馬晉?鐘浩博?樊仕才

【摘要】目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）臨床路徑在創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法 選擇行手術(shù)治療的100例老年髖部骨折、中青年橈骨遠(yuǎn)端骨折及踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)圍術(shù)期是否行ERAS將患者分為非ERAS組與ERAS組，每組各50例。比較2組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、VAS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。與非ERAS組相比，ERAS組的首次進(jìn)食時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間較早，住院時(shí)間較短，非手術(shù)住院費(fèi)用明顯減少（P均< 0.001）。術(shù)后第24 h、48 h，ERAS組患者VAS評(píng)分均低于非ERAS組（P均< 0.001），2組術(shù)后72 h VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。ERS組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于非ERAS組（P < 0.001）。結(jié)論 ERAS應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者圍術(shù)期管理中，能夠緩解患者術(shù)后初期疼痛感，減少并發(fā)癥發(fā)生，有助縮短康復(fù)進(jìn)程，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷骨科;加速康復(fù)外科;臨床路徑;圍術(shù)期管理

Application of the clinical pathway of enhanced recovery after surgery （ERAS） in trauma and orthopedics Ma Jin， Zhong Haobo， Fan Shicai. Department of Orthopedics， the First Peoples Hospital of Huizhou City， Huizhou 516003， China

Corresponding author， Fan Shicai， E-mail： 69568870@ qq. com

【Abstract】Objective To evaluate the effect of the clinical pathway of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the perioperative management of orthopedic trauma patients. Methods A total of 100 elderly patients with hip fracture， young-and middle-aged patients with distal radius fracture and ankle joint fracture were recruited in this study. All 100 patients were evenly divided into the ERAS and non-ERAS groups according to whether ERAS was performed during perioperative period. Surgical condition， postoperative recovery， VAS score and incidence of postoperative complications were statistically compared between two groups. Results Intraoperative blood loss and operation time did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. Compared with the non-ERAS group， the first feeding time and out-of-bed activity time were significantly earlier， the length of hospital stay was remarkably shorter and the nonsurgical hospitalization expense was considerably less in the ERAS group （all P < 0.001）. At 24- and 48-h after operation， the VAS scores in the ERAS group were significantly lower than that in the non-ERAS group （both P < 0.001）， whereas the VAS score at postoperative 72 h did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The incidence of postoperative complications in the ERAS group was significantly lower than that in the non-ERAS group （P < 0.001）. Conclusions Application of the clinical pathway of ERAS in the perioperative management of patients undergoing orthopedic trauma surgery can significantly relieve postoperative pain， lower the incidence of complications， shorten the rehabilitation process， and reduce the economic burden of patients.

【Key words】Orthopaedic trauma;Enhanced recovery after surgery;Clinical pathway;

Perioperative management

加速康復(fù)外科（ERAS）理念為近年新興的一種圍術(shù)期管理理念，主要是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，應(yīng)用多模式醫(yī)療手段改良圍術(shù)期管理流程，以減少患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，促使患者快速康復(fù)[1]。當(dāng)前，ERAS理念廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科、消化外科、婦科、胸外科等外科手術(shù)，也有研究證實(shí)其能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時(shí)間。創(chuàng)傷骨科收治的患者通常年齡跨度較大，疾病類(lèi)型多種多樣，且病情復(fù)雜，故更應(yīng)該重視圍術(shù)期的康復(fù)管理[2]。但目前創(chuàng)傷骨科尚無(wú)公認(rèn)的ERAS方案。為此，本研究回顧性分析近年行手術(shù)治療的100例老年髖部骨折、中青年橈骨遠(yuǎn)端骨折及踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，探討ERAS臨床路徑在創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果，具體過(guò)程和結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2018年9月至2019年3月在惠州市第一人民醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的老年髖部骨折、中青年橈骨遠(yuǎn)端骨折及踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年（≥65歲）髖部骨折患者，中青年（16 ～ 50歲）橈骨遠(yuǎn)端骨折及踝關(guān)節(jié)骨折患者;②經(jīng)體格檢查、X線(xiàn)或CT檢查確診為髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折及踝關(guān)節(jié)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折;②傷后時(shí)間超過(guò)3周;③伴有腫瘤轉(zhuǎn)移性骨折、假體周?chē)钦?④伴有糖尿病及其他代謝性疾病、胃排空障礙、消化道完全性梗阻、重度心腎功能不全等疾病;⑤精神紊亂、酒精依賴(lài)、有藥物濫用史。根據(jù)圍術(shù)期是否行ERAS將患者分為非ERAS組與ERAS組，每組各50例，非ERAS組中，男36例、女14例，年齡59（23，78）歲，髖部骨折16例、橈骨遠(yuǎn)端骨折16例、踝關(guān)節(jié)骨折18例;ERAS組中，男33例、女17例，年齡59（20，79）歲，髖部骨折18例、橈骨遠(yuǎn)端骨折17例、踝關(guān)節(jié)骨折15例，2組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。

二、方 法

2組患者均進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，在圍術(shù)期非ERAS組采用常規(guī)臨床路徑處理，ERAS組采用ERAS臨床路徑處理。

三、觀(guān)察內(nèi)容

包括：①對(duì)比2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、非手術(shù)住院費(fèi)用的差異;②對(duì)比2組患者術(shù)后第24、48、72 h疼痛情況。選用視覺(jué)模擬評(píng)價(jià)法（VAS）進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，其分值在0 ～ 10分之間，得分越高，表示疼痛越劇烈;③對(duì)比2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染、尿路感染等[3]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以描述，組間比較行t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析;非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、ERAS組與非ERAS組患者的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。與非ERAS組相比，ERAS組患者術(shù)后首次進(jìn)食及首次下床活動(dòng)時(shí)間均較早、住院時(shí)間較短、非手術(shù)住院費(fèi)用減少（P均< 0.05）。

二、ERAS組與非ERAS組患者術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

2組患者術(shù)后24、48、72 h的重復(fù)測(cè)量資料方差分析顯示處理主效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)存在交互作用（F = 514.07，P < 0.001），因此采用t檢驗(yàn)分析各時(shí)點(diǎn)間的組間差異。結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后第24、48 h的VAS評(píng)分均低于非ERAS組（P均< 0.001），2組術(shù)后72 h VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

三、ERAS組與非ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

ERAS組術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)肺部感染，對(duì)照組出現(xiàn)壓瘡4例、下肢靜脈血栓5例、肺部感染3例、尿路感染3例（無(wú)患者發(fā)生2種及以上并發(fā)癥），ERAS組并發(fā)癥總發(fā)生率低于非ERAS組（P < 0.001）。

討論

創(chuàng)傷骨科收治的患者多為意外傷害導(dǎo)致的骨折疾病或多發(fā)性創(chuàng)傷，患者通常會(huì)在短期內(nèi)喪失肢體或其他生理功能，同時(shí)伴有較為強(qiáng)烈的恢復(fù)正常工作、生活的需求，但骨科疾病的康復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，往往與患者的需求相悖，再加上患者在圍術(shù)期需要承受疼痛、饑餓、麻醉等多項(xiàng)生理應(yīng)激，故其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也高，影響康復(fù)進(jìn)程。因此，積極尋找一種科學(xué)的、合理的能夠促進(jìn)患者快速康復(fù)的診療模式至關(guān)重要。

ERAS理念由丹麥外科醫(yī)師Kehlet首次提出，其主要是以循證醫(yī)學(xué)、多學(xué)科協(xié)調(diào)為基礎(chǔ)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的一種管理模式[4]。臨床路徑管理理念最早是在上世紀(jì)90年代提出且在全球范圍內(nèi)迅速普及應(yīng)用，其在醫(yī)療服務(wù)中主要是根據(jù)臨床診治的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，充分利用醫(yī)院的硬件設(shè)施、人力資源對(duì)某一疾病的診治流程進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，以降低患者的治療費(fèi)用和醫(yī)院的運(yùn)行成本，使醫(yī)患雙方獲益[5]。近年越來(lái)越多學(xué)者對(duì)ERAS在骨科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行跟進(jìn)研究，并于2016年發(fā)表了《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》[6]。這一指南為創(chuàng)傷骨科中普及ERAS奠定了基礎(chǔ)。ERAS的有效開(kāi)展需要手術(shù)室、麻醉科、臨床科室的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員密切配合，整合和多學(xué)科的醫(yī)療理念和醫(yī)療資源完成，可有效減少患者機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激，預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而加速康復(fù)進(jìn)程[7-8]。本研究以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，將ERAS理念與臨床路徑相結(jié)合制定老年髖部骨折、中青年橈骨遠(yuǎn)端骨折及踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期ERAS方案，充分將術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后康復(fù)3個(gè)節(jié)點(diǎn)“環(huán)環(huán)相扣”，使醫(yī)務(wù)人員能夠高效率、高質(zhì)量為患者提供醫(yī)療服務(wù)，有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)。本研究也顯示，與非ERAS組相比，ERAS組患者術(shù)后第24、48 h的VAS評(píng)分更低，且ERAS組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間較早，住院時(shí)間較短，非手術(shù)住院費(fèi)用明顯減少，說(shuō)明ERAS臨床路徑方案能夠減輕患者術(shù)后痛苦，并可縮短其康復(fù)時(shí)間。

本研究遵循“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后-出院”流程制定加速康復(fù)臨床路徑計(jì)劃，在術(shù)前加強(qiáng)與患者的溝通，向其針對(duì)性講解疾病手術(shù)治療及預(yù)計(jì)效果，提高患者治療信心，增強(qiáng)手術(shù)配合度，而且在術(shù)前加強(qiáng)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和內(nèi)科疾病的改善，提高其對(duì)手術(shù)的耐受性，并做好感染、深靜脈血栓、壓瘡等預(yù)防工作，保障手術(shù)順利進(jìn)行。同時(shí)，術(shù)中使用全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯，減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用以縮短患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間，這對(duì)術(shù)后功能鍛煉與康復(fù)具有顯著益處。此外，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛的方式顯著減輕患者的疼痛感，使其能夠積極配合進(jìn)行早期活動(dòng)鍛煉，利于預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，也對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者圍術(shù)期管理中，能夠顯著緩解術(shù)后初期疼痛感，減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于縮短康復(fù)進(jìn)程，并可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-01-11）

（本文編輯：林燕薇）