劉兆川 史俊虎 李榮榮 白萍

[摘要]目的：觀察和分析改良型異體鞏膜條帶懸吊術(shù)矯正麻痹性下瞼外翻矯正的效果。方法：選取2016年1月-2019年1月在河北省眼科醫(yī)院診治的20例（20眼）中、重度麻痹性下瞼外翻患者的臨床資料。所有患者采用改良異體鞏膜條帶懸吊術(shù)，針對(duì)患者下瞼外翻程度對(duì)下瞼內(nèi)、外層進(jìn)行個(gè)性化治療，并通過下瞼緣角膜映光點(diǎn)距離（MRD2）、鞏膜暴露高度和眼瞼閉合不全高度對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行定量評(píng)估。結(jié)果：術(shù)后隨訪12～36個(gè)月。20例患者中，僅2例患者在術(shù)后1年仍出現(xiàn)2～3mm眼瞼閉合不全，其余患者雙眼下瞼對(duì)稱美觀、切口瘢痕淡化，且未出現(xiàn)異體鞏膜感染和排斥的病例。術(shù)前MRD2為（8.06±0.79）mm，術(shù)后1年為（5.18±0.59）mm;術(shù)前鞏膜暴露（2.31±0.85）mm，術(shù)后1年鞏膜暴露（0.44±0.41）mm;術(shù)前眼瞼閉合不全（5.14±1.04）mm，術(shù)后1年眼瞼閉合不全為（1.06±0.82）mm，以上三項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.927，P=0.000;t=14.521，P=0.000;t=24.888，P=0.000）。結(jié)論：改良型異體鞏膜條帶懸吊術(shù)具有術(shù)后效果穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療麻痹性下瞼外翻的一種可靠的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]麻痹性下瞼外翻;異體鞏膜;瞼板;鞏膜暴露;改良術(shù)式

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）05-0001-04

Effect of Modified Allogeneic Sclera Strip Suspension on the Correction of Paralytic Lower Eyelid Ectropion

LIU Zhao-chuan1，SHI Jun-hu2，LI Rong-rong2，BAI Ping2

（1.Eye Center，Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100730，China;2.Department of Ophthalmic Plastic and Lacrimal Disease，Hebei Provincial Eye Hospital，Xingtai 054001，Hebei，China）

Abstract： Objective? To observe and evaluate the efficacy of modified allogeneic sclera strip suspension in the treatment of paralytic lower eyelid ectropion. Methods? The clinical records of 20 patients （20 eyes） who were diagnosed and treated for paralytic lower eyelid ectropion between January 2016 and January 2019 at Hebei Provincial Eye Hospital were analyzed. All patients received modified allogeneic sclera strip suspension for the correction of paralytic lower eyelid ectropion and customized surgical strategies were made according to the degree of ectropion. The preoperative and postoperative degree of ectropion was measured， including margin reflex distance 2 （MRD2）， scleral show and lagophthalmos. Results? The patients were followed up for 12 to 36 months. Although residual lagophthalmos of 2-3mm occurred in 2 cases， the other patients achieved symmetrical and aesthetic outcomes with faded incision scars. Besides， there were no cases of allogeneic scleral infection or rejection. The preoperative margin reflex distance 2 （MRD2） was （8.06±0.79）mm， and the postoperative MRD2 was （5.18±0.59）mm. The preoperative scleral show was （2.31±0.85）mm， and the postoperative data was （0.44±0.41）mm. The preoperative lagophthalmos was （5.14±1.04）mm， and the postoperative data was （1.06±0.82）mm. The differences between the preoperative and postoperative data were statistically significant （t=19.927， P=0.000; t=14.521， P=0.000; t=24.888， P=0.000）. Conclusion? Modified allogeneic sclera strip suspension is an effective method for the correction of paralytic lower eyelid ectropion， with good cosmetic appearance， low recurrence rate and few surgical complications.

Key words： paralytic lower eyelid ectropion; allogeneic sclera; tarsal plate; scleral show; modified operation

麻痹性下瞼外翻常見于面神經(jīng)麻痹、Bell麻痹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和麻風(fēng)病患者，主要表現(xiàn)為眼輪匝肌張力下降、下瞼緣外翻和眼瞼閉合不全[1]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致結(jié)膜干燥肥厚、瞼球分離、暴露性角膜炎和角膜潰瘍等并發(fā)癥[2-3]。若下瞼外翻累及內(nèi)側(cè)時(shí)，可出現(xiàn)下淚小點(diǎn)外翻并導(dǎo)致淚溢[4-5]。目前對(duì)于麻痹性下瞼外翻的治療以手術(shù)為主，常用術(shù)式包括瞼板條懸吊術(shù)、內(nèi)外眥懸吊術(shù)和下瞼楔形切除術(shù)等;對(duì)于中、重度麻痹性瞼外翻，則需置入下瞼支撐物[6]如異體鞏膜、自體闊筋膜和Medpor下瞼插片等來增強(qiáng)瞼板水平方向的力量，但都存在一些弊端，如術(shù)后效果回退和復(fù)發(fā)、置入物移位和排異等[6]。針對(duì)以上問題，本次對(duì)異體鞏膜條帶形狀和力學(xué)方向以及手術(shù)切口進(jìn)行了優(yōu)化改良，并定量分析2016年1月-2019年1月河北省眼科醫(yī)院使用改良型異體鞏膜條帶懸吊術(shù)治療中、重度麻痹性下瞼外翻的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本文選取2016年1月-2019年1月在河北省眼科醫(yī)院接受改良異體鞏膜條帶懸吊術(shù)的20例（20眼）中、重度麻痹性下瞼外翻患者的臨床資料。年齡30～81歲，平均（60.65±12.37）歲;男8例，女12例;左眼13例，右眼7例。本研究遵守《赫爾辛基宣言》的宗旨，并得到河北省眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本文所有病例圖片和資料均獲得了患者的書面知情同意。

1.2 手術(shù)方法：異體鞏膜均來自河北省眼科醫(yī)院眼庫(kù)。供體肝功能正常，乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病檢查均為陰性。異體鞏膜放置于裝有甘油的無菌容器中，4℃密封保存。手術(shù)前取出異體鞏膜浸于妥布霉素生理鹽水30min后，除凈甘油、殘留的葡萄膜色素和筋膜組織備用。手術(shù)中根據(jù)瞼裂長(zhǎng)度修剪，將條帶兩端下緣修剪成下彎弧形，兩端不對(duì)等向上延伸，整體呈“吊床”狀外觀（見圖1A）。

改良型異體鞏膜條帶懸吊術(shù)手術(shù)步驟（見圖1）：①設(shè)計(jì)和標(biāo)記下瞼睫毛下方1.5mm處水平切口并超過外眥角10mm，距內(nèi)眥角約5mm處做長(zhǎng)約5mm弧形切口標(biāo)記（見圖1B）;②2%利多卡因加1：1 000腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉;③沿下瞼和內(nèi)眥部切口線切開皮膚，分離皮下組織并充分暴露出瞼板、外眥韌帶附著處和外側(cè)眶緣、內(nèi)眥韌帶附著點(diǎn)和淚前嵴;④根據(jù)瞼緣水平方向松弛程度在近外眥部做瞼緣-瞼板的楔形切除從而縮短瞼板，用6-0可吸收線對(duì)位縫合瞼緣灰線，兩側(cè)瞼板板層間斷縫合;⑤將修剪好的異體鞏膜條帶置于瞼板前;在條帶的上、下緣用6-0可吸收線做兩排褥式縫合，固定于瞼板上;內(nèi)側(cè)端和延伸部分穿過皮下隧道從內(nèi)眥部弧形切口處引出（見圖1C），用3-0絲線分別固定于內(nèi)眥韌帶附著處和條帶延伸部分相應(yīng)高度淚前嵴處（見圖1D）;條帶外側(cè)端則與眶緣內(nèi)側(cè)面和外眥韌帶附著處固定，向上延伸部分與相應(yīng)高度的眶緣外側(cè)面骨膜固定（見圖1E）;⑥用眼科鑷將皮膚向外上牽拉，去除多余皮膚和眼輪匝肌，用5-0可吸收線將眼輪匝肌與眶外緣水平固定2針，8-0可吸收線連續(xù)縫合皮膚切口（見圖1F）;⑦下瞼緣牽拉線固定在眉上皮膚處，術(shù)后保留2～3周。

對(duì)于V級(jí)麻痹性下瞼外翻，可聯(lián)合面中部提升術(shù)。主要操作是沿眼輪匝肌腹面向下分離達(dá)到眶緣后，在骨膜表面向下分離約10～15mm，將返折處肌肉上提至眶緣并用3-0絲線固定3針使整個(gè)面中部上提，然后向外上牽拉皮膚，去除多余皮膚和縫合切口。

1.3 手術(shù)前后評(píng)估指標(biāo)及隨訪：為了便于手術(shù)觀察和評(píng)估，本課題采用Moe KS等[7]于2000年提出的瞼外翻分級(jí)量表（Ectropion grading scale，EGS）作為標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為眼瞼外觀和功能正常;Ⅰ級(jí)為眼瞼外觀正常但有癥狀，查體可見眼瞼松弛;Ⅱ級(jí)為鞏膜暴露，不伴瞼外翻;Ⅲ級(jí)為瞼外翻，不伴淚點(diǎn)外翻;Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重的瞼外翻，伴淚點(diǎn)外翻;Ⅴ級(jí)為瞼外翻伴并發(fā)癥（如結(jié)膜上皮化生、眼瞼前層縮短、淚道系統(tǒng)狹窄等）。L代表病變主要累及外側(cè);M代表病變主要累及內(nèi)側(cè);LM代表病變同時(shí)累及外側(cè)和內(nèi)側(cè);r代表曾接受下瞼外翻矯正手術(shù)[7]。本研究中，將Ⅰ級(jí)及單純累及內(nèi)側(cè)或外側(cè)的Ⅱ級(jí)定義為輕度瞼外翻;將Ⅲ級(jí)及同時(shí)累及內(nèi)外側(cè)的Ⅱ級(jí)定義為中度瞼外翻;將Ⅳ級(jí)及Ⅴ級(jí)定義為重度瞼外翻[6]。此外，測(cè)量術(shù)前及術(shù)后半年下瞼緣角膜映光點(diǎn)距離（Margin reflex distance 2，MRD2）、鞏膜暴露高度及瞼裂閉合不全高度。所有患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診復(fù)查，之后每6個(gè)月復(fù)查1次，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月。隨訪內(nèi)容主要除復(fù)查以上指標(biāo)外，還包括瞼緣形態(tài)及位置、切口瘢痕淡化狀態(tài)、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）的方式表達(dá)，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

20例患者根據(jù)EGS下瞼外翻分級(jí)，中度下瞼外翻（Ⅲ級(jí)）7例，重度下瞼外翻患者共13例（Ⅳ級(jí)11例、Ⅴ級(jí)2例），3例曾接受過下瞼外翻矯正術(shù)。所有患者均接受改良型異體鞏膜條帶懸吊術(shù)聯(lián)合瞼緣-瞼板楔形切除術(shù)，4例接受面中部提升固定術(shù)，2例接受顳部皮瓣轉(zhuǎn)移皮膚缺損修復(fù)術(shù)，其他14例均接受眼輪匝肌外眥部眶緣固定術(shù)。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，2例V級(jí)下瞼外翻患者在術(shù)后1年仍殘留2～3mm眼瞼閉合不全;其余患者下瞼外觀均良好，雙眼下瞼基本對(duì)稱，手術(shù)切口瘢痕淡化，且未出現(xiàn)異體鞏膜感染和排斥的病例。此外，所有患者下淚小點(diǎn)外翻情況得到矯正，淚溢癥狀消失。

術(shù)前MRD2（8.06±0.79）mm，術(shù)后1年MRD2（5.18±0.59）mm，減小2.88mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.927，P=0.000）。術(shù)前鞏膜暴露（2.31±0.85）mm，術(shù)后1年鞏膜暴露（0.44±0.41）mm，減小1.87mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.521，P=0.000）。術(shù)前眼瞼閉合不全（5.14±1.04）mm，術(shù)后1年眼瞼閉合不全為（1.06±0.82）mm，減小4.08mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.888，P=0.000）。典型病例見圖2～3。

3? 討論

下瞼外翻是由多種原因?qū)е碌南虏€緣和瞼結(jié)膜向外翻轉(zhuǎn)，瞼球分離以及瞼裂閉合不全的一種常見的眼瞼形態(tài)異常[8]。根據(jù)發(fā)病原因的不同，下瞼外翻可分為年齡性、麻痹性、瘢痕性、機(jī)械性和先天性等類型[8]。目前臨床上手術(shù)治療麻痹性下瞼外翻以加強(qiáng)瞼板水平方向的力量和外層皮膚輪匝肌整體力量為主要手段，而瞼板楔形切除、瞼板條懸吊術(shù)等一些其他術(shù)式，均通過縮短瞼板長(zhǎng)度來增強(qiáng)瞼板水平方向的力量，但縮短后的瞼板不足以長(zhǎng)時(shí)間抵抗眼瞼外層的重力作用，從而導(dǎo)致下瞼外翻的復(fù)發(fā);此外，上述手術(shù)方法主要是加強(qiáng)下瞼外側(cè)和中央的力量，對(duì)下瞼內(nèi)側(cè)的矯正作用較小，特別是無法解決內(nèi)眥韌帶松弛和下淚點(diǎn)外翻。

為減少麻痹性瞼外翻術(shù)后復(fù)發(fā)和增加手術(shù)效果，部分臨床醫(yī)師利用置入材料進(jìn)行下瞼水平向懸吊手術(shù)，目前臨床上常用材料有異體鞏膜[9]、自體闊筋膜和Medpor下瞼插片等[6]。自體闊筋膜具備良好的組織相容性，但會(huì)增加對(duì)取材部位的損傷，并出現(xiàn)供體區(qū)明顯皮膚瘢痕、肌肉疝和跛行等并發(fā)癥[6，10];Medpor下瞼插片適用于垂直向松弛明顯的患者[10-11]，但下瞼插片質(zhì)地較硬，不符合下瞼的生理結(jié)構(gòu)，在下瞼反復(fù)的運(yùn)動(dòng)過程中易發(fā)生移位且外觀欠自然[6]。在置入材料中，筆者更傾向于選擇異體鞏膜：首先，異體鞏膜僅在纖維層間有少量成纖維細(xì)胞，抗原性極低，通常在臨床上不引起明顯的炎癥和排斥反應(yīng)，無需常規(guī)應(yīng)用免疫抑制劑[12];其次，異體鞏膜的結(jié)構(gòu)與瞼板相似，還具有保存方便和使用靈活的優(yōu)點(diǎn)[12]。

針對(duì)麻痹性瞼外翻易復(fù)發(fā)問題，本次對(duì)原有的水平方向的闊筋膜或異體鞏膜瞼板加固術(shù)進(jìn)行了改良，其特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下方面：①改良型“吊床式”異體鞏膜條帶：將條帶兩端下緣修剪成下彎弧形更加順應(yīng)瞼板形態(tài)，兩端上翹延伸形成吊床式異體鞏膜條帶，除了能加強(qiáng)瞼板水平方向張力外，外側(cè)端向上的延伸部分與相應(yīng)高度的眶緣骨膜固定產(chǎn)生了吊床式垂直張力;②手術(shù)切口改良：增加內(nèi)眥部弧形切口，聯(lián)合下瞼袋切口使內(nèi)眥韌帶和淚前嵴、外側(cè)眶緣與眶面充分暴露，手術(shù)操作更加方便，使鞏膜條帶兩端和兩側(cè)延伸部分固定位置確切、遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，且內(nèi)眥部和睫毛下方切口位置隱蔽易于淡化;③下瞼外層處理：對(duì)于V級(jí)重度麻痹性下瞼外翻，聯(lián)合了面中部提升術(shù)，進(jìn)一步加強(qiáng)外層的皮膚和輪匝肌層的整體張力，減輕眼輪匝肌的重力作用;④瞼緣牽拉線：瞼緣牽拉線在術(shù)后保留2～3周，可起到穩(wěn)定下瞼位置、對(duì)抗下瞼活動(dòng)的作用。這樣，異體鞏膜條帶力學(xué)方向改良及相關(guān)手術(shù)技術(shù)從多方位增加下瞼位置的穩(wěn)定性。

本次對(duì)改良型異體鞏膜條帶懸吊術(shù)矯正麻痹性下瞼外翻的手術(shù)效果進(jìn)行精細(xì)的定量分析，評(píng)估指標(biāo)包括MRD2、鞏膜暴露高度和眼瞼閉合不全高度。研究結(jié)果表明，術(shù)后平均鞏膜暴露高度、瞼裂閉合不全高度和MRD2值均較術(shù)前明顯下降。本課題中20例患者外觀良好、雙眼基本對(duì)稱、瘢痕淡化隱蔽，隨訪時(shí)間內(nèi)均未出現(xiàn)異體鞏膜感染和排斥等并發(fā)癥，未出現(xiàn)下瞼外翻復(fù)發(fā)的病例;僅2例Ⅴ級(jí)外翻患者在術(shù)后1年復(fù)查時(shí)殘留2～3mm閉合不全，筆者認(rèn)為其原因在于下瞼輪匝肌功能嚴(yán)重喪失，無法對(duì)抗自身重力所致。改良型異體鞏膜條帶懸吊手術(shù)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在做下瞼緣三角形切除時(shí)適度切除至輕度過矯，以增大水平方向的張力;②在保證鞏膜條帶足夠水平向張力的同時(shí)，異體鞏膜條帶兩側(cè)向上延伸部分需要同相應(yīng)的眶緣牢固縫合，通常需縫合2～3針，以保證垂直向具有足夠的張力;③對(duì)于重度麻痹性下瞼外翻，需要進(jìn)行下瞼外層組織的面中部提升，以增強(qiáng)下瞼外層的力量，對(duì)抗重力作用;④對(duì)于重度麻痹性下瞼外翻需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和觀察。

綜上所述，改良型異體鞏膜條帶懸吊術(shù)可有效增加瞼板水平方向和垂直方向的雙向張力，術(shù)后效果穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低、外觀效果良好，是治療麻痹性下瞼外翻的一種可靠的手術(shù)方法。

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[收稿日期]2020-06-28

本文引用格式：劉兆川，史俊虎，李榮榮，等.改良型異體鞏膜條帶懸吊術(shù)治療麻痹性下瞼外翻療效探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：1-4.