周松茂，王耀娟

氣管切開是神經(jīng)外科常用的解救危重病人的有效措施之一。對(duì)于長(zhǎng)期氣管切開的病人，為減少氣道分泌物沉積于管壁，造成管腔狹窄或堵塞，待病情允許則予以更換金屬氣管套管。由于金屬氣管套管管口直接暴露于空氣中，塵埃、蚊蟲等異物易進(jìn)入氣管；再加上局部解剖、生理功能等發(fā)生重大變化，病人機(jī)體防御功能下降，肺部感染發(fā)生率增高，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為24.3%～67.4%[1]。而肺部感染是導(dǎo)致病人死亡和影響功能恢復(fù)的重要原因之一[2]，此外氣道排出的痰液污染到頸部皮膚以及長(zhǎng)期的擦拭易導(dǎo)致頸部皮膚破損，甚至出現(xiàn)濕疹[3]，增加病人不適。因此，尋求一種方便有效的氣管切開防護(hù)罩，起到防塵、加濕、改變氣道分泌物黏稠度、改善肺部炎癥、保護(hù)頸部皮膚的作用顯得尤為重要。本研究探討新型氣切型防護(hù)罩與傳統(tǒng)紗布在氣管切開留置金屬氣管套管病人中的防護(hù)效果，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2019年10月江蘇省某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的氣管切開留置金屬氣管套管的病人100例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開留置10號(hào)金屬氣管套管；并發(fā)肺部感染且肺部感染符合《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部-醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]；顱內(nèi)壓正常；生命體征平穩(wěn)；病情穩(wěn)定；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分11～15分；有自主咳嗽；病人或家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；有頸椎、胸椎及肋骨骨折；心內(nèi)附壁血栓；胸背部有未愈合的大面積傷口；有活動(dòng)性出血、咯血；未經(jīng)引流的氣胸；研究過程中出現(xiàn)異常中途退出者。將入選的100例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組51例，對(duì)照組49例。觀察組男28例，女23例，年齡28～77(57.02±14.50)歲；對(duì)照組男26例，女23例，年齡29～77(51.67±14.16)歲。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組病人氣管套管口使用新型氣切型防護(hù)罩(見圖1)。新型氣切型防護(hù)罩的構(gòu)造與使用：氣切型防護(hù)罩其構(gòu)造由一次性氣管插管(7號(hào))接頭和直徑5 cm、高度5 cm的一次性聚乙烯塑料透明圓柱體小瓶組成，該防護(hù)用具已經(jīng)取得實(shí)用新型專利證書，其專利號(hào)為(ZL 2018 2 1559590.1)，授權(quán)公告號(hào)為(CN 209286426 U)。將一次性氣管插管接頭的小頭端連接10號(hào)金屬內(nèi)套管；放入除去頭皮針尖的延長(zhǎng)管制成的吸氧管，用橡皮筋固定于7號(hào)氣管插管接頭底部；大頭端與瓶身中心部位的1.5 cm(無吸氧管時(shí))或1.7 cm(有吸氧管時(shí))圓孔連接；瓶身對(duì)側(cè)另一個(gè)2 cm的圓孔供吸痰用，吸痰前調(diào)整位置，使圓孔對(duì)準(zhǔn)氣管切開口，平時(shí)圓孔在氣管切開口稍下方，以減少痰液噴濺；兩個(gè)側(cè)孔供呼出的二氧化碳排出。氣管插管接頭每日更換，聚乙烯防護(hù)罩有痰液時(shí)隨時(shí)清理或更換，更換下來的防護(hù)罩用500 mg/L的含氯消毒劑浸泡30 min，滅菌注射用水沖洗、晾干、放置于氣切盤內(nèi)備用。該產(chǎn)品已在臨床試應(yīng)用，取得了一定的臨床效果。

1—10號(hào)金屬套管；2—?dú)夤懿骞芙宇^小頭端；3—防護(hù)罩；4—對(duì)側(cè)供吸痰用的圓孔；5—防護(hù)罩的側(cè)孔；6—與氣管插管接頭大頭端連接的圓孔；7—?dú)夤懿骞芙宇^大頭端圖1 新型氣切型防護(hù)罩構(gòu)造示意圖

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的雙層滅菌濕紗布覆蓋在金屬導(dǎo)管口上，并定時(shí)向紗布上噴射外用生理鹽水，使紗布保持潮濕狀態(tài)，如有痰液污染及時(shí)更換紗布。

1.2.3 護(hù)理方法 兩組病人均予心電監(jiān)護(hù)，氣管套管內(nèi)吸氧4 L/min，0.45%的氯化鈉霧化吸入[5]，每6 h 1次，霧化結(jié)束后護(hù)士協(xié)助排痰。具體方法：霧化結(jié)束后先進(jìn)行肺部聽診，再進(jìn)行機(jī)械振動(dòng)排痰，避開餐前30 min及餐后2 h，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施，叩擊時(shí)間為每次10 min，協(xié)助病人取側(cè)臥位，護(hù)士雙手持排痰機(jī)手柄，置于背部叩擊處，每處停留10 s后，在所需叩擊部位緩慢移動(dòng)叩擊頭前行。叩擊順序：右側(cè)背部(由下向上，由外向內(nèi))—左側(cè)背部(由下向上，由外向內(nèi))—脊柱—側(cè)胸—胸部，在聽診有干濕啰音部位可停留30 s。叩擊結(jié)束后協(xié)助病人進(jìn)行坐位咳痰，背部離開床墊取90°體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽；或者趁病人吸氣終末時(shí)用食指、中指按壓胸骨上窩以刺激咳嗽；也可用無負(fù)壓的吸痰管誘發(fā)病人咳嗽，將深部痰液咳出?？忍颠^程中如有異常及時(shí)處理。觀察組將咳至氣切型防護(hù)罩內(nèi)的痰液用量杯收集測(cè)量；對(duì)照組咳痰時(shí)護(hù)士用專用的帶刻度的痰杯收集測(cè)量痰液，并記錄痰量，固定1名護(hù)士每日07：00統(tǒng)計(jì)24 h咳痰總量。為減少評(píng)價(jià)誤差，所有護(hù)士均參與肺部聽診、排痰機(jī)操作流程及坐位咳痰操作培訓(xùn)。固定1名工作5年以上的專科醫(yī)生作為第三方，評(píng)價(jià)兩組病人肺部聽診情況。此外，護(hù)士每次執(zhí)行氣管切開護(hù)理時(shí)，觀察記錄病人局部皮膚損害情況。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人使用防護(hù)品后第7天的痰液分度情況；觀察兩組病人使用防護(hù)品后1周內(nèi)每日咳痰總量；觀察兩組病人使用防護(hù)品后第14天的肺部聽診效果；觀察兩組病人使用防護(hù)品后2周內(nèi)頸部皮膚損害情況。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 痰液黏稠度評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]：Ⅰ度狀如米湯或泡沫樣，吸痰后吸痰管管壁無痰液滯留；Ⅱ度狀如稀米糊，吸痰后吸痰管管壁有少量痰液滯留，但易被水沖凈；Ⅲ度外觀明顯黏稠成坨，吸痰后吸痰管管壁有大量痰液滯留，不易被水沖凈。肺部體征評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：聽診肺部無啰音，呼吸音正常計(jì)3分；聽診肺部有少量濕啰音，呼吸音基本正常計(jì)2分；聽診肺部呼吸音粗且有大量濕啰音或痰鳴音計(jì)1分。排痰效果評(píng)價(jià)：排痰后肺部聽診評(píng)分提高2分為顯效；排痰后肺部聽診評(píng)分提高1分為好轉(zhuǎn)；排痰后肺部聽診評(píng)分提高<1分為無效。皮膚損害評(píng)價(jià)[8]：局部皮膚發(fā)紅為輕度損害；出現(xiàn)皮疹為中度損害；皮膚破損為重度損害。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管切開留置金屬氣管套管病人痰液分度比較(見表2)

表2 兩組病人使用不同防護(hù)品后第7天的痰液分度比較 單位：例

2.2 兩組氣管切開留置金屬氣管套管病人每日排痰量比較 兩組病人每日排痰量經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，其時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

單位：mL

2.3 兩組氣管切開留置金屬氣管套管病人肺部聽診效果比較(見表4)

表4 兩組病人使用不同防護(hù)品后第14天的肺部聽診效果比較

2.4 兩組氣管切開留置金屬氣管套管病人頸部皮膚損害情況比較(見表5)

表5 兩組病人使用不同防護(hù)品后2周內(nèi)的頸部皮膚損害情況比較 單位：例

3 討論

神經(jīng)外科長(zhǎng)期留置金屬氣管套管的病人，其呼吸道會(huì)有濕度減低、溫度改變、過濾功能消失、支氣管內(nèi)黏液黏稠度增加、纖毛清除作用降低等多種情況，不利于疾病康復(fù)[9]。隨著氣道水分進(jìn)一步丟失，黏膜過于干燥，氣道纖毛運(yùn)動(dòng)受到抑制，造成病人人工氣道內(nèi)形成痰痂不易排出，影響纖毛-黏液痰的清除能力；病毒、細(xì)菌、真菌等微生物再次感染機(jī)體時(shí)，機(jī)體氣道纖毛運(yùn)動(dòng)抑制加劇或喪失[10-11]，最終導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率增加。文獻(xiàn)報(bào)道肺部感染后，病人的病死率高達(dá)20%～80%[12]。此外，氣道痰液的噴濺經(jīng)反復(fù)擦拭極易引起頸部皮膚的損傷，增加病人的不適。因此，有效的人工氣道管理是氣管切開病人救治成功的關(guān)鍵。而選擇一款方便有效的氣管切開防護(hù)罩，同時(shí)配合積極有效的措施，增加肺活量、增加氧運(yùn)輸，提高肺的順應(yīng)性，降低呼吸時(shí)的彈性阻力，改變膈肌、輔助呼吸肌的形態(tài)，提高呼吸肌的收縮力，從而使呼吸肌做功能力增強(qiáng)，提高咳嗽效力[13-15]，顯得尤為重要。羅桂花等[16]研究報(bào)道，使用輸液管的墨菲氏滴管作為氣管切開防護(hù)罩，明顯增加了穩(wěn)定性，即使病人翻身也不易脫落；當(dāng)病人胸腔內(nèi)壓力突然增加或劇烈咳嗽時(shí)，可有效避免痰液沖開紗布飛濺至病床周圍，從而避免空氣中細(xì)菌的傳播和交叉感染，但是墨菲氏滴管體積與口徑太小，咳出的痰液若沒有及時(shí)清理，很容易重新逆流入氣道內(nèi)，造成二次感染。陸青梅[17]的研究報(bào)道，使用帶有彈力帶的吸氧面罩作為保護(hù)罩，雖有一定的防護(hù)效果，但是固定的彈力帶會(huì)增加病人的不適感和對(duì)皮膚的刺激，一旦受到汗液或痰液的污染，很快就會(huì)變硬，造成局部皮膚濕疹、破潰；污染的彈力帶也是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，可加劇氣管切開處和呼吸道的感染。郭珂清等[18]研究報(bào)道，使用環(huán)保實(shí)用型一次性氣管套管防護(hù)罩雖有一定的防護(hù)效果，但是由于其使用時(shí)需要兩側(cè)用膠布分別粘在病人的頸部，增加護(hù)士操作的困難，而且膠布遇痰液浸濕會(huì)失去黏性，增加護(hù)士更換的頻率，且有部分病人對(duì)膠布產(chǎn)生過敏現(xiàn)象，臨床推廣存在一定問題。文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)的氣管切開護(hù)理中都是用單層鹽水濕紗布覆蓋于套管口，但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)紗布不易固定，翻身時(shí)易移位，咳嗽時(shí)易噴落，從而使管口直接暴露，而且保濕效果差，痰液容易干燥[8]。宋安秀[19]的研究報(bào)道，使用礦泉水空瓶加無菌紗布與膠布做成的保護(hù)罩，有一定的防護(hù)效果，但是由于需要紗布及膠布，不方便護(hù)士操作，不利于護(hù)理工作的開展，且效果不太理想。王雪娜等[20]研究報(bào)道，使用50 mL注射器做成的保護(hù)罩，雖有一定的防護(hù)效果，但是由于50 mL注射器質(zhì)地較硬，臨床制作過程較易劃傷制作者，且制作費(fèi)時(shí)，不易推廣。

本研究使用的新型氣切型防護(hù)罩，其新穎的設(shè)計(jì)特別適用于金屬氣管套管病人。其氣管插管(7號(hào))接頭與10號(hào)金屬內(nèi)套管正好匹配，無需固定帶與膠布，明顯增加了穩(wěn)定性，即使病人翻身或劇烈咳嗽時(shí)也不易脫落，減少對(duì)病人皮膚的損害；其獨(dú)特的圓孔設(shè)計(jì)可調(diào)節(jié)位置，既方便吸痰又不會(huì)造成痰液至圓孔噴濺；其透明度便于觀察痰液性狀，了解濕化效果；其相對(duì)密閉的構(gòu)造不僅有利于提高吸入氧濃度，特別適用于低氧血癥的病人，還能保留呼出氣中的熱和水氣，使局部形成一個(gè)相對(duì)溫濕的環(huán)境，使氣管處于近似生理濕化狀態(tài)，可充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，降低發(fā)生痰液阻塞的概率；此外，還能有效防止痰液噴濺，保護(hù)病室環(huán)境，阻擋空氣中塵埃污染，減少醫(yī)院感染及護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，且耗材低廉、操作便利、易行。單獨(dú)使用聚乙烯小瓶時(shí)還適用于留置塑料套管的氣管切開病人，可以解決很多臨床迫切需要解決的護(hù)理問題，減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度。

本研究結(jié)果顯示，使用新型氣切型防護(hù)罩干預(yù)后，觀察組病人由于痰液濕化效果好，其咳痰量明顯多于對(duì)照組，肺部聽診效果優(yōu)于對(duì)照組，皮膚損傷發(fā)生率也低于對(duì)照組(均P<0.01)。由此可見，新型氣切型防護(hù)罩對(duì)氣管切開留置金屬氣管套管病人的防護(hù)效果明顯。