朱金妹，莊 任，何 俊，丁渝權(quán)，蔣玲龍

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的快速提高，腦卒中病人的死亡率下降，但是病人的致殘率卻高達80%[1]，其中腦卒中病人重度致殘達40%左右[2]。研究表明腦卒中病人上肢痙攣的發(fā)病率明顯高于下肢，并且其康復(fù)難度高于下肢[3-5]。上肢痙攣在腦卒中病人中常見，早期肌張力略高對于肢體運動功能的恢復(fù)是有幫助的，但是痙攣進一步加重會影響肢體的隨意運動，導(dǎo)致疼痛，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，嚴重影響病人肢體運動功能的恢復(fù)[6]。腦卒中后下肢功能有一定程度自然改善的趨勢，而上肢因為皮層投射區(qū)較大，功能恢復(fù)非常困難。人的上肢功能占全身功能的60%，上肢功能的恢復(fù)與否對病人的康復(fù)結(jié)局尤為重要[7]，上肢運動功能的改善更能反映病人康復(fù)治療效果。因此，尋找改善卒中后病人上肢肌肉痙攣性癱瘓的有效方法已成為當今醫(yī)學(xué)界的重要課題之一。目前，臨床上治療腦卒中后上肢痙攣的方法較多，臨床上較多采用口服抗痙攣藥物、肉毒毒素肌內(nèi)注射、矯形器、康復(fù)訓(xùn)練以及手術(shù)干預(yù)等綜合治療。近年來隨著中醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展，針刺也被廣泛應(yīng)用于腦卒中后上肢痙攣的治療，并且取得了良好的臨床療效。眾多文獻研究表明，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣療效較好，治療效果優(yōu)于單純康復(fù)治療，且具有臨床不良反應(yīng)較小等優(yōu)勢。因此，鑒于目前針刺與現(xiàn)代康復(fù)相結(jié)合的療法在改善腦卒中病人上肢痙攣性癱瘓方面取得的療效越來越受到重視，但是目前尚缺乏相關(guān)的嚴格規(guī)范的系統(tǒng)評價，為了更加系統(tǒng)、全面地評價其臨床效果，本研究對近10年來針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣的隨機對照研究文獻進行Meta分析，進一步客觀評估其臨床有效性，為臨床治療腦卒中后上肢痙攣提供循證依據(jù)與參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(Wanfang Datebase)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、The Cochrane Library、EMbase，檢索時間設(shè)為2008年1月1日—2018年12月31日。中文檢索詞包括針刺、針灸、腦卒中、中風、腦梗塞、腦出血、偏癱、上肢痙攣、肢體痙攣、康復(fù)等，英文檢索詞包括“acupuncture”“stroke”“cerebral hemorrhage”“hemiplegia”“upper limb spasm”“rehabilitation”“cerebral infarction”“bobath”等，檢索語種為中文與英文。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或半隨機對照試驗(controlled clinical trail， CCT)；研究對象：明確診斷為腦卒中病人，存在偏癱伴上肢痙攣；干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)康復(fù)治療，治療組采用針刺聯(lián)合康復(fù)治療；主要結(jié)局指標：臨床總有效率、改良Ashworth 痙攣評定量表(mAS)評級、Fugl-Meyer肢體運動功能量表(FMA) 評分和 Barthel指數(shù)量表(BI)評分、臨床痙攣指數(shù)(CSI)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分等。

1.2.2 排除標準 重復(fù)文獻；文獻質(zhì)量差，數(shù)據(jù)不可靠；綜述和理論探討類、動物實驗、臨床經(jīng)驗體會；臨床療效和結(jié)局指標為實驗室檢查數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻質(zhì)量評價 由兩名研究人員嚴格按照納入文獻與排除標準，獨立完成研究文獻篩選，納入文獻提取資料主要包括文獻題目、作者、出版刊物及刊期、試驗方法、盲法設(shè)置情況、病人隨訪情況、不良反應(yīng)、治療措施和對照措施、結(jié)局指標等。采用Jadad 量表[8]評分評價納入文獻質(zhì)量情況：1～3分為低質(zhì)量文獻；4～5分為中質(zhì)量文獻，6～7分為高質(zhì)量文獻。納入文獻和質(zhì)量評價以兩名研究員結(jié)論一致為終點，如意見不一致則與本研究的其他人員共同討論決定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析，對納入文獻進行系統(tǒng)評價。采用比值比(odds ratio，OR)/相對危險度(relative risk，RR)分析二分類變量，連續(xù)型變量選擇均方差(mean difference，MD)或標準均方差 (standardized mean difference，SMD)，兩者均以95%置信區(qū)間(CI)表示各效應(yīng)量。對納入文獻的進行異質(zhì)性檢驗，以I2來評價異質(zhì)性的大小，當I2大于25%、50%、75%時，表示研究間具有低、中、高度異質(zhì)性，一般認為I2>50%表明研究間存在異質(zhì)性，并且分析其異質(zhì)性來源。采用CochraneQ檢驗，當P>0.1表示研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，研究分析采用固定效應(yīng)模型；當P≤0.1表示研究間存在異質(zhì)性，研究分析采用隨機效應(yīng)模型。進一步繪制倒漏斗圖分析納入文獻的發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié) 果

2.1 檢索及文獻篩選結(jié)果 初檢共獲得文獻560篇，通過排除重復(fù)文獻，按照納入與排除標準要求，最終納入符合本研究的文獻21篇[6，9-28]，包括1 524例病人。均為國內(nèi)已發(fā)表文獻，國外文獻多為單純針灸治療或康復(fù)訓(xùn)練，針刺聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中上肢偏癱痙攣文獻尚缺乏。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征 本研究共納入21篇[6，9-28]文獻，總計病人1 524例，治療組763例，對照組761例，最大樣本量為60例，最小樣本量20例。詳見表1。

表1 納入文獻基本特征圖

2.3 納入文獻質(zhì)量評價 本研究所納入的21篇文獻按照Jadad質(zhì)量評分法評分，無高質(zhì)量文獻，中質(zhì)量文獻5篇，低質(zhì)量文獻16篇。21篇文獻中有1篇[9]文獻提及盲法及隨機分層方案，故存在實施偏倚的可能；5篇[10-12，19-20]文獻提及脫落和失訪情況，其中有1篇[9]文獻描述較詳細，1篇[10]文獻提及隨訪，僅提及半年隨訪，其余2篇文獻未具體描述脫落和失訪情況；所有研究均未說明是否采用盲法對結(jié)局進行評估。納入文獻方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

表2 納入文獻質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 納入文獻中有 18篇[6，9-25]文獻報道了臨床療效總有效率，總計1 350例，治療組676例，對照組674例。各文獻間無明顯異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，治療組病人臨床療效總有效率高于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.65，95%CI(2.65，5.02)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 兩組臨床總有效率比較的森林圖

2.4.2 mAS分級 納入文獻中有 8 篇[6，12，19，21-22，26-28]文獻報道了治療后mAS分級情況，總計575例，治療組287例，對照組288例。各文獻間具有高度異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=94%)，因此，采用隨機效應(yīng)模型進行分析；Meta分析結(jié)果顯示，治療組病人治療后在改善肢體痙攣方面優(yōu)于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.64，95%CI(-0.97，-0.30)，P=0.000 2]。詳見圖3。

圖3 兩組治療后mAS分級比較的森林圖

2.4.3 FMA評分 納入文獻中有20篇[6，9-17，19-28]文獻報道了治療后FMA評分情況，總計1 464例，治療組734例，對照組730例。各文獻間具有高度異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=91%)，因此，采用隨機效應(yīng)模型進行分析；Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療后在提高上肢運動功能方面高于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=7.59，95%CI(5.85，9.33)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 兩組治療后FMA評分比較的森林圖

2.4.4 BI評分 納入文獻中有10篇[6，9，11，14-15，17，21-23，25]文獻報道了治療后BI評分情況，總計788例，治療組396例，對照組392例。各文獻間具有高度異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=78%)，因此，采用隨機效應(yīng)模型進行分析；Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療后在提高生活自理能力方面高于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=9.96，95%CI(7.64，12.27)，P<0.000 01]。詳見圖5。

圖5 兩組治療后BI評分比較的森林圖

2.5 偏倚性分析 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件繪制漏斗圖進行偏倚性分析，臨床療效總有效率分析的倒漏斗圖結(jié)果提示漏斗圖大部分分布較對稱，有少部分分布不對稱，表明納入文獻存在一定的發(fā)表偏倚，可能與研究的異質(zhì)性與納入文獻數(shù)量較少有關(guān)。詳見圖6。

圖6 臨床療效總有效率的漏斗圖

2.6 安全性分析 入選文獻中謝晶軍等[11]提及治療過程中病人依從性及退出情況，主要為治療方案偏離，存在其他干預(yù)措施，依從性較差等原因，占總病例的6.25%；陳思岐等[20]報道治療組病人恐懼梅花針叩刺疼痛以及1例因病情加重退出，康復(fù)組因病人院外就診和自行服用抗痙攣藥物導(dǎo)致退出試驗；黃宗菊等[23]報道治療組1例(2.5%)病人多次出現(xiàn)針刺引起肌陣攣導(dǎo)致的疼痛，病人未出現(xiàn)針刺感染、暈針等不良反應(yīng)。陳健安等[12]報道兩組中各有1例病人因自身原因要求退出，未詳細報道具體原因；其余文獻未報道不良反應(yīng)和病人退出情況。針刺聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中上肢痙攣安全性較高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

3 討 論

本次研究共納入21篇關(guān)于針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中上肢痙攣的文獻，包括1 524例病人，其中近5年文獻報道較多，說明針刺治療腦卒中后上肢痙攣越來越受到臨床重視。本研究通過對文獻進行系統(tǒng)評價，表明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療對腦卒中后上肢痙攣療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療，聯(lián)合治療病人在上肢痙攣療效評分、上肢肢體運動功能、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活自理能力等方面均有所改善。針刺治療腦卒中后上肢痙攣的穴位主要有極泉、肩髃、肩前、曲池、合谷、尺澤、外關(guān)、手三里、患側(cè)手指井穴等。納入文獻中針刺的取穴方案、手法、針刺時間、療效評價等較多樣化，且個體化較強，尚未有統(tǒng)一規(guī)范的針灸治療、評價規(guī)范標準，臨床中亟待進一步完善針刺的診療方案。針刺通過刺激痙攣肌肉的拮抗肌，降低其肌張力，使痙攣肌和其拮抗肌之間的肌張力達到一定的平衡狀態(tài)，從而實現(xiàn)生物力學(xué)的平衡，最終達到改善偏癱上肢痙攣的目的。目前，抗痙攣的治療方案主要有良肢位的擺放、痙攣肌的牽拉、增強肌力和肌肉耐力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性功能訓(xùn)練等[29]?？祻?fù)技術(shù)主要以Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)等易化技術(shù)為主。康復(fù)訓(xùn)練治療強調(diào)抑制病人上肢痙攣和糾正異常運動模式，達到抑制偏癱上肢痙攣目的[30]。針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可激活感覺運動系統(tǒng)的反饋機制模式，協(xié)調(diào)身體肌肉群間的肌張力平衡，使共同運動向分離運動轉(zhuǎn)化，改善痙攣，進一步建立正常的運動模式[31]。

本研究結(jié)果提示，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣療效較好，但是本研究納入資料均為國內(nèi)已發(fā)表文獻，尚未發(fā)現(xiàn)國外相關(guān)文獻，多為單純針灸治療或康復(fù)訓(xùn)練，針刺聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中上肢偏癱痙攣文獻尚缺乏，因此，可能會使統(tǒng)計分析結(jié)果產(chǎn)生一定

的偏倚；納入文獻中有5篇為中質(zhì)量文獻，但是16篇為低質(zhì)量文獻，研究方法學(xué)質(zhì)量偏低，尚需開展多中心大樣本的高質(zhì)量臨床隨機對照試驗進一步證實；大多數(shù)研究的隨機方案未明確，難以確定隨機方案的質(zhì)量以及其真實性；有5篇文獻對病人的脫落和失訪情況進行了一定說明，描述較詳細，大部分文獻未對病人脫落和退出情況進行描述；針刺和康復(fù)訓(xùn)練作為兩種操作性很強的治療手段，在臨床隨機對照實驗中做到雙盲存在較大難度；目前評定上肢痙攣結(jié)局指標主要有mAS分級、FMA評分、BI評分等，其均為主觀量表評價，評價方法的精確和敏感性欠佳，且數(shù)據(jù)不易保存[32]。隨著近年來神經(jīng)電生理學(xué)、影像學(xué)、生物力學(xué)、康復(fù)工程學(xué)技術(shù)的發(fā)展，針對腦卒中后上肢痙攣程度及上肢運動功能的客觀評價手段成為近年來的熱點，其可以在相關(guān)主觀性量表評估臨床痙攣程度改善不明顯時更為及時、客觀地判定臨床療效和疾病的預(yù)后?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有賴于康復(fù)評估規(guī)范化、完善化、系統(tǒng)化的持續(xù)研究，評估方法的效能直接影響著疾病康復(fù)的預(yù)后[33]。

綜上所述，針刺療法和康復(fù)訓(xùn)練在臨床運用中有各自特點，通過兩者的相互結(jié)合可以達到優(yōu)勢互補，有利于提高腦卒中后上肢痙攣的治療效果。后續(xù)需進一步探究針刺治療的機制，深入研究針刺和康復(fù)訓(xùn)練的有效融合，并進行多中心大樣本高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗，提高腦卒中后偏癱上肢痙攣的整體療效。