金平湖　　丁健　　高偉陽　　祝崇雪

[摘要] 目的 探討如何在幼兒上肢矯形手術(shù)中規(guī)范化使用氣囊止血帶。 方法 經(jīng)過納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選，最終選擇2019年1—12月在我院行上肢矯形的60例患兒，分為三組，對照組、研究組1和研究組2分別使用上臂5 cm、上臂7 cm和前臂5 cm氣囊止血帶。記錄止血壓力、止血效果、止血帶壓迫以及是否對手術(shù)造成干擾，并進(jìn)行組間對比。記錄各組術(shù)中止血效果不佳時(shí)的處理情況。記錄并對比三組收縮壓以及術(shù)中變化的情況，評估使用肢體閉塞壓力（LOP）作為止血帶壓力的總體有效率。 結(jié)果 三組LOP和實(shí)際使用的壓力：研究組2<研究組1<對照組（P<0.01）;對照組、研究組1和研究組2止血效果的優(yōu)良率分別為89.7%，92.9%和100.0%;三組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的止血帶壓迫;研究組2前臂氣囊止血帶引發(fā)肌腱張力高，對手術(shù)存在一定干擾，其他兩組未對手術(shù)造成干擾。對照組和研究組1止血效果差的病例，通過增加邊緣壓力或者改用前臂氣囊止血帶達(dá)到良好止血效果。各組收縮壓無明顯變化，直接使用LOP加壓總體有效率為93.3%。 結(jié)論 幼兒上肢矯形手術(shù)首先考慮選用7 cm的上臂氣囊止血帶，術(shù)前預(yù)測并使用LOP加壓在大部分病例可達(dá)到滿意的止血效果，部分病例需要增加邊緣壓力，或者改用5 cm前臂氣囊止血帶以滿足手術(shù)野無血的需求。

[關(guān)鍵詞] 氣囊止血帶;兒童;先天畸形;充氣壓力;上肢;重建術(shù)

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0172-05

Standardized use of pneumatic tourniquets in children's upper limb orthopedic surgery

JIN Pinghu? ?DING Jian? ?GAO Weiyang? ?ZHU Chongxue

Operating Room， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To explore how to standardize the use of pneumatic tourniquets in children's upper limb orthopedic surgery. Methods After screening by inclusion and exclusion criteria，a total of 60 children who underwent upper limb orthopedics in our hospital from January to December 2019 were finally selected. They were divided into three groups，including the control group， study group 1， and study group 2， with pneumatic tourniquets of 5 cm，7 cm in the upper arm， and 5 cm in the forearm. The hemostatic pressure， hemostatic effect， tourniquet compression， interfering with the operation were recorded. The comparison between groups was performed. The treatment situation of each group was recorded when the intraoperative hemostatic effect was not good. The systolic blood pressure and intraoperative changes between the three groups were recorded and compared. The overall effectiveness of using limb occlusion pressure（LOP） as tourniquet pressure was evaluated. Results The LOP and actual pressure of study group 2 were smaller than study group 1， and those of study group 1 were smaller than the control group（P<0.01）. The excellent and good hemostatic effect in the control group， study group 1 and study group 2 was 89.7%， 92.9%， and 100.0%， respecturely. None of the three groups appeared severe tourniquet compression.The forearm′s tourniquet compression in study group 2 caused high tendon tension， which interfered with the operation. The other two groups did not interfere with the operation. The good hemostatic effect can be achieved by increasing the edge pressure or switching to forearm pneumatic tourniquet in cases with the poor hemostatic effect of the control group and study group 1.There was no significant change in each group′s systolic blood pressure， and the overall effective rate of direct LOP compression was 93.3%. Conclusion In children′s upper limb orthopedic surgery，a 7 cm upper limb pneumatic tourniquet should be first considered. Preoperative prediction and use of LOP compression can achieve satisfactory hemostasis in most cases， and some cases need to increase marginal pressure or switch to 5 cm forearm pneumatic tourniquets to meet the needs of no blood in the surgical field.

[Key words] Pneumatic tourniquets; Children; Congenital malformations; Inflation pressure; Upper limbs; Reconstruction

近年來兒童上肢先天畸形的發(fā)病率增高，患兒開展手術(shù)時(shí)間早，往往在1歲左右;對于復(fù)雜的畸形，涉及復(fù)合組織瓣切取，軟組織修復(fù)重建及截骨矯形等操作，手術(shù)時(shí)間長，對無血手術(shù)野要求極高[1-3]。目前兒童上肢氣囊止血帶在臨床的使用極不規(guī)范，兒童止血帶指南長久未更新，研究大多針對大齡兒童，而且手術(shù)時(shí)間短、對無血手術(shù)野要求不高[4-6]。因此在臨床上醫(yī)護(hù)人員往往不加選擇的直接使用最細(xì)的氣囊止血帶（寬度5 cm），將其應(yīng)用于上臂，使用經(jīng)驗(yàn)或者儀器建議壓力25～35 kPa，如果效果不佳再反復(fù)增加壓力直至有效止血[4]。有時(shí)甚至棄用氣囊止血帶，改為前臂橡皮止血帶[7-9]。如此操作會(huì)導(dǎo)致止血帶的使用壓力偏高，而且橡皮止血帶壓力無法監(jiān)測，安全性低，無法長時(shí)間使用。兒童皮下脂肪較薄、肌肉量少、皮膚皺褶較多，耐受局部壓迫能力差[10]。如果在較高壓力下，長時(shí)間使用止血帶，會(huì)增加止血帶的并發(fā)癥。

在成人的止血帶使用指南中提到，要根據(jù)肢體的情況選用盡量寬的止血帶[11-12]，增加止血帶的寬度會(huì)降低止血帶使用的壓力。此外相對于上臂止血帶而言，患者對前臂止血帶的缺血耐受性更強(qiáng)，止血帶使用的壓力更低[8，13-14]，止血帶可使用的時(shí)間更長。此外止血帶的充氣壓力應(yīng)該具體化、個(gè)體化，術(shù)前測量肢體閉塞壓力（Limb occlusion pressure，LOP），在LOP的基礎(chǔ)上增加邊緣壓力以平衡術(shù)中血壓的變化[15-17]。

本研究針對上肢先天畸形的幼兒開展，嘗試使用7 cm的上臂氣囊止血帶，并且嘗試使用前臂氣囊止血帶，與目前臨床上使用的5 cm上臂氣囊止血帶進(jìn)行對比，綜合止血壓力、止血效果、止血帶壓迫以及是否對手術(shù)造成干擾等因素，為止血帶的選擇和規(guī)范化使用提供依據(jù)。本研究在前臂選擇5 cm氣囊止血帶，一方面便于與對照組有效對比，另一方面可以保障有效的無菌范圍，如果在前臂選擇7 cm氣囊止血帶，其覆蓋范圍會(huì)達(dá)到前臂中下段，離手部術(shù)野太近。此外兒童心肺功能佳，血管彈性好，筆者推測術(shù)中收縮壓的變化并不大，因此嘗試直接使用LOP加壓，如果止血效果差，再增加邊緣壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)均為手部先天畸形矯形患兒，患兒年齡6個(gè)月～2歲，術(shù)前根據(jù)手術(shù)方案預(yù)測矯形手術(shù)時(shí)間超過半小時(shí)[18]。排除標(biāo)準(zhǔn)[19-20]：畸形范圍廣泛，累計(jì)腕部以及前臂;合并多器官系統(tǒng)畸形或者疾病（比如先天性心臟病、唇腭裂、合并頭面部畸形）;肢體短?。荷媳? cm氣囊止血帶氣囊部分達(dá)到上臂中下1/3，或者前臂5 cm氣囊止血帶超過前臂中上1/3，實(shí)際手術(shù)時(shí)間小于0.5 h。

本實(shí)驗(yàn)設(shè)三組，對照組：使用上臂5 cm氣囊止血帶;研究組1：使用上臂7 cm止血帶;研究組2：使用前臂5 cm氣囊止血帶。

2019年1—12月在我院行上肢先天畸形矯形的患兒80例。初篩淘汰8例，其中因畸形范圍累及腕部以及廣泛淘汰4例，合并頭面部畸形淘汰3例。65例入選病例，自愿參與，監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。電腦隨機(jī)分組，因7 cm氣囊止血帶氣囊達(dá)到上臂中下1/3淘汰2例，因前臂氣囊止血帶超過前臂中上1/3淘汰2例，手術(shù)實(shí)際時(shí)間小于半小時(shí)淘汰1例。最終60例病例，三組患兒在年齡、性別、體重、臂圍和手術(shù)時(shí)間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。對照組29例，年齡6個(gè)月～2歲，平均13.000（8.500，15.000）個(gè)月，男15例，女14例，平均體重（9.700±1.735）kg，肢體周徑（15.283±1.372）cm，手術(shù)時(shí)間60.000（37.500，90.000）min。研究組1，14例，年齡8個(gè)月～1.8歲，平均（14.786±3.745）個(gè)月，男9例，女5例，體重（10.571±1.284）kg，肢體周徑（15.700±1.571）cm，手術(shù)時(shí)間90.00（33.500、103.750）min。研究組2，17例，年齡到6個(gè)月～1.8歲，平均11.000（9.000， 17，000）月，男10例，女7例，體重平均（9.612±1.316）kg，肢體周徑（15.029±0.733）cm，手術(shù)時(shí)間55.000（44.000， 89.500）min。

1.2 材料與儀器

ATS-1000自動(dòng)氣壓止血帶（Automatic tourniquet system，杭州江浩醫(yī)療器械有限公司），上肢袖帶的規(guī)格為7 cm×45 cm，其氣囊寬度為4 cm;上肢袖帶的規(guī)格為5 cm×35 cm，其氣囊寬度為2 cm，應(yīng)用脈沖多普勒顯示其多普勒頻譜（GE公司彩超 vivid E9）。

1.3 止血帶的使用方法

①使用前仔細(xì)檢查銜接接頭是否緊密，袖帶是否漏氣。②止血帶的選擇和捆扎的位置：對照組使用5 cm氣囊止血帶，止血帶捆扎于肱骨上1/3。研究組1使用7 cm止血帶，止血帶捆扎于肱骨上1/3。研究組2使用5 cm止血帶，止血帶捆扎于前臂上1/3。③壓力的設(shè)定：術(shù)前測量肢體閉塞壓力（Limb occlusion pressure，LOP），即彩色多普勒超聲血流顯像儀探測橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)的充氣壓力。術(shù)中驅(qū)血帶驅(qū)血后直接使用LOP直接加壓。如果止血帶效果不滿意增加邊緣壓力，每次增加2 kPa，直至創(chuàng)面出血有效控制[15-17]。④當(dāng)對照組和研究組1，出現(xiàn)上臂氣囊止血帶反復(fù)增加邊緣壓力后止血效果仍為差評的情況，尤其是當(dāng)止血帶壓力增加到或者超過成人經(jīng)驗(yàn)的止血帶壓力（35 kPa）時(shí)，為保障手術(shù)的安全開展，改用前臂5 cm無菌的氣囊止血帶，并記錄前臂氣囊止血帶使用壓力和止血效果。⑤止血帶一次使用時(shí)間90 min，如果該時(shí)限內(nèi)無法完成手術(shù)，需要暫時(shí)恢復(fù)血供15 min。⑥雙人操作，為了避免止血帶松弛，向遠(yuǎn)處滑落，一人面向患兒頭部，拉緊皮膚和皮下脂肪，使止血帶下方的皮膚組織盡量平整，待另一人捆扎好止血帶后再松開，止血帶接頭應(yīng)該背向無菌區(qū)。止血帶下方兩層棉紙做襯墊平整縛指，保持各指在伸直位。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①止血帶壓力：測量并記錄LOP及止血帶實(shí)際有效壓力。②止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[21]：手術(shù)時(shí)創(chuàng)面無出血和淤血，解剖層次分明為優(yōu);創(chuàng)面尚清晰，輕微出血，基本能進(jìn)行解剖分離操作為良;出血明顯，影響解剖和手術(shù)操作為差。③止血帶壓迫副損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)[21]：減壓后皮膚輕微壓痕，無紅腫和水泡，肢體血運(yùn)立即恢復(fù)，神經(jīng)功能正常為優(yōu);皮膚明顯壓痕，輕度紅腫和少量小水泡，肢體血運(yùn)立即恢復(fù)，神經(jīng)功能正常為良;皮膚大量水泡，部分潰破，肢體淤血性腫脹，肢體麻木為差。④止血帶是否對手術(shù)造成干擾。⑤三組止血效果不佳時(shí)處理情況的對比。⑥患兒收縮壓及術(shù)中變化情況的比較以及直接使用LOP加壓的有效率。記錄以下三個(gè)時(shí)間點(diǎn)患兒的收縮壓：麻醉平穩(wěn)止血帶捆扎前、止血帶加壓后、止血帶壓力解除后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用隨機(jī)分組方差檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的病例采用中位數(shù)[M（P25，P75）]描述，采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，如預(yù)期理論值<5的格數(shù)>25%，采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組LOP和實(shí)際有效壓力比較

三組入選患兒的年齡和充氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。其中三組LOP和實(shí)際使用的壓力：研究組2<研究組1<對照組，三組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 三組止血效果比較

對照組：止血效果優(yōu)良率89.7%，3例止血效果差，其中2例通過增加邊緣壓力達(dá)到良好的止血效果，1例反復(fù)增加壓力直至35 kpa后止血效果仍差，遂改用前臂氣囊止血帶并有效止血，前臂止血帶壓力為20 kpa。研究組1：止血優(yōu)良率92.9%。1例止血效果差，止血帶壓力增加至35 kpa后止血效果仍差，遂改用前臂氣囊止血帶并有效止血，前臂止血帶壓力22 kpa。研究組2：止血優(yōu)良率100.0%。均使用LOP，并未增加邊緣壓力。

2.3 三組止血帶壓迫副損傷比較

三組病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重的止血帶壓迫并發(fā)癥，優(yōu)良率100.0%，評分為良的止血帶壓迫癥狀，也只是出現(xiàn)皮膚的壓痕和輕度紅腫，未出現(xiàn)水皰，肢端血運(yùn)迅速恢復(fù)。

2.4 三組止血帶對手術(shù)是否存在干擾比較

各組止血帶均為影響無菌范圍，但是在研究組2，前臂止血帶都會(huì)對前臂屈肌腱造成壓迫，導(dǎo)致屈肌腱張力增高，因此需要在捆扎止血帶時(shí)注意牽拉手指在伸直位，此外術(shù)中助手需要拉伸手指防止因手指屈曲干擾手術(shù)操作。

2.5 三組術(shù)中止血效果不佳時(shí)處理情況比較

共有4例止血效果差，對照組3例，研究組1有1例，研究組2不存在止血效果差的病例。其中對照組2例通過增加止血帶壓力達(dá)到良好的止血效果，增加壓力為8～16 kpa。對照組有1例，研究組1有1例反復(fù)增壓后止血效果仍差，改用前臂氣囊止血帶，并取得良好的止血效果。

2.6 三組直接使用LOP加壓的總體有效率，三組收縮壓及其變化情況比較

三組直接使用LOP加壓的總體有效率93.3%。其中對照組89.7%，研究組1為92.9%，研究組2為100.0%。在麻醉達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)止血帶捆扎前三組之間的收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外三個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間收縮壓波動(dòng)并不明顯，止血帶捆扎前和止血帶加壓前之間的收縮壓差，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.257）;止血帶加壓前和止血帶壓力解除后收縮壓差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032<0.05）。

2.7 三組收縮壓變化情況比較

由于止血帶捆扎前和止血帶加壓前之間收縮壓差以及止血帶加壓前和止血帶壓力解除后收縮壓差數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，故采用秩和檢驗(yàn)。

3 討論

無論是成人還是兒童的止血帶指南中均提出，在止血帶使用前首先應(yīng)該選擇最合適的氣囊止血帶。但是對于兒童什么止血帶是最合適的尚無定論，需要綜合止血帶的寬度，止血帶放置的位置，有效止血的壓力、止血效果、是否發(fā)生止血帶壓迫并發(fā)癥以及是否對術(shù)野造成干擾等因素進(jìn)行考量。

2001年Tredwell等[22]曾提出兒童止血帶使用指南，該指南指出應(yīng)該根據(jù)肢體的形態(tài)、長度和距離術(shù)野的情況選擇最寬的止血帶。但是該指南兒童年齡跨度極大，而且絕大部分是大齡兒童，2歲以內(nèi)兒童只有18.5%，文中并沒有明確指出該年齡段止血帶的合適寬度。目前在臨床上往往認(rèn)為2歲以內(nèi)兒童肢體短小，只能使用最細(xì)的5 cm寬的氣囊止血帶。通過本研究發(fā)現(xiàn)2歲以內(nèi)的兒童選擇7 cm寬的止血帶是可行的。首先上臂使用7 cm氣囊止血帶有利于降低止血帶使用的壓力，提高止血的優(yōu)良率。本研究表明相對5 cm氣囊止血帶而言，上述指標(biāo)差異具有顯著性。2歲以內(nèi)兒童肢體近端粗大，遠(yuǎn)端細(xì)小，呈錐狀，選用窄細(xì)的止血帶一方面容易滑落，另一方面容易導(dǎo)致加壓不均勻，因此止血效果往往差強(qiáng)人意，甚至需要反復(fù)增加壓力，才能達(dá)到滿足止血的需要。其次7 cm氣囊止血帶并無嚴(yán)重的止血帶壓迫并發(fā)癥，其氣囊寬度僅為4 cm，充氣后氣囊部分并不會(huì)達(dá)到或者超過上臂中下1/3，不會(huì)對橈神經(jīng)造成壓迫。此外本組病例都是手部畸形矯正，增加止血帶寬度并不會(huì)對術(shù)野造成干擾。因此認(rèn)為在2歲以內(nèi)的兒童選用7 cm的氣囊止血帶有效而且安全。

其次在成年人的止血帶的指南中曾推薦使用前臂氣囊止血帶[12-13]，目前尚無在兒童中使用前臂氣囊止血帶的報(bào)道。通過本研究發(fā)現(xiàn)在前臂使用氣囊止血帶可以降低止血帶壓力至（17.706±1.611）kPa，提高止血優(yōu)良率至100.0%，相對對照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

曾經(jīng)有文獻(xiàn)提倡在兒童使用前臂橡皮驅(qū)血帶[7]，認(rèn)為其止血效果優(yōu)于上臂氣囊止血帶。本研究認(rèn)為橡膠驅(qū)血帶的壓力不好控制，對兒童嬌嫩的皮膚存在壓迫，無法長時(shí)間使用，僅適用于手術(shù)時(shí)間比較短的手術(shù)。有作者利用改裝的血壓計(jì)監(jiān)測橡皮驅(qū)血帶的壓力，經(jīng)過測量其壓力達(dá)到22～24 kPa[7]，明顯高于本研究中在前臂氣囊止血帶的壓力。因此相對前臂橡皮止血帶而言，認(rèn)為前臂氣囊止血帶安全性更高。但是我們需要注意的是使用前臂止血帶，無論是橡皮止血帶還是氣囊止血帶，都會(huì)對前臂屈肌腱造成壓迫，導(dǎo)致屈肌腱張力增高，因此需要在捆扎止血帶時(shí)注意牽拉手指在伸直位，此外術(shù)中助手需要拉伸手指防止因手指屈曲干擾手術(shù)操作[23]。因此對于手部畸形矯形而言，仍然首選上臂氣囊止血帶，在上臂止血帶止血效果不佳的情況下使用前臂氣囊止血帶。

止血帶使用的實(shí)際有效壓力，需要在LOP基礎(chǔ)上增加邊緣壓力，以平衡術(shù)中血壓的變化。本研究監(jiān)測了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后患兒的收縮壓，患兒收縮壓并無較大的波動(dòng)，因此直接使用LOP加壓，也取得了良好的止血效果。三組直接使用LOP加壓的總體有效率93.3%。其中對照組89.7%，研究組1為92.9%，研究組2為100.0%。兒童止血帶如何設(shè)定邊緣壓力尚無定論，Stephen指南以及一些成人止血帶[24-26]研究提出加50 mmHg（6.7 kPa），如止血效果差再加25 mmHg（3.3 kPa），還有作者提出跟LOP有關(guān)[27-28]，其中美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會(huì)建議當(dāng)LOP<130 mmHg，邊緣壓力為40 mmHg，當(dāng)131190 mmHg，邊緣壓力80 mmHg。林淑俐等[17]提出每次增加2～3 kPa邊緣壓力有效止血，本研究采用方法最終增加邊緣壓力為8～16 kPa。每次增加2 kpa的方法確實(shí)繁瑣，需要反復(fù)操作數(shù)次才能達(dá)到有效的壓力，因此在LOP效果不佳的情況下，建議采用Stephen指南的方法增加邊緣壓力。

上臂氣囊止血帶存在反復(fù)增加邊緣壓力后止血效果仍欠佳的情況，其中對照組有1例，研究組1有1例改用前臂無菌氣囊止血帶后取得良好的止血效果。

本研究存在局限，選取兒童的年齡范圍是6個(gè)月～2歲。2歲以上的兒童，上臂長度更長，本研究推測使用7 cm的止血帶應(yīng)該沒有問題。但是對于6個(gè)月以內(nèi)患兒，上臂確實(shí)短小，7 cm上臂氣囊止血帶使用受限。

總之，6個(gè)月～2歲以內(nèi)的兒童，首先考慮選用7 cm的上臂氣囊止血帶，術(shù)前預(yù)測并直接使用LOP加壓，大部分病例可達(dá)到滿意的止血效果，必要時(shí)需要增加邊緣壓力，如果反復(fù)增加邊緣壓力仍不能達(dá)到良好的止血效果，可考慮改用5 cm的前臂氣囊止血帶，最終在保障良好止血效果的前提下，使用較低的止血壓力，以避免止血帶壓迫的并發(fā)癥，保障手術(shù)安全有效的開展。

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（收稿日期：2020-09-06）