徐帥　　張菁　　張翠平

[摘要] 目的 探討強化平衡訓練聯(lián)合心理治療在中青年卒中后抑郁患者平衡功能中的應用效果。方法 選取我院2018年6月至2020年5月康復科PSD患者84例為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，每組各42例。對照組采用抗抑郁藥治療和常規(guī)平衡訓練，觀察組在對照組基礎上實施心理治療后再進行強化平衡訓練，以比較兩組患者抑郁狀況、平衡功能和下肢功能。 結果 兩組患者治療前HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組評分均出現(xiàn)不同程度下降（P<0.05），且觀察組評分明顯低于對照組（t=6.835，P<0.05）;治療后觀察組BBA各維度評分顯著高于對照組 P<0.05）;兩組患者FMA 評分較治療前明顯上升（P

[關鍵詞] 強化平衡訓練;心理治療;中青年;卒中后抑郁;平衡功能;下肢功能

[中圖分類號] R743.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0025-04

Application of intensive balance training combined with psychotherapy in the balance function of young and middle-aged patients with post-stroke depression

XU Shuai? ?ZHANG Jing? ?ZHANG Cuiping

Department of Rehabilitation， Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang? ?277800， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of intensive balance training combined with psychotherapy in the balance function of young and middle-aged patients with post-stroke depression. Methods A total of 84 patients with PSD in the rehabilitation department from June 2018 to May 2020 in our hospital were selected as the research objects. According to the random number table， the patients were divided into the observation group and the control group， with 42 cases in each group. The control group was treated with antidepressants and conventional balance training， and the observation group was treated with intensive balance training based on the treatment of the control group before psychotherapy. The depression status， balance function， and lower limb function of the two groups were compared. Results There was no significant difference in HAMD scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the scores of the two groups decreased to varying degrees（P<0.05）， and the scores of the observation group were significantly lower than those of the control group（t=6.835， P<0.05）. After treatment， the scores of all dimensions of BBA in the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. The FMA scores of the two groups were significantly higher than before treatment（P<0.05）， and the increase in the observation group was more significant than that of the control group（t=2.336， P<0.05）. Conclusion Intensive balance training combined with psychotherapy can improve the depression of young and middle-aged patients after stroke， prompt the patients to strictly follow the intensive balance training formulated by the therapist， thereby improving the patient's balance function and lower limb mobility.

[Key words] Intensive balance training; Psychotherapy; Young and middle-aged; Post-stroke depression; Balance function; Lower limb function

我國40歲以上的腦卒中患者中，中年約占57%[1]，腦卒中發(fā)病年輕化趨勢非常明顯，已嚴重威脅中青年人群身心健康。張瑩等[3]研究顯示，患者卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）的發(fā)生率高達38.6%，主要表現(xiàn)為淡漠、興趣下降、思維遲緩，甚至出現(xiàn)無價值感、絕望及自殺等癥狀[2]，這與中年患者承上啟下的社會屬性有關，來自社會、家庭及經濟各方面的壓力，一旦患者喪失了社會勞動能力，自責感、焦慮等抑郁表現(xiàn)更明顯[4]，導致患者康復鍛煉依從性差，甚至拒絕康復治療。無論是對患者的功能恢復、生活質量的提高還是對減輕家庭和社會的負擔，中青年PSD的平衡及步行功能的恢復對于患者的功能獨立意義重大。本研究將心理治療聯(lián)合強化平衡訓練運用到中青年PSD患者中取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年6月至2020年5月康復科PSD患者84例為研究對象。納入標準：符合中華神經科學會制定的腦卒中診斷標準[5]，經頭顱CT或MR檢查確診;年齡18～60歲，均為首次發(fā)病;生命體征平穩(wěn)，伴有一定程度下肢功能障礙， 肌力≥3 級，且立位平衡≥Ⅳ級;符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁診斷標準[5];無嚴重心肝腎等臟器疾病;神志清，配合評估和訓練，自愿簽署知情同意書。排除標準：近期應用過抗抑郁藥治療;因腦腫瘤、耳石癥、關節(jié)畸形等對平衡和運動功能有影響的疾病;認知、精神障礙及精神病史者。本研究經本院倫理委員會批準。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各42例。對照組男27例， 女15例;平均年齡（50.72±7.57）歲;病程（64.92±5.49）d;疾病類型：缺血性24例，出血性18例;HAMD評分（43.62±8.52）分;偏癱部位：左側20例，右側22例;觀察組男26例，女16例;平均年齡（49.92±7.56）歲;病程 （65.62±5.54）d;疾病類型： 缺血性23例，出血性19例，HAMD評分（43.02±7.91）分;偏癱部位：左側21例，右側21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用抗抑郁藥治療和常規(guī)平衡訓練，如早期康復、誘發(fā)肌肉收縮、抗痙攣、軀干平衡控制和平地行走訓練等，每次40 min，上、下午各一次，每周6 d，共6周。觀察組在對照組基礎上實施心理治療20 min后，再行強化平衡訓練。措施如下。

1.2.1心理治療? 心理康復師對患者的心理測評后介入心理治療，以傾聽、安慰、解釋等方法緩解患者的抑郁情緒。每天下午4：00在康復室進行。具體內容：加強疾病認知和康復指導，患者隨著對疾病知識的了解，能逐漸調整心態(tài)接受疾病，主動獲取康復知識，積極尋求支持[7]。協(xié)助完成家庭角色轉變，有效發(fā)揮家庭支持作用，鼓勵家屬參與患者的康復活動，陪伴、尊重、理解患者;加強情感溝通，引導患者采取積極的應對技巧，增強對負性事件的適應能力;充分評估患者心理壓力和需求，為其提供明確的診療信息，鼓勵參與診療決策，提高希望水平[8]。運動想象療法：是在沒有身體實際運動的情況下，使個體進行運動想象的心理實踐療法。

1.2.2 強化平衡訓練? 每天下午4：20在康復室由專業(yè)康復治療師指導進行，時間約50 min。同時將制定好的訓練方案以微信視頻形式發(fā)放給患者。①髖關節(jié)強化訓練 仰臥位：指導患者做內旋和外旋、內收和外展患側髖關節(jié)動作;將雙小腿懸垂于床面下，先拍打髂腰肌處，再做屈髖、屈膝動作;側臥位：患側在上，患側下肢向上抬起，行髖關節(jié)屈、伸動作;俯臥位：拍打臀大肌，做伸髖訓練;坐位：將雙小腿懸垂于床面以下，依次進行髖關節(jié)內外旋;站立位：患者靠墻站立，足跟與墻面相距20 cm，將雙肩設為支撐點，做伸髖姿勢，維持以上動作數(shù)秒鐘后緩慢把腰部貼回于墻面，反復進行數(shù)次。訓練時治療師根據(jù)髖關節(jié)的功能情況給予適當?shù)妮o助或阻力，以不出現(xiàn)代償為度。②膝關節(jié)強化控制訓練 仰臥位：健側下肢伸直，治療師一只手放于患側膝關節(jié)下輔助行膝關節(jié)行屈伸運動，另一只手屈膝時刺激股二頭肌，伸膝時刺激股四頭肌進行鍛煉，讓患側下肢停留在膝關節(jié)的不同角度，同時在小腿遠端給予適當阻力;患者床邊仰臥，患側下肢垂于床邊進行膝關節(jié)小范圍屈伸控制訓練，避免屈膝時髖關節(jié)屈曲;雙腿負重：站立位患側肢體負重，讓患側膝關節(jié)0°～15°范圍內做屈伸交替練習，重心放在患側下肢，避免身體前傾，防止膝關節(jié)過伸;平地行走：先邁患腿，足跟著地后重心慢慢向患腿轉移，患膝保持屈曲15°左右;當重心全部落在患腿時，患膝稍伸直，保持屈曲5°左右，然后邁出健腿，完成一個步態(tài)周期;半蹲式訓練：雙腳分開與肩同寬，健側腿前伸，患側負重完成半蹲，從0°開始至45°結束。訓練中要循序漸進，以防誘發(fā)伸肌的痙攣，治療師根據(jù)患者的狀態(tài)調整輔助量，提高患者的控制力，掌握運動感覺，使運動與視覺、觸覺、本體感覺相結合，提高各種感覺的相互作用。③踝關節(jié)強化訓練 背屈運動：患者保持仰臥，治療師拖住并固定好裸關節(jié)，協(xié)助外翻和背屈運動，訓練中給予腳掌合適的壓力刺激，避免出現(xiàn)伸髖伸膝代償;屈膝、伸髖和背屈踝運動：患者保持仰臥，治療師拖住足部使患者處于背屈位置，隨后保持伸髖狀態(tài)持續(xù)進行背屈踝和屈膝訓練并用不同刺激和增加抗阻，直至患者在該體位下能完成踝主動背屈;橋式訓練：患者保持仰臥，屈曲兩腿，雙足水平放置在床上，治療師一手對其膝關節(jié)進行拉壓，另一只手放在患側臀下，將臀部抬高，同時進行伸髖訓練;臺階訓練：患側腳掌半踏臺階，支撐健側腿上下臺階。以上各項訓練每項約1～20 min，中間休息10 min，每周訓練6 d，共持續(xù)6周。訓練過程中必須有家屬和醫(yī)務人員陪伴，緩解緊張情緒，提高依從性。治療師全程跟進陪伴，隨時觀察講解訓練步驟，及時糾正錯誤訓練方式。嚴密觀察患者表情及生命體征等，確?；颊甙踩＜覍俸椭委煄熞o予患者足夠的關心和幫助，活躍訓練氣氛，經常鼓勵患者的進步。

1.3 觀察指標

兩組干預6周后對以下指標進行評價。①應用HAMD（Hospital anxiety and depression scale，HAMD）對PSD患者進行抑郁程度評價[9]，本次研究采用24項版本，得分0～54分， 項目采用0～4分的5級評分法：0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，4分=極重度。判定標準：20～35分為中度抑郁，>35分為嚴重抑郁。分數(shù)越高表示抑郁程度越重。②采用Brunel 評分表（Brunl balance assessment，BBA）[10]評價平衡功能，該表包括坐位平衡、站位平衡及行走能力3個維度，12個條目，各條目測試具有3次機會，通過記1分，不通過記0分，滿分為12分，分數(shù)越高說明平衡能力越強。③采用簡化Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer，F(xiàn)MA）[11]評價下肢運動功能，該表共有17個評分項目，每個項目分值范圍為0～2分，滿分34分，分值越高，說明下肢運動功能越好。評估時間點：首次治療24 h內和治療進行滿6周。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后抑郁程度比較

兩組治療前HAMD評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組HAMD評分均出現(xiàn)不同程度下降（P<0.05），且觀察組評分明顯低于對照組（P<0.05）。x。

2.2 兩組患者干預前后平衡功能比較

干預前兩組患者BBA各維度評分均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預6周后，兩組患者BBA各維度評分較干預前明顯上升（P<0.05），且觀察組患者上升幅度較對照組更顯著（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療前后FMA評分比較

治療前兩組患者FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組患者FMA 評分較治療前明顯上升（P<0.05），且觀察組患者上升幅度較對照組更明顯（P<0.05）。

3討論

目前國內外腦卒中患者平衡功能的康復治療臨床研究主要集中在力量訓練、神經肌肉電刺激、肌電生物反饋等方面，對強化平衡訓練對改善平衡能力的的研究不多，尤其缺乏對中青年PSD患者的研究。中青年腦卒中患者普遍存在沉重的思想負擔，甚至表現(xiàn)出一定的心理障礙，造成投入訓練的信念程度不夠，不能專注配合康復師的治療，嚴重者甚至產生抵觸情緒。鑒于中青年 PSD患者上述不利于訓練的負面因素，筆者遵循“整體觀”“系統(tǒng)觀”的思想，在原有規(guī)范治療的基礎上，將心理干預及強化平衡訓練的治療技術綜合應用到 PSD 患者治療中，以期獲得最佳的治療效果。

本研究顯示，治療后兩組 HAMD 評分均有不同程度下降，且觀察組評分明顯低于對照組（P<0.05），說明通過向患者提供心理治療，可幫助患者改善焦慮情緒，建立良好的康復信念。對于PSD的治療，以往以抗抑郁藥為主，但此類藥長期服用毒副作用較大，難以戒斷，患者受益程度有限。孫燕等[12]、鄧竹君[13]研究發(fā)現(xiàn)，盡早規(guī)范應用多種形式的心理治療，有助于降低神經功能的受損程度，改善負面情緒，對PSD 患者康復治療有促進作用。本研究由治療師與心理醫(yī)師協(xié)同配合，在強化平衡訓練的不同階段給以針對性心理治療，可增強患者康復的信心，帶給患者希望和勇氣，促進其尋求和采取更積極的康復行為，提高患者的遵醫(yī)依從性而堅持鍛煉。同時治療中加強患者與家屬、朋友、病友溝通交流，也能舒緩心理壓力，改善情緒狀態(tài)。

本研究結果顯示，觀察組患者的FMA和BBA評分均明顯表現(xiàn)更優(yōu)（P<0.05），有效性提高，極大地加快了平衡功能恢復的進程。卒中后患者受痙攣屈肌等影響會發(fā)生足內翻和下垂，患側髖、膝關節(jié)運動缺乏對稱性，如不進行規(guī)范訓練，會造成關節(jié)痙攣變形導致患肢喪失運動能力。本研究由專業(yè)的治療師給予全程的膝、髖和踝關節(jié)的強化訓練，通過反復針對性指導和不間斷監(jiān)測，促使其訓練更系統(tǒng)規(guī)范。通過患側髖關節(jié)強化訓練可增加髖關節(jié)核心部位的肌肉訓練，改善軀干、骨盆和髖關節(jié)的控制和負重能力，強化下肢控制力與肌群間收縮過程的協(xié)調性，提高患者平衡功能[14];通過強化膝關節(jié)控制訓練，增強膝關節(jié)周圍肌肉的肌力和屈伸運動中穩(wěn)定性，提高感覺信息輸入，促進周圍深淺感覺恢復，糾正行走時膝關節(jié)過伸，從而改善患側膝關節(jié)主動控制能力[15]，利于提高患者平衡功能和步行能力;通過治療師對踝關節(jié)、肌肉產生刺激作用，能夠促進收縮下肢肌肉，防止肌腱變形和出現(xiàn)僵硬，減少足下垂的發(fā)生率。訓練過程中注重患者的主觀能動性，并給予語言刺激，通過視覺、聽覺和言語表達等多種感覺的反饋進行位置控制的再學習，因而改善患者對身體平衡的控制。

綜上所述，心理治療聯(lián)合強化平衡訓練能夠改善 PSD患者抑郁情緒，提高患者鍛煉依從性，使患者嚴格遵循醫(yī)師制定的強化平衡訓練方案，可明顯提高患者平衡功能和下肢活動能力，從而保證鍛煉效果。

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（收稿日期：2020-11-12）