韓 輝 伍 波 中國(guó)檢驗(yàn)檢疫科學(xué)研究院（北京，100176）

吳海磊 南京海關(guān)（江蘇，南京，210001）

張 瑾 青島國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心（山東，青島，266071）

脊髓灰質(zhì)炎（Poliomyelitis）是由脊灰病毒（Poliovirus）引起、常見(jiàn)于兒童的消化道傳染病，主要通過(guò)糞-口途徑傳播。感染脊灰病毒后大部分感染者表現(xiàn)為隱性感染，或臨床癥狀輕微，出現(xiàn)呼吸道和消化道癥狀，也可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，極少數(shù)感染者出現(xiàn)累及脊髓前角灰質(zhì)、腦及腦神經(jīng)的病變，導(dǎo)致肌肉麻痹，留下終生殘疾甚至死亡［1］。無(wú)癥狀和有癥狀感染者均可向外環(huán)境排出病毒，并在人群和環(huán)境中循環(huán)。接種脊灰疫苗是預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎最有效的措施，自1988年全球發(fā)起根除脊灰行動(dòng)以來(lái)，通過(guò)大規(guī)模接種口服脊灰減毒活疫苗（oral poliomyelitis attenuated live vaccine，OPV），全球脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病數(shù)降低了99%以上，其中脊灰野病毒（wild poliovirus，WPV）病例數(shù)從1988年的35萬(wàn)例下降至2018年的33例，大部分國(guó)家和地區(qū)依靠接種OPV實(shí)現(xiàn)并維持“無(wú)脊灰狀態(tài)”［2］。OPV是一種安全有效的疫苗，是全球根除脊灰行動(dòng)的首選疫苗，但在接種率低的人群中可引起罕見(jiàn)的疫苗衍生脊灰病毒（vaccine-derived poliovirus，VDPV）病例，VDPV可在人群中循環(huán)，對(duì)維持“無(wú)脊灰狀態(tài)”提出了挑戰(zhàn)［3］。

2020年以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎在全球范圍內(nèi)持續(xù)流行，導(dǎo)致許多國(guó)家和地區(qū)免疫接種服務(wù)中斷，脊髓灰質(zhì)炎流行強(qiáng)度顯著超過(guò)近年平均水平，我國(guó)周邊國(guó)家阿富汗和巴基斯坦受疫情影響嚴(yán)重，部分國(guó)家出現(xiàn)輸入性病例［4］。在此情況下，評(píng)估脊髓灰質(zhì)炎疫情輸入我國(guó)并進(jìn)一步引起本地傳播的風(fēng)險(xiǎn)，可為口岸傳染病防控措施制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 評(píng)估方法

通過(guò)收集流行病學(xué)資料、全球脊髓灰質(zhì)炎疫情信息和既往我國(guó)脊髓灰質(zhì)炎流行和輸入情況，結(jié)合口岸傳染病輸入防控能力，定性評(píng)估脊髓灰質(zhì)炎疫情輸入我國(guó)并進(jìn)一步引起本地傳播的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提出防控措施建議。

2 評(píng)估依據(jù)

2.1 全球脊灰野病毒病例發(fā)病情況

脊灰野病毒有3個(gè)血清型（Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型），不同型別病毒間無(wú)交叉免疫，均具有致病性。自1999年以來(lái)，全球未再發(fā)現(xiàn)Ⅱ型脊灰野病毒，2015年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）宣布Ⅱ型脊灰野病毒在全球范圍內(nèi)被消滅［5］；自2012年以來(lái)，全球未再發(fā)現(xiàn)Ⅲ型脊灰野病毒，2019年WHO宣布Ⅲ型脊灰野病毒在全球范圍內(nèi)被消滅，目前僅剩Ⅰ型脊灰野病毒引起的脊灰病例，Ⅰ型脊灰野病毒仍在阿富汗和巴基斯坦兩國(guó)本土流行［6］。2020年5月5日至2021年5月4日，阿富汗和巴基斯坦分別累計(jì)報(bào)告44例和36例Ⅰ型脊灰野病毒（WPV1）病例（表1和圖1），其中阿富汗報(bào)告病例數(shù)高于2019-2020年同期水平，巴基斯坦報(bào)告病例數(shù)則出現(xiàn)了下降趨勢(shì)［7］。此外，脊灰野病毒向此前無(wú)病例報(bào)告的地區(qū)傳播，阿富汗西部和北部地區(qū)、巴基斯坦信德省北部和旁遮普省南部地區(qū)均首次報(bào)告脊灰野病毒病例?；蚪M測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)，脊灰野病毒曾發(fā)生跨境傳播，由巴基斯坦向阿富汗輸入［4］。

圖1 脊髓灰質(zhì)炎病例地理分布情況（2020年5月5日至2021年5月4日）

表1 全球脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病情況（2020年5月5日至2021年5月4日）

2.2 全球疫苗衍生脊灰病毒病例發(fā)病情況

在2015年全球消滅Ⅱ型脊灰野病毒后，2016年5月全球脊灰疫苗免疫策略發(fā)生調(diào)整，三價(jià)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）OPV被二價(jià)（Ⅰ、Ⅲ型）OPV替代，此后全球Ⅱ型循環(huán)型疫苗衍生脊灰病毒（circulating type 2 vaccine-derived poliovirus，cVDPV2）病例發(fā)病數(shù)和地理分布范圍均有所增加。2020年5月5日至2021年5月4日，全球24個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)告了cVDPV病例。其中報(bào)告Ⅰ型循環(huán)型疫苗衍生脊灰病毒 （circulating type 1 vaccine-derived poliovirus，cVDPV1）病例的國(guó)家為也門(mén)（17例）和馬達(dá)加斯加（3例）。22個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)告910例cVDPV2病例，其中阿富汗為報(bào)告病例數(shù)最高的國(guó)家（324例，35.6%），其次為巴基斯坦（94例，10.3%），其余病例均集中在非洲區(qū)域（表1和圖1）。除本土流行外，cVDPV2病例發(fā)生跨境傳播頻率高。中國(guó)周邊地區(qū)，阿富汗cVDPV2病例分別輸入至伊朗和巴基斯坦，巴基斯坦cVDPV2病例輸入至阿富汗。非洲區(qū)域，cVDPV2病例從蘇丹、科特迪瓦、貝寧、乍得、多哥、索馬里、布基納法索和埃塞俄比亞輸入至埃及、馬里、尼日利亞和喀麥隆等國(guó)家［4］（圖2）。

圖2 Ⅱ型循環(huán)型疫苗衍生脊灰病毒病例輸入路徑

2.3 環(huán)境樣本脊灰病毒檢出情況

環(huán)境中脊灰病毒監(jiān)測(cè)是對(duì)急性遲緩性麻痹病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的補(bǔ)充，也可反映脊灰病毒在人群中的流行情況，以便進(jìn)行早期預(yù)警和阻斷病毒傳播，目前許多國(guó)家均已開(kāi)展環(huán)境脊灰病毒監(jiān)測(cè)?；诃h(huán)境樣本脊灰病毒監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，在疫情流行國(guó)家和地區(qū)環(huán)境中廣泛存在WPV1和cVDPV。2020年，阿富汗和巴基斯坦共檢出503份WPV1陽(yáng)性環(huán)境樣本，較2019年增長(zhǎng)8.6%［4］，檢出309份cVDPV2陽(yáng)性環(huán)境樣本，較2019年增長(zhǎng)672.5%。科迪迪瓦、索馬里和乍得等23個(gè)非洲國(guó)家共檢出215份cVDPV2陽(yáng)性環(huán)境樣本，較2019年增長(zhǎng)36.1%。馬來(lái)西亞共檢出9份cVDPV1陽(yáng)性環(huán)境樣本［8］。

2.4 疫情流行國(guó)家和地區(qū)脊灰疫苗接種情況

脊髓灰質(zhì)炎流行國(guó)家和地區(qū)疫苗接種覆蓋率普遍較低［4］，原因包括：（1）阿富汗、尼日利亞、尼日爾和索馬里等國(guó)家長(zhǎng)期缺乏足夠的疫苗，無(wú)法建立免疫屏障；（2）受疫情影響國(guó)家和地區(qū)公共衛(wèi)生體系薄弱，長(zhǎng)期存在多種傳染病共同流行，武裝沖突事件頻發(fā)，常規(guī)免疫接種工作受到嚴(yán)重影響；（3）疫苗猶豫。巴基斯坦部分地區(qū)的民眾對(duì)脊灰疫苗排斥，有大量人群未接種脊灰疫苗；（4）因新型冠狀病毒肺炎大流行的影響，大部分受疫情影響國(guó)家和地區(qū)常規(guī)免疫接種工作中斷。

2.5 既往我國(guó)脊髓灰質(zhì)炎病例輸入和流行情況

1994年，我國(guó)報(bào)告最后1例WPV1本土病例，此后無(wú)本土病例報(bào)告，2000年我國(guó)進(jìn)入“無(wú)脊灰狀態(tài)”，但我國(guó)周邊國(guó)家持續(xù)有WPV流行。2011年我國(guó)新疆維吾爾族自治區(qū)發(fā)生輸入性WPV1疫情并引起本地傳播，7月4日至9月18日共報(bào)告18例WPV1確診病例，基因組測(cè)序顯示新疆Ⅰ型脊灰野病毒和巴基斯坦2010年流行的野毒株基因同源性高達(dá)99%，判定病毒從巴基斯坦輸入［9-10］。2019年我國(guó)四川省報(bào)告1例cVDPV2確診病例，并從3名密切接觸者糞便中分離到病毒［11］，提示我國(guó)部分地區(qū)存在人群免疫水平低和疫苗接種不到位的情況。

3 評(píng)估結(jié)果

3.1 輸入我國(guó)的可能性評(píng)估

自2020年以來(lái)，全球脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病率明顯上升，影響范圍不斷擴(kuò)大，局部地區(qū)發(fā)生跨境傳播。阿富汗和巴基斯坦是脊髓灰質(zhì)炎流行最嚴(yán)重的兩個(gè)國(guó)家，同時(shí)報(bào)告WPV1病例和cVDPV2病例，且環(huán)境中持續(xù)存在病毒循環(huán)，兩個(gè)國(guó)家與我國(guó)新疆維吾爾族自治區(qū)陸路接壤，中國(guó)和巴基斯坦之間人員和貿(mào)易往來(lái)頻繁，因此存在疫情經(jīng)入境人員和貨物輸入我國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)。感染脊灰病毒后，感染者主要表現(xiàn)為隱性感染，不易于識(shí)別，無(wú)癥狀感染者可經(jīng)口岸輸入我國(guó)，并且可作為傳染源持續(xù)排出病毒。既往我國(guó)發(fā)生脊灰野病毒病例輸入并引起本地傳播，同時(shí)曾報(bào)告cVDPV2病例，提示部分地區(qū)人群免疫水平較低，因此，一旦有病例輸入我國(guó)，可進(jìn)一步引起本地傳播。2016年5月我國(guó)脊灰疫苗免疫接種策略有所調(diào)整，使用二價(jià)OPV（不含Ⅱ型脊灰病毒成分）替代三價(jià)OPV，并將滅活脊灰疫苗（inactivated poliovirus vaccine，IPV）納入國(guó)家免疫規(guī)劃以確保人群對(duì)Ⅱ型脊灰病毒免疫，但因IPV供應(yīng)不足，2016年以后出生的部分兒童可能缺乏對(duì)Ⅱ型脊灰病毒的免疫。因此，一旦有cVDPV2病例輸入，可引起對(duì)Ⅱ型脊灰病毒缺乏免疫的人群感染。經(jīng)評(píng)估認(rèn)為脊髓灰質(zhì)炎疫情輸入我國(guó)并進(jìn)一步引起本地傳播的可能性為中等。

3.2 輸入我國(guó)的危害性評(píng)估

脊髓灰質(zhì)炎傳染性強(qiáng)，可侵襲神經(jīng)系統(tǒng)引起嚴(yán)重疾病。人感染脊灰病毒后，大部分病例無(wú)癥狀或癥狀輕微，據(jù)WHO估計(jì)，約0.5%的感染者可出現(xiàn)麻痹癥狀，在出現(xiàn)麻痹癥狀的病例中，5%-10%的病例可因呼吸肌麻痹死亡，目前尚無(wú)針對(duì)脊髓灰質(zhì)炎的特效治療藥物［2］。接種OPV和IPV可有效預(yù)防脊灰病毒感染，我國(guó)已將OPV和IPV納入常規(guī)免疫規(guī)劃，并保持高接種覆蓋率。因此，脊髓灰質(zhì)炎疫情輸入我國(guó)危害的嚴(yán)重性為中等。

經(jīng)評(píng)估認(rèn)為，脊髓灰質(zhì)炎疫情輸入我國(guó)并進(jìn)一步引起本地傳播的風(fēng)險(xiǎn)為中等風(fēng)險(xiǎn)。

4 口岸防控措施建議

為有效防止脊髓灰質(zhì)炎疫情輸入我國(guó)并進(jìn)一步引起本地傳播，口岸可有針對(duì)性加強(qiáng)防控工作：（1）加強(qiáng)對(duì)來(lái)自疫情流行國(guó)家和地區(qū)入境人員的醫(yī)學(xué)巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、肢體麻痹等癥狀的人員進(jìn)行采樣檢測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的脊髓灰質(zhì)炎疑似和確診病例采取隔離治療，對(duì)密切接觸者實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察。（2）所有前往受脊髓灰質(zhì)炎疫情影響國(guó)家和地區(qū)的旅行者都應(yīng)提前接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗。受疫情影響地區(qū)的中國(guó)公民應(yīng)在4周至12個(gè)月內(nèi)額外接種一劑OPV或IPV。（3）加強(qiáng)前往疫情流行國(guó)家和地區(qū)旅游、留學(xué)、務(wù)工和商務(wù)等人員的健康宣教，提高其主動(dòng)防病意識(shí)，保持飲食、飲水衛(wèi)生。密切關(guān)注疫情發(fā)展態(tài)勢(shì)，及時(shí)向公眾發(fā)布旅行健康提示。歸國(guó)人員如出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告知發(fā)病前疫區(qū)旅行和居住史。