常曉梅，熊莉娟

在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)的通知[1]中強調(diào)，要通過實施“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，改革護理服務(wù)模式，使護理服務(wù)面貌持續(xù)改善?！安∪恕弊鳛樽o理服務(wù)的主體，護士應(yīng)在全面了解病人整體護理需求的基礎(chǔ)上實施個體化的護理服務(wù)，進而保證優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量。在國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知》[2]中也強調(diào)要根據(jù)病人的疾病特點，生理、心理和社會需求，規(guī)范提供身心整體護理。然而目前國內(nèi)仍然缺乏一個較為全面的評價體系以評估病人需求。充沛的護理人力資源也是保證優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的重要前提之一，然而當前國內(nèi)各層級醫(yī)院護理人員的配置仍然存在較大不足[3]?！蛾P(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知》[2]中還強調(diào)要根據(jù)科室疾病特點和護理工作量合理配置護士，而傳統(tǒng)的護理人力資源配置的方法在實際應(yīng)用時未考慮病人需求、護理工作量差異等，因此其有效性還有待探討。相關(guān)研究還表明導(dǎo)致臨床護士流失的另一個重要原因是護理績效考核不合理所致的薪酬待遇差[4]，且傳統(tǒng)的護士績效考核以科室效益、護士工作年限等作為單一評價指標[5-6]，并未綜合考慮護理工作量、技術(shù)難度等，不能完全體現(xiàn)護士的工作能力，且缺乏公平及激勵效果，會對護士工作積極性產(chǎn)生不良影響?；谶@些焦點問題和難題，國內(nèi)有關(guān)學(xué)者引入了“護理難度”的概念[7]，用以統(tǒng)籌考慮影響護理工作的各種因素，綜合考慮護理工作的“量”與“難度”，并用其評估病人護理需求，進一步應(yīng)用于護理人力資源及護士績效考核中，彌補傳統(tǒng)護理人力資源管理及護士績效考核中的局限。本研究以文獻回顧、質(zhì)性訪談及專家咨詢法為基礎(chǔ)，旨在構(gòu)建具有科學(xué)性且適用于臨床實踐的三級甲等綜合醫(yī)院住院病人護理難度評價指標體系。

1 護理難度概念

護理難度的概念在國內(nèi)還比較陌生，其操作性定義在國內(nèi)最早由黃碧珊[8]提出，是指護士在護理病人的全程中，完成護理工作或任務(wù)時的困難程度，即護士在護理工作中遇到阻礙的總和，其大小主要受病人、護士及與護理工作相關(guān)的來自多部門、多學(xué)科等因素的影響。

2 一般資料

2.1 質(zhì)性訪談一般資料 選取武漢市某三級甲等綜合醫(yī)院內(nèi)科、外科、婦科、兒科、老年科及五官科的護理人員作為訪談對象。納入標準：接受訪談的護士由所選各科室的護士長進行推薦，經(jīng)推薦的訪談護士還需具有中級及以上職稱；在崗并從事臨床護理工作年限≥5年；能充分表達感受；了解本研究目的并同意參加。排除標準：①進修護士；②非一線臨床護士。樣本量按資料飽和原理確定[9]，最終確定質(zhì)性訪談人數(shù)為12人。受訪對象均為女性；年齡31～40歲8人，41～50歲4人；文化程度：本科11人，碩士1人；職稱均為主管護師；工作年限：5～10年2人，11～20年5人，21～30年5人。

2.2 專家咨詢一般資料 以本課題的內(nèi)涵和性質(zhì)為根據(jù)，專家納入標準：①護理管理領(lǐng)域副高及以上職稱，從事護理管理工作≥10年；②護理人力資源管理領(lǐng)域中級及以上職稱，從事護理人力資源管理工作≥5年；③臨床護理領(lǐng)域中級及以上職稱，從事臨床護理工作≥15年；④自愿參與研究并能及時完成函詢內(nèi)容。專家咨詢?nèi)藬?shù)確定在15～50人[9]，本研究選擇了28名專家進行咨詢，均為女性，涵蓋8個地區(qū)共11所三級甲等綜合醫(yī)院，專家基本情況見表1。

表1 咨詢專家基本情況(n=28)

3 方法

3.1 擬定評價指標

3.1.1 文獻回顧法 回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻，制定了訪談提綱。內(nèi)容包括：①您護理過的病人中，有哪些病人是您覺得存在護理難度的？這些病人的具體特征是什么；②您認為住院片區(qū)其他科室病人的護理難度如何？具體理由是什么；③除上述之外，您認為還有哪些方面的因素會影響住院病人護理難度？具體理由是什么。

3.1.2 質(zhì)性訪談法 以訪談提綱為指引，對武漢市某三級甲等綜合醫(yī)院住院片區(qū)的護理人員進行了個體化深入訪談。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法[9]，在訪談前解釋訪談目的、意義和過程，訪談時間及地點以受訪者方便為原則而確定，并對訪談過程進行錄音。每位受訪者訪談時間控制在30～60 min，如實記錄并妥善保管訪談資料。為保證資料時效性，在訪談后的12 h內(nèi)完成錄音資料轉(zhuǎn)錄、整理和歸納。資料分析方法為Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法[9]。資料整理完畢后，及時向受訪者反饋轉(zhuǎn)錄資料，確保轉(zhuǎn)錄資料的真實性。

3.2 編制專家咨詢表 根據(jù)文獻回顧及質(zhì)性訪談結(jié)果設(shè)計了專家咨詢表，包括：①指導(dǎo)語，說明研究目的、意義及填表要求；②專家基本情況；③主體內(nèi)容，包括各級評價指標的重要性評分、修改意見和需增刪的評價指標；④專家熟悉程度；⑤判斷依據(jù)。

3.3 實施專家咨詢 以E-mail或面對面形式發(fā)放專家咨詢表，專家按要求填寫，并于2周內(nèi)給予答復(fù)。完成第1輪專家咨詢后，整理、統(tǒng)計和分析資料，以指標同時達到均數(shù)>3.5分和滿分比>20%為篩選標準[10]。結(jié)合專家的意見，對指標進行修改、增加或刪除。

3.4 質(zhì)量控制

3.4.1 質(zhì)性訪談環(huán)節(jié) 采用目的抽樣法選取了具有特征性的訪談對象，盡最大可能使樣本分布均衡。在研究過程中采用資料合眾法、研究人員合眾法和分析資料合眾法等[9]來提高資料效度和分析解釋的邏輯性及合理性。

3.4.2 專家咨詢環(huán)節(jié) 由研究者本人統(tǒng)一發(fā)放問卷，并及時查收問卷，適時催促專家填寫，以保證咨詢表的有效回收率及課題進度。在資料整理、錄入與分析的整個過程中雙人校對，以保證資料的真實性及準確性。

3.5 倫理學(xué)原則 在訪談過程中充分尊重受訪者的知情同意權(quán)，雙方簽署知情同意書。

3.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010及SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計與分析。統(tǒng)計的指標包括各級指標均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及滿分比；專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)。

4 結(jié)果

4.1 質(zhì)性訪談結(jié)果 結(jié)合文獻回顧，通過對質(zhì)性訪談內(nèi)容的整理、分析與提煉，初步擬定了4個一級評價指標(主題)，分別是病人基礎(chǔ)護理難度、病人疾病護理難度、病人治療護理難度及護理實踐環(huán)境支持；以及20個二級評價指標(副主題)。

4.2 專家咨詢結(jié)果

4.2.1 數(shù)據(jù)分析結(jié)果 兩輪專家咨詢的專家積極系數(shù)(即專家應(yīng)答率)分別為93.33%、92.59%；兩輪專家咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.839、0.874；第二輪專家咨詢后，各級指標的變異系數(shù)為5.636%～15.64%，均數(shù)為3.96～4.88，滿分比為12%～92%，指標總體、一級指標、二級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.224、0.195、0.234(均P<0.05)。專家咨詢情況詳見表2、表3及表4。

表2 兩輪專家咨詢專家積極系數(shù)情況

表3 兩輪專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)

表4 兩輪專家評分的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

4.2.2 指標修正與確定 按照指標同時達到均數(shù)>3.5分和滿分比>20%為標準[10]進行指標篩選，并結(jié)合專家意見進行修繕。第一輪咨詢中未達標的指標有：①住院病程；②治療方式；③治療風(fēng)險。第二輪咨詢中未達標的指標有：年齡。第一輪專家咨詢結(jié)果：①拆分1項一級指標，依據(jù)專家意見，將二級指標“病人社會支持狀況”拆分為一級指標；②合并1項一級指標，有專家提出“病人疾病護理難度”包含了“病人治療護理難度”，建議合并，予以采納；③修改1項一級指標，有專家提出“病人疾病護理難度”包含了“病人基礎(chǔ)護理難度”，建議修改，再次查閱文獻后將“病人基礎(chǔ)護理難度”修改為“病人一般狀況”。二級指標改動結(jié)果：①刪除7個二級指標，有專家提出“照護需求”屬于病人主觀評價，而其他指標均為客觀指標，予以刪除；有專家認為“疾病性質(zhì)”與病人護理難度的關(guān)系不大，予以刪除；有專家提出“疾病意外風(fēng)險”發(fā)生概率小，不適合對每位病人的評估，予以刪除；有專家提出“住院病程”與病人護理難度相關(guān)性不大，建議刪除，且因不滿足指標篩選標準，予以刪除；有專家提出“治療方式”與病人護理難度不一定呈正相關(guān)，結(jié)合指標篩選結(jié)果予以刪除；有專家提出“治療效果”判斷需要一定階段，因此不建議作為評價指標，予以刪除。②修改2項二級指標，專家提出“治療風(fēng)險”指標不準確，建議修改，且滿分比<20%，結(jié)合臨床實際討論后修改為“并發(fā)癥”；有專家提出“治療項目數(shù)量”與護理關(guān)聯(lián)性不強，修改為“護理項目數(shù)量”。③增加6項二級指標，專家提出增加“年齡”“疾病嚴重程度”“依從性”“護理操作復(fù)雜程度”等指標。經(jīng)文獻查閱及課題組討論，新增“經(jīng)濟狀況”及“精神支持狀況”作為“病人社會支持狀況”所屬的二級指標。第二輪專家咨詢中，有4位專家提出“年齡”指標在其他指標中有體現(xiàn)，建議刪除，且滿分比<20%，予以刪除。

4.2.3 三級甲等綜合醫(yī)院住院病人護理難度評價指標體系 本研究構(gòu)建的評價指標體系包括4個一級指標和17個二級指標。各級指標均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及滿分比詳見表5。

表5 一級指標及二級指標的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及滿分比

5 討論

5.1 評價指標體系的內(nèi)容 評價指標體系包括4個一級指標和17個二級指標。病人一般狀況包括生活自理能力、營養(yǎng)狀況及心理狀況。病人作為護理工作的直接服務(wù)對象，病人的一般狀況與護理工作難度息息相關(guān)。其中生活自理能力[11]也是臨床上評定護理等級的重要依據(jù)之一；有關(guān)研究指出，不佳的營養(yǎng)狀況會對病人并發(fā)癥發(fā)生率、住院時長、致死率等產(chǎn)生影響[12-13]；相關(guān)研究結(jié)果還顯示，病人的心理狀況會影響到護患溝通效果，這些因素最終都會影響病人護理難度[8]。病人社會支持狀況包括經(jīng)濟狀況和精神支持狀況。Guarinoni等[14]研究指出，絕大部分護士認為病人的社會支持系統(tǒng)是病人護理難度的一個重要決定要素。病人疾病護理難度包括疾病嚴重程度、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、護理項目數(shù)量、護理項目復(fù)雜程度及病人依從性6個方面，護理工作基本上是圍繞病人疾病情況開展的，因此疾病護理難度勢必會影響病人護理難度，這與林娜[15]的研究結(jié)論一致。護理實踐環(huán)境[16]是指通過直接或間接作用影響護理組織的多種因素的總和，包括圍繞整個護理工作的周圍人和事物等。護理實踐環(huán)境支持包括了護理人員專業(yè)素質(zhì)、護理人員配置、醫(yī)護合作、護患關(guān)系、醫(yī)療設(shè)備配置、后勤保障6個方面，護理人員的工作經(jīng)驗、知識和技術(shù)水平和溝通能力在一定程度上影響病人的信任和護患關(guān)系，進而決定了病人護理難度。相關(guān)研究指出，護理人力資源與病人的預(yù)后、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間有密切關(guān)系[17]，這就說明了優(yōu)化護理人力資源配置的重要性。醫(yī)學(xué)涉及多學(xué)科間的交叉和配合，這也從側(cè)面反映了醫(yī)護合作的重要性。護患關(guān)系貫穿于護理工作的每個環(huán)節(jié)，融洽和諧的護患關(guān)系有助于提高病人依從性，提升護理工作服務(wù)質(zhì)量。護理工作離不開各式各樣的醫(yī)療設(shè)備，有研究表示，在危重病人搶救中廣泛應(yīng)用到各種監(jiān)護、治療儀器，由于儀器的先進性和優(yōu)越性，為危重病人的診斷、治療及搶救提供了有效的保證[18]。醫(yī)院涉及多個部門的合作，而后勤部門與護理工作的合作尤為密切，有學(xué)者指出醫(yī)院輔助部門的支持和配合對降低病人護理難度具有積極意義[19]。

5.2 評價指標體系應(yīng)用價值

5.2.1 識別病人護理需求的差異，提供個性化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 美國醫(yī)療保健與質(zhì)量研究局(Agency for Healthcare Research and Quality)提出的慢性病研究概念模型[20]認為，護理難度是護理服務(wù)與病人護理需求之間的差距。因此，對于臨床護理人員而言，進行護理難度的評價能及時有效地甄別病人的護理風(fēng)險因素，明確護理服務(wù)過程的核心點，滿足病人復(fù)雜且多變的護理需求，從而保證臨床護理工作質(zhì)量。

5.2.2 為合理配置護理人力資源提供依據(jù) 目前，護理工作量[21]仍然是我國絕大部分醫(yī)院的護理管理者作為護理人力資源配置的主要依據(jù)，然而僅僅將護理工作量作為護理人力資源配置的依據(jù)是存在局限性的。一方面是忽略了護理工作的風(fēng)險性和技術(shù)含量，另一方面是忽略了病人個體因素及護理組織環(huán)境因素對護理工作的影響。而“護理難度”綜合考慮了影響護理工作的多方因素，因此對于護理管理者而言，可以作為合理配置護理人力資源的依據(jù)。

5.2.3 為護理人員績效考核和薪酬制度提供參考 我國傳統(tǒng)的護理績效評價仍停留在單一護理過程及護理結(jié)局指標的比較上，并沒有將護理工作的技術(shù)含量、責(zé)任和風(fēng)險等納入評價范疇[5-6]。另外，護理服務(wù)是針對不同病人而進行的特定服務(wù)，醫(yī)院間病種結(jié)構(gòu)差異大，病人的病情差異大，這會導(dǎo)致護理服務(wù)結(jié)局具有較大的異質(zhì)性[22]。而護理難度評價恰好解決了這個核心難題，其綜合權(quán)衡了影響病人護理難度的因素，保證了評價過程中病人的同質(zhì)性，為各醫(yī)療服務(wù)單元間護理績效的比較提供了對比前提。

6 小結(jié)

綜上所述，開展病人護理難度的研究，全面分析其影響因素，科學(xué)評估和量化病人護理難度，并在臨床護理工作中加以運用，有利于完善護理工作量的測量，進而合理配置護理人力資源、建立科學(xué)的護理人員績效考核制度及穩(wěn)定護理人員隊伍。但由于本研究僅在武漢市的某一所三級甲等綜合醫(yī)院進行了質(zhì)性研究，因此，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，故后續(xù)研究應(yīng)在不同地域、不同規(guī)模的三級甲等綜合醫(yī)院開展更全面的臨床研究，且具體的應(yīng)用效果還有待臨床實踐進一步驗證。