， 在腦和神經(jīng)活性被破壞的相對(duì)局部皮質(zhì)區(qū)域誘導(dǎo)局部暫時(shí)性功能性病變[11-12]。雙錐形線(xiàn)圈具有大角度的翼可以調(diào)節(jié)更深皮層區(qū)域。 最近的正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究表明[13]，使用雙錐線(xiàn)圈的額葉TMS 確實(shí)可以改變這些較深結(jié)構(gòu)的活動(dòng)進(jìn)而治療OCD。 文獻(xiàn)報(bào)道，rTMS 高頻刺激對(duì)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮易化作用，提升興奮性，低頻刺激以控制神經(jīng)細(xì)胞活性使興奮性下降，二者的作用剛好相反[8]。 rTMS 對(duì)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）有調(diào)節(jié)作用，OCD 與神經(jīng)遞質(zhì)分泌失調(diào)有關(guān)， 此外，BDNF 具有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用，BDNF 異常會(huì)使海馬神經(jīng)元受損， 導(dǎo)致出現(xiàn)OCD[14-15]。

綜上所述，rTMS 治療青少年OCD 可有效控制強(qiáng)迫癥，療效顯著，安全性高，促進(jìn)rTMS 在精神科中廣泛使用，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。 而因該文僅為臨床研究需更深入地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室研究與探索，如rTMS 與BDNF 的相關(guān)性等。