施秋泓 馮 勝 高蘆燕 沈華英 宋 鍇

心血管疾病為腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者常見的并發(fā)癥和主要死亡原因。其中左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是最主要及最常見的心血管并發(fā)癥之一。左心室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)是診斷LVH的依據。慢性腎衰竭患者中普遍存在LVMI的增加和LVH[1]。本研究通過探討PD患者LVMI進展的影響因素，為延緩或逆轉LVH病程進展尋找有效途徑。

資料與方法

1.研究對象：選取2014年6月～2019年6月于筆者醫(yī)院置管并規(guī)律隨訪的持續(xù)不臥床PD患者289例。所有患者置管期間行超聲心動圖檢查，隨訪一段時間后于筆者醫(yī)院再次行超聲心動圖檢查即被納入，隨訪結束時間為2020年9月。隨訪期間失訪9人，死亡36人，未行第2次超聲心動圖檢查。排除標準：①年齡<18周歲；②先天性心臟病；③兩次超聲心動圖檢查間隔<12個月；④腎移植；⑤腎功能恢復脫離PD；⑥轉血液透析；⑦聯(lián)合血液透析；⑧存在惡性腫瘤或原發(fā)性血液系統(tǒng)疾??；⑨超聲心動圖檢查期間合并急性感染。最終納入患者199例。本研究經筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。

2.一般臨床資料：統(tǒng)計患者年齡、性別、糖尿病史、原發(fā)病因、兩次超聲心動圖檢查間隔時間。記錄第2次超聲心動圖檢查時的體重指數(BMI)、血壓、臨床生化等指標。統(tǒng)計高血壓藥物，包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑抑制劑藥物(RASI)、α受體阻滯劑、β2受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑，以及磷結合劑、活性維生素D3使用情況。記錄24h尿量及24h超濾量，計算殘余腎功能(RRF)(ml/min)=[(尿液尿素氮濃度/血清尿素氮濃度)×24h尿量/1440+(尿液肌酐濃度/血清肌酐濃度)×24h尿量/1440)]/2，計算尿素清除指數(Kt/V)。

3.超聲心動圖檢查：用M型超聲診斷儀器(型號GE Vivid E9)測量患者左心室胸骨旁長軸測量左心室舒張末期內徑(LVIDD)、舒張末期室間隔厚度(IVST)、舒張末期左心室后壁厚度(LVPWT)。依據Devereux公式計算左心室質量(LVM)=0.8×1.04×[(LVIDD+IVST+LVPWT)3-LVIDD3]+0.6。依據2013年ESH/ESC指南，LVH定義為男性LVMI(LVM/身高2.7)>52g/m2.7，女性LVMI>47g/m2.7[2]。依據兩次LVMI結果分為進展組及穩(wěn)定組。LVMI進展定義為與基線情況比較，LVMI數值增加，LVMI無增加或降低的患者視為LVMI穩(wěn)定組。

結 果

1.患者一般情況：199例研究者中，男性120例，女性79例，患者中位年齡為58歲，49例合并糖尿病病史。原發(fā)腎臟疾病包括原發(fā)性腎小球疾病127例，糖尿病腎病42例，高血壓腎病9例，多囊腎7例，痛風性腎病2例，梗阻性腎病2例，紫癜性腎炎1例，原因不明9例?；€情況下合并LVH的患者為134例，發(fā)生率為67.3%，隨訪結束時LVH患者共137例，發(fā)生率為68.8%。

2.LVMI進展組及穩(wěn)定組比較：LVMI進展組為87例，LVMI穩(wěn)定組為112例。LVMI進展組BMI、收縮壓、舒張壓、PTH、血磷、LVMI較高(P均<0.05)，并有更高的LVH發(fā)生率(P=0.028)。血紅蛋白、血清白蛋白、RRF、尿量低于穩(wěn)定組(P均<0.05)。其余指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 LVMI進展組與穩(wěn)定組的一般情況

3.LVMI進展的危險因素：單因素Logistic回歸分析顯示BMI、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、PTH、血磷、血清白蛋白、RRF、尿量與LVMI的進展相關(表2)。多因素Logistic回歸分析顯示收縮壓、血磷與LVMI進展呈正相關，而血紅蛋白、血清白蛋白、RRF與LVMI進展呈負相關(表3)。

表2 單因素Logistic回歸分析LVMI進展的危險因素

表3 多因素Logistic回歸分析LVMI進展的危險因素

討 論

PD患者因常存在容量超負荷、貧血、鈣磷代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)等，心血管不良事件的發(fā)生率及病死率較高。LVH是PD患者心血管疾病發(fā)生與死亡的重要預測因子[3]。本研究結果表明，PD患者LVH發(fā)生率較高，隨訪結束時發(fā)生率無明顯增加，約為68%。筆者曾對PD患者進行4年的隨訪研究，每隔1年行超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)LVH的發(fā)生率為67%～75%，差異無統(tǒng)計學意義，與本次研究結果相符[4]。雖然整體PD患者的LVH發(fā)生率無明顯升高，但LVMI進展人數不少。筆者以LVMI進展為研究中心，更能反映LVH的發(fā)展動態(tài)，對LVH的病程進展實現(xiàn)指標量化，通過分析LVMI進展的影響因素，早期識別LVMI進展人群，及早對危險因素采取有效措施，降低LVH發(fā)生率，改善PD患者預后。

2017 ACC/AHA高血壓指南指出，高血壓與心血管不良事件顯著相關，且收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管危險因素[5]。本研究結果顯示，LVMI進展組收縮壓及舒張壓皆高于穩(wěn)定組，收縮壓是LVMI進展的獨立危險因素，這與既往研究結論相符。文獻證實，慢性腎臟病(CKD)患者積極控制血壓可降低死亡風險并減少心血管事件的發(fā)生[6]。高血壓可升高外周循環(huán)阻力，促進心肌細胞肥大及纖維化，引起LVM增加及LVH，這已被大量文獻證實并達成共識。臨床上不難發(fā)現(xiàn)PD患者水腫情況普遍，并因腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活等原因，容量及血壓管理難度大。容量超負荷不僅是PD患者常見的臨床問題，也是導致LVH的重要原因[7]。隨著PD時間的延長，RRF不可避免下降，常伴尿量減少，故易出現(xiàn)容量超負荷、血壓升高，導致LVH[8]。筆者研究發(fā)現(xiàn)，LVMI穩(wěn)定組RRF較高，尿量多于進展組，且RRF為LVMI進展的危險因素, 提示穩(wěn)定組可能因RRF維持較好，故尿量相對較多，容量清除更優(yōu)于進展組。但本研究中尚未見舒張壓、超濾量、尿量與LVMI進展顯著相關，這可能與隨訪時間較短及樣本量有限相關。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在容量負荷的診斷具有重要價值，且研究發(fā)現(xiàn)PD患者NT-proBNP濃度的升高與LVMI呈正相關[9]。因本研究為回顧性研究，NT-proBNP數據不齊全故未能納入本研究。

慢性腎臟病礦物質及骨異常(CKD-MBD)為PD患者常見并發(fā)癥，高磷血癥是CKD-MBD進展的核心環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，血磷與LVMI的增加呈正相關。高血磷可刺激甲狀旁腺增生，促進血管及軟組織鈣化，近年來研究也發(fā)現(xiàn)高血磷與CKD患者心血管不良事件相關[10]。文獻報道，難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進尿毒癥患者行甲狀旁腺全切加前臂移植術后，除PTH下降以外，也能有效降低血磷，并可降低LVMI，改善LVH[11]?；谖覈肝龌颊哐走_標率差、血管鈣化率高的現(xiàn)狀，以及高血磷對心血管系統(tǒng)的危害日益顯現(xiàn)，強化降磷的觀念逐年提高，CKD-MBD的規(guī)范化管理也在不斷完善[12]。

CKD患者因促紅細胞生成素減少，鐵的相對或絕對不足，以及尿毒癥毒素對紅細胞的生成和代謝造成干擾，常伴貧血。PD患者腎性貧血治療的靶目標為≥115g/L且<130g/L，據統(tǒng)計有94.7%的PD患者接受了貧血治療，但因疾病相關因素以及經濟條件、醫(yī)療保險等因素影響，低于110g/L的比例仍高達59.1%，PD患者的貧血管理現(xiàn)狀不理想[13]。長期貧血引起組織缺氧，心排出量增加，形成高排低阻的循環(huán)狀態(tài)，可使心肌重構，導致LVH。研究表明，無論在CKD早期或是透析階段，貧血皆為LVMI的危險因素[14]。并有文獻證實CKD患者貧血的糾正可降低LVMI[15]。本研究顯示LVMI進展組患者的血紅蛋白更低，低血紅蛋白與LVMI進展相關，這與既往許多研究結果相符。

本研究發(fā)現(xiàn)，較低的血清白蛋白為LVMI進展的危險因素。研究顯示CKD患者的LVH常與營養(yǎng)不良相伴隨，低白蛋白血癥時血漿膠體滲透壓下降，有效血容量不足，可激活RAAS系統(tǒng)，損傷心肌細胞，參與左心室重構，導致LVH，且與較高的心血管事件發(fā)生率相關[16]。研究表明，對營養(yǎng)不良的透析患者早期干預可改善預后[17]。PD患者因腹膜的高通透性導致白蛋白丟失，以及炎癥狀態(tài)、蛋白質攝入不足、尿蛋白等因素，低蛋白血癥發(fā)生率較高。臨床工作中應重視患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估，對營養(yǎng)不良的患者及早進行營養(yǎng)支持干預。

綜上所述，收縮壓、血磷、血清白蛋白、血紅蛋白、RRF是PD患者LVMI進展的影響因素。提示控制血壓、加強血磷管理、改善營養(yǎng)狀況、糾正貧血，以及保持RRF可延緩PD患者LVH的進程。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，有待于今后開展大樣本量、多中心臨床前瞻性研究予以驗證本研究的相關結論。