黃瑜 劉玉琴 丁高恒 古扎努爾·尼牙孜 王亮亮 吳建軍

膽囊癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后極差[1-2]。2018年全球膽囊癌新發(fā)病例數(shù)為219 420例，粗發(fā)病率為2.9/10萬，世標(biāo)率為2.3/10萬，死亡165 087例，粗死亡率為2.2/10萬，世標(biāo)率為1.7/10萬[3]。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，2015年中國膽囊癌發(fā)病率為4.02/10萬(男性3.8/10萬，女性4.26/10萬)，中標(biāo)率為2.35/10萬(男性2.34/10萬，女性2.36/10萬)，世標(biāo)率為2.35/10萬(男性2.35/10萬，女性2.35/10萬)；2015年中國膽囊癌死亡率為3.01/10萬(男性2.81/10萬，女性3.23/10萬)，中標(biāo)率為1.71/10萬(男性1.69/10萬，女性1.72/10萬)，世標(biāo)率為1.7/10萬(男性1.69/10萬，女性1.71/10萬)[4]。本文對2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌發(fā)病與死亡的流行病學(xué)特征進(jìn)行分析，為甘肅省制定膽囊癌防治策略提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2009—2015年甘肅省膽囊癌發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)來源于甘肅省11個腫瘤登記點上報的腫瘤登記資料，其中蘭州市、武威市涼州區(qū)、張掖市甘州區(qū)、景泰縣、臨潭縣提供2009—2015年膽囊癌資料，天水市麥積區(qū)、敦煌市提供2010—2015年資料，慶城縣提供2012—2015年資料，靖遠(yuǎn)縣提供2013—2015年資料，靜寧縣和臨洮縣提供2014—2015年資料。城市地區(qū)包括蘭州市、張掖市甘州區(qū)、武威市涼州區(qū)、天水市麥積區(qū)，農(nóng)村地區(qū)包括景泰縣、臨潭縣、敦煌市、慶城縣、靖遠(yuǎn)縣、臨洮縣、靜寧縣。人口資料來源于各腫瘤登記地區(qū)的公安局和統(tǒng)計部門提供的人口數(shù)據(jù)，覆蓋人口37 869 879人，男性覆蓋人口19 448 144人，女性覆蓋人口18 421 735人；其中城市地區(qū)人口為29 734 070人，占總覆蓋人口的78.52%，農(nóng)村地區(qū)人口為8 135 809人，占21.48%。采用國際疾病分類第10版(ICD-10)和國際疾病分類腫瘤學(xué)分冊第3版(ICD-O-3)對腫瘤分類進(jìn)行編碼，本研究所指的膽囊癌為ICD-10中的C23-C24。

1.2 質(zhì)量控制

根據(jù)《中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊》[5]和國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)/國際癌癥登記協(xié)會(IACR)[6-7]對登記質(zhì)量的有關(guān)要求，采用數(shù)據(jù)庫軟件IARCcrgTools對各腫瘤登記點上報的登記數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，根據(jù)常用的質(zhì)量控制和評價體系，通過病理診斷比例(MV%)、只有死亡醫(yī)學(xué)證明書比例(DCO%)和死亡/發(fā)病比(M/I)指標(biāo)對登記數(shù)據(jù)進(jìn)行評價。本研究膽囊癌數(shù)據(jù)MV%為49.82%，M/I為0.63，DCO%為1.43%。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SAS 9.4和Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算膽囊癌粗發(fā)病率(死亡率)、構(gòu)成比、年齡別發(fā)病率(死亡率)、中國人口標(biāo)化率(中標(biāo)率)、世界人口標(biāo)化率(世標(biāo)率)、累積率(0～74歲)等。中標(biāo)率采用2000年全國第五次人口普查的人口年齡構(gòu)成進(jìn)行調(diào)整，世標(biāo)率采用Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成調(diào)整。采用Joinpoint 4.7.0.0軟件計算年度變化百分比(APC)，分析膽囊癌年度變化趨勢，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊癌發(fā)病率

2009—2015年，甘肅省腫瘤登記地區(qū)共報告膽囊癌新發(fā)病例1 782例，占甘肅省所有新發(fā)惡性腫瘤的2.04%，居全部惡性腫瘤發(fā)病順位第12位，膽囊癌粗發(fā)病率為4.70/10萬，中標(biāo)率為4.50/10萬，世標(biāo)率為5.34/10萬。男性膽囊癌發(fā)病761例，粗發(fā)病率為3.91/10萬，占男性惡性腫瘤新發(fā)病例的1.48%，中標(biāo)率為3.81/10萬，世標(biāo)率為4.54/10萬；女性膽囊癌發(fā)病1 021例，粗發(fā)病率為5.54/10萬，占女性惡性腫瘤新發(fā)病例的2.85%，中標(biāo)率為5.19/10萬，世標(biāo)率為6.16/10萬。膽囊癌發(fā)病率男女性別比為1∶1.42，中標(biāo)率男女性別比為1∶1.36，城市地區(qū)膽囊癌發(fā)病率為5.29/10萬(男性4.32/10萬，女性6.32/10萬)，農(nóng)村地區(qū)的膽囊癌發(fā)病率2.56/10萬(男性2.44/10萬，女性2.68/10萬)。調(diào)整年齡結(jié)構(gòu)后，城鄉(xiāng)差距并未縮小，城市地區(qū)中標(biāo)率(4.93/10萬)仍然高于農(nóng)村地區(qū)(1.93/10萬)(表1)。

表1 2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌發(fā)病情況

2.2 年齡別發(fā)病率

2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌發(fā)病率總體隨年齡的增長呈上升趨勢，0～35歲膽囊癌發(fā)病率處于極低的水平，35歲以后開始緩慢上升，到65歲以后上升幅度明顯增加，在85+歲年齡組達(dá)到高峰，為113.66/10萬，分地區(qū)來看，0～35歲城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率均處于較低的水平，35歲后城市地區(qū)發(fā)病水平明顯高于農(nóng)村地區(qū)，城市地區(qū)發(fā)病率在85+歲年齡組達(dá)到高峰，為128.17/10萬，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率在75-年齡組達(dá)到高峰，為19.22/10萬；按性別統(tǒng)計，男、女性年齡別發(fā)病率趨勢與合計發(fā)病率基本相同，都在85+歲年齡組達(dá)到高峰，分別為107.21/10萬和119.73/10萬；各年齡組膽囊癌發(fā)病率女性均高于男性(圖1)。

圖1 2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌年齡別發(fā)病率(1/105)

2.3 發(fā)病率變化趨勢

2009—2015年間甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌發(fā)病中標(biāo)率總體呈下降趨勢，發(fā)病中標(biāo)率從2009年的7.92/10萬下降到2015年的3.35/10萬，APC為-10.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.0，P<0.05)；男性膽囊癌發(fā)病中標(biāo)率由2009年的6.69/10萬下降到2015年2.83/10萬，APC為-9.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.1，P=0.1)；女性膽囊癌發(fā)病中標(biāo)率從2009年的9.1/10萬下降到2015年的3.86/10萬，APC為-11.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.3，P<0.05)；城市地區(qū)膽囊癌發(fā)病中標(biāo)率從2009年的8.58/10萬下降到2015年的3.88/10萬，APC為-9.7%(t=-2.3，P=0.1)，農(nóng)村地區(qū)膽囊癌發(fā)病中標(biāo)率從2009年的1.01/10萬上升到2015年的2.25/10萬，APC為4.5%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.8，P=0.4)(表2)。

表2 甘肅省腫瘤登記地區(qū)2009—2015年膽囊癌中標(biāo)發(fā)病趨勢(1/105)

2.4 2015年膽囊癌發(fā)病率地區(qū)分布

2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌發(fā)病中標(biāo)率地區(qū)分布中，發(fā)病中標(biāo)率最高的是白銀市(5.15/10萬)，其次是蘭州市(4.76/10萬)和武威市(4.53/10萬)，均高于全省發(fā)病中標(biāo)率(4.50/10萬)，發(fā)病中標(biāo)率最低的是天水市(1.72/10萬)(表3，圖2)。

表3 2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌發(fā)病率地區(qū)分布

圖2 2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌發(fā)病率地區(qū)分布

2.4 膽囊癌死亡率

2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)報告因膽囊癌死亡1 123例，占所有惡性腫瘤死亡病例的1.68%，居惡性腫瘤死亡順位第13位。膽囊癌粗死亡率為2.96/10萬，中標(biāo)率為2.68/10萬，世標(biāo)率為3.07/10萬。男性因膽囊癌死亡462例，占男性惡性腫瘤死亡病例的1.05%，粗死亡率為2.38/10萬，中標(biāo)率為1.9/10萬，世標(biāo)率為2.6/10萬；女性因膽囊癌死亡661例，占女性惡性腫瘤死亡病例的2.78%，粗死亡率為3.59/10萬，中標(biāo)率為3.5/10萬，世標(biāo)率為3.59/10萬，膽囊癌死亡率男女性別比為1∶1.5，中標(biāo)率男女性別比為1∶1.84，城市地區(qū)膽囊癌死亡率為3.39/10萬(男性2.63/10萬，女性4.21/10萬)，農(nóng)村地區(qū)的膽囊癌死亡率為1.39/10萬(男性1.47/10萬，女性1.31/10萬)。調(diào)整年齡結(jié)構(gòu)后，城市地區(qū)中標(biāo)率(2.06/10萬)仍然高于農(nóng)村地區(qū)(1.66/10萬)(表4)。

表4 2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌死亡情況

2.5 年齡別死亡率

2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌死亡率隨年齡增長呈上升趨勢，在40歲以前死亡率水平較低，40歲開始逐漸上升，尤其65歲以后上升幅度明顯，在85+歲年齡組組達(dá)到高峰，為41.36/10萬，分地區(qū)來看，0～40歲城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)死亡率均處于極低的水平，40歲以后城市地區(qū)死亡率不斷上升，在85+歲年齡組達(dá)到高峰，為46.67/10萬，農(nóng)村地區(qū)死亡率也在85+歲年齡組達(dá)到高峰，為27.25/10萬；按性別統(tǒng)計，男性40歲以前死亡率較低，40歲開始逐漸上升，在85+歲年齡組達(dá)到高峰，為41.75/10萬，女性從40歲開始逐漸上升，在85+歲年齡組達(dá)到高峰，為41.92/10萬；在75歲之前，女性發(fā)病率均高于男性，75歲之后，男性和女性膽囊癌發(fā)病率基本一致(圖3)。

圖3 2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌年齡別死亡率(1/105)

2.6 死亡率變化趨勢

2009—2015年間甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌死亡中標(biāo)率呈上下波動趨勢，2009—2015年死亡中標(biāo)率APC為-10.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.8，P=0.4)；按性別來分，男性膽囊癌死亡中標(biāo)率由2009年的0.93/10萬上升到2015年的2.42/10萬，APC為2.8%(t=0.3，P=0.8)，女性膽囊癌死亡中標(biāo)率從2009年的2.35/10萬下降到2015年的1.73/10萬，APC為-18.2%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.2，P=0.3)；按地區(qū)來分，城市地區(qū)膽囊癌死亡中標(biāo)率從2009年的1.69/10萬上升到2015年的2.85/10萬，APC為-5.1%(t=-0.4，P=0.7)，農(nóng)村地區(qū)膽囊癌死亡中標(biāo)率從2009年的1.05/10萬下降到2015年的0.7/10萬，APC為-23.9%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.9，P=0.1)(表5)。

表5 甘肅省腫瘤登記地區(qū)2009—2015年膽囊癌中標(biāo)死亡趨勢(1/105)

3 討論

膽囊癌是一種罕見的惡性腫瘤，發(fā)病早期無明顯臨床癥狀，不能及時診斷，具有診斷困難、惡化迅速、預(yù)后差的特點。有研究結(jié)果表明，膽囊癌發(fā)病與地域位置、性別、年齡、種族、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)條件等因素相關(guān)[8]，膽囊的慢性感染和/或環(huán)境暴露于特定的化學(xué)物質(zhì)、重金屬、吸煙、肥胖，甚至許多飲食因素，也已被發(fā)現(xiàn)與膽囊癌的形成有關(guān)[9]，膽囊癌女性發(fā)病一般高于男性，且具有明顯的地理和種族差異[10-11]，但在目前，在世界范圍內(nèi)尚沒有大規(guī)模的原發(fā)性膽囊癌調(diào)查研究。

本研究結(jié)果顯示，2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌發(fā)病中標(biāo)率為4.50/10萬(男性3.81/10萬，女性5.19/10萬)，發(fā)病世標(biāo)率為5.34/10萬(男性4.54/10萬，女性6.16/10萬)；死亡中標(biāo)率為2.68/10萬(男性1.90/10萬，女性3.50/10萬)，死亡世標(biāo)率為3.07/10萬(男性2.6/10萬，女性3.59/10萬)，甘肅省膽囊癌發(fā)病、死亡中標(biāo)率明顯高于2015年全國腫瘤登記地區(qū)平均發(fā)病(2.35/10萬)、死亡(1.71/10萬)水平，發(fā)病、死亡世標(biāo)率高于2018年世界發(fā)病(2.3/10萬)、死亡(1.7/10萬)水平，可能是與甘肅省居民以面食為主、攝入蔬菜水果較少和愛吃腌制品等飲食習(xí)慣有關(guān)，有研究表明總熱量及碳水化合物攝入過多與膽囊癌的發(fā)病率升高有直接關(guān)系，而纖維素、維生素C、維生素B6、維生素E及蔬菜水果攝入量增多能減少膽囊癌發(fā)?。浑缰破窋z入過多可能也會增加膽囊癌的發(fā)病風(fēng)險[12]。本研究結(jié)果顯示，女性的膽囊癌發(fā)病率與死亡率均高于男性，有研究顯示，女性患膽囊癌的風(fēng)險是男性的2～6倍[13]；城市地區(qū)的膽囊癌發(fā)病率和死亡率也均高于農(nóng)村地區(qū)，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌發(fā)病率和死亡率均在45歲以前處于較低水平，發(fā)病率在45歲以后緩慢上升，在65歲以后發(fā)病率顯著上升，在85+歲年齡組達(dá)到最高值，膽囊癌死亡率在55歲之前緩慢上升，55歲之后死亡率顯著上升，在85+歲年齡組達(dá)到最高值；女性發(fā)病率、死亡率均高于男性，這可能是由于隨著年齡增加，機(jī)體免疫力下降，致病易感性增大，可以看出中老年人群是膽囊癌重點防控對象，隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的提高，人們的壽命延長，老齡化現(xiàn)象加劇，膽囊癌會造成較高的疾病負(fù)擔(dān)。甘肅省城市地區(qū)年齡別發(fā)病率和死亡率隨著年齡增長不斷上升，均在85+歲年齡組達(dá)到高峰，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率和死亡率總體趨勢和城市地區(qū)類似，發(fā)病率在80-年齡組達(dá)到高峰，死亡率在85+歲年齡組達(dá)到高峰，絕大部分年齡組城市地區(qū)的發(fā)病率和死亡率高于農(nóng)村地區(qū)，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果也一致[14]。

從全省地區(qū)分布來看，2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌發(fā)病中標(biāo)率最高的地區(qū)是白銀市(5.15/10萬)，其次是蘭州市(4.76/10萬)，明顯高于全國腫瘤登記地區(qū)平均發(fā)病水平，可能是因為白銀市是我國規(guī)模最大的多品種有色金屬工業(yè)基地、西部重要的新型化工能源基地、國家火炬計劃有色金屬新材料及制品特色產(chǎn)業(yè)基地、全國新型工業(yè)化產(chǎn)業(yè)示范基地，蘭州市以前是全國重點建設(shè)的工業(yè)基地之一，有蘭石化等大中型工業(yè)企業(yè)。有研究發(fā)現(xiàn)，造紙、煉油、化工以及紡織等行業(yè)的人群中膽囊癌患病率明顯高于其他職業(yè)[12]。

從理論上說，膽囊癌的發(fā)病率應(yīng)該逐年增加，但是根據(jù)2008—2016年中國腫瘤登記年報數(shù)據(jù)顯示，膽囊癌的粗發(fā)病率并無明顯增加，甚至有下降的趨勢，即使排除年齡因素后，中標(biāo)率也未見明顯增加[15]。2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)膽囊癌發(fā)病中標(biāo)率總體呈下降趨勢，發(fā)病中標(biāo)率從2009年的7.92/10萬下降到2015年的3.35/10萬，APC為-10.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為隨著時代進(jìn)步，人們的生活條件提高，健康意識增強(qiáng)，飲食習(xí)慣逐漸改善；膽囊癌死亡中標(biāo)率呈上下波動趨勢，2009—2015年死亡中標(biāo)率APC為-10.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，我們不僅要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)腫瘤防治體系的建設(shè)，廣泛開展防癌知識宣傳，還要降低環(huán)境污染和控制膽道疾病，推廣健康的生活方式和飲食習(xí)慣，提高人們的健康意識，并根據(jù)2009—2015年甘肅省膽囊癌發(fā)病率與死亡率隨著年齡增長而增加、女性高于男性、城市高于農(nóng)村的流行特征，以城市老年人為膽囊癌防治的重點人群，特別是高齡女性，開展早期篩查、早期診斷和早期治療工作，提高膽囊癌早期檢出率，降低膽囊癌發(fā)病率、死亡率和疾病負(fù)擔(dān)。