陳雨佳 方郁嵐孔文 李貞姬

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fractures of femur，IFF）是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，常見于老年人。內(nèi)固定術(shù)是用金屬螺釘、鋼板以保持骨折端的復(fù)位。目前，臨床用于治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選外科手術(shù)治療，因老年患者常合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，加之患者長期臥床，導(dǎo)致內(nèi)科保守治療病死率較高。腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉相比具有起效快、作用完善的優(yōu)點(diǎn)，安全效果更佳。本院于2017 年11 月21 日收治1 例108 歲股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，經(jīng)醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診，最終在腰硬聯(lián)合麻醉下成功完成該患者的轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，隨訪患者已出院?，F(xiàn)將病例報(bào)道如下。1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，108 歲（見圖1）。身高158 cm，體重56 kg。因“外傷致左髖部疼痛、活動(dòng)受限3 h余”入院。入院檢查：血壓145/70 mmHg，脈搏88 次/min，呼吸16 次/min，SpO296%。全身體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：血型B 型，RH（+）。ECG：未見明顯異常。異?；?yàn)指標(biāo)如下：CKMB 6.48 ng/mL↑，Myoglobin 227.1 ng/mL↑。CRP 47 mg/L↑，RBC 2.84×1012/L↓，HGB 86 g/L↓，HCT 26.4%↓，IBIL 20.4 mol/L↑，DB 11.4 mol/L↑，TB 31.8 mol/L↑，TP 54.1 g/L↓，Alb 31.1 g/L↓，D-二聚體定量7.72 mg/L↑。胸片示雙肺紋理增多、主動(dòng)脈硬化。心臟超聲示左室舒張功能減退。頭部CT：左側(cè)頂部皮下血腫；腦內(nèi)多發(fā)性腔隙性腦梗塞。左髖X 線片：左側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折，右股骨大粗隆骨折毛糙。QCT：低骨量，左側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折。骨科專科體格檢查：左下肢較健側(cè)短縮約1 cm，左側(cè)髖部輕度腫脹，無皮膚擦傷及瘀斑，左下肢側(cè)方叩擊痛（+），軸向叩擊痛（+），左下肢因疼痛無法配合查體，遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)可，踇伸肌力正常。余肢體檢查未見明顯異常。術(shù)前診斷：左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；頭部外傷、皮下血腫；多發(fā)性腔隙性腦梗塞。

圖1 患者的身份信息

1.2 麻醉及手術(shù)過程

患者入院后已完善術(shù)前檢查，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證[2]。該患者術(shù)前評(píng)估：O-POSSUM 評(píng)分為并發(fā)癥率42%，死亡率3%；Autar 評(píng)分15 分。圍手術(shù)期需加強(qiáng)預(yù)防血栓、肺部感染、壓瘡等治療，密切監(jiān)測生命體征，預(yù)防心腦血管意外發(fā)生[3]。

入室時(shí)生命體征記錄如下：血壓143/69 mmHg，脈搏75 次/min，呼吸16 次/min，SpO296%。麻醉首選椎管內(nèi)麻醉，麻醉護(hù)理協(xié)助患者取左側(cè)臥位，在L2-3間隙正入路穿刺，0.75%布比卡因2 mL+10%GS 1 mL 以2.2 mL 注入蛛網(wǎng)膜下腔，留置硬膜外導(dǎo)管深度4 cm。麻醉完成后，患者骶尾部貼減壓貼[4]，然后取平臥位，測量麻醉平面T8。吸氧、右頸置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管、右手Allen Test（-），右側(cè)橈動(dòng)脈置入20G 動(dòng)脈針持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。

術(shù)中給予暖風(fēng)機(jī)43℃保溫，監(jiān)測體溫，術(shù)中血壓維持在（100～120）/（45～55）mmHg，心率70～80 bmp，呼吸正常自主呼吸。術(shù)閉，過床翻身，拔除硬膜外置管，無滲血，麻醉結(jié)束。共計(jì)補(bǔ)充晶體：450 mL，膠體：500 mL。失血：50 mL，尿量：400 mL。術(shù)畢，因高齡轉(zhuǎn)入SICU 觀察1 d。

患者取平臥位，置于骨科牽引床，左下肢輕度內(nèi)收內(nèi)旋牽引，C臂機(jī)透視后見轉(zhuǎn)子骨折復(fù)位佳，常規(guī)手術(shù)部位碘伏消毒，鋪無菌巾洞單。取經(jīng)左側(cè)髖部大轉(zhuǎn)子上方長約6 cm 的切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，導(dǎo)針開口后，C臂機(jī)透視后見導(dǎo)針位于股骨近端髓腔內(nèi)。使用配套電鉆近端擴(kuò)孔，選用11mm×180mm長度髓內(nèi)針，插入股骨，使髓內(nèi)針末端平股骨大轉(zhuǎn)子，C臂機(jī)透視定位下，安裝近端鎖釘導(dǎo)向器，先鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)鉆擴(kuò)孔，測深后，擰入長度11 mm×95 mm 螺釘，C 臂機(jī)透視后見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位，擰緊防旋螺釘。安裝遠(yuǎn)端鎖釘裝置，鉆孔后，擰入遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽。沖洗傷口后，逐層縫合傷口（見圖2）。

手術(shù)過程順利，麻醉效果滿意，術(shù)中出血50 mL，患者安返病房。

1.3 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)過程順利，患者高齡，術(shù)后轉(zhuǎn)SICU監(jiān)護(hù)[5]，予以抗炎、止痛、消腫、積極預(yù)防下肢靜脈血栓（監(jiān)測血栓彈力圖，雙下肢交替使用氣壓泵）及預(yù)防墜積性肺炎（床頭抬高，按時(shí)翻身，拍背，使用化痰藥物、必要時(shí)給予吸痰）等治療，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回骨科。術(shù)后X 線片示骨折對(duì)位好、內(nèi)固定在位?；颊呋謴?fù)良好，左下肢恢復(fù)好，精神、睡眠、飲食可，左下肢疼痛緩解，無心慌、胸悶不適，大小便正常，無明顯咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱。查體：生命體征平穩(wěn)。心肺腹部查體未見明顯異常。左下肢切口愈合良好，無紅腫、滲出，雙下肢等長，足趾及踝關(guān)節(jié)感覺活動(dòng)好，曲髖、屈膝可。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，4 d后康復(fù)出院。未見麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

患者返家后1、3、6 個(gè)月分別通過電話隨訪，患者家屬訴老人恢復(fù)良好，精神狀態(tài)如前，3 個(gè)月后活動(dòng)基本恢復(fù)正常，使用拐杖協(xié)助可以自行活動(dòng)。

圖2 A.術(shù)前股骨頸骨折正位；B.術(shù)前股骨頸骨折側(cè)位；C.術(shù)畢即刻骨頸骨折正位；D.術(shù)畢即刻骨頸骨折側(cè)位

2 討論

2.1 病例的臨床特殊意義

患者108 歲，超高齡患者合并多發(fā)性腔隙性腦梗塞，主動(dòng)脈硬化，左室舒張功能減退等手術(shù)麻醉的高危影響因素。股骨轉(zhuǎn)子間骨折直接導(dǎo)致患者臥床，增加了老年人下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

高齡系患者手術(shù)高危危險(xiǎn)因素，若全身麻醉，術(shù)后有拔管困難的可能，故麻醉首選椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前積極備血并積極做好預(yù)防術(shù)后肺部感染的準(zhǔn)備。

手術(shù)的特殊性：患者老年女性，骨折為粗隆間骨折，疼痛、拒動(dòng)，斷端移位、成角，有手術(shù)指征，內(nèi)固定材料首選髓內(nèi)固定，因其操作方便，創(chuàng)傷小，可減少手術(shù)創(chuàng)傷。取左髖部外側(cè)切口，透視下復(fù)位。

2.2 該病例成功的意義及影響

多學(xué)科會(huì)診（MDT）：患者高齡，機(jī)體代償能力差，髖部手術(shù)對(duì)患者打擊相對(duì)較大，故術(shù)前請(qǐng)麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等多科會(huì)診，進(jìn)行整合醫(yī)療討論。

鑒于患者的超高齡狀態(tài)，圍手術(shù)期手術(shù)麻醉都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，外科積極邀請(qǐng)各相關(guān)科室的會(huì)診，爭取各科室的寶貴意見，從中汲取患者利益最大化的方案與策略。

麻醉及麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)的保駕護(hù)航：麻醉護(hù)理保障了該患者在現(xiàn)有的脊柱退行性病變的情況下，在腰硬聯(lián)合麻醉穿刺困難的情況下，麻醉護(hù)理的安撫與體位擺放，使得麻醉順利進(jìn)行和成功。術(shù)中麻醉護(hù)理人員嚴(yán)格密切監(jiān)測患者生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征波動(dòng)并經(jīng)初步處理后匯報(bào)醫(yī)生，有效地保障了患者圍手術(shù)期的生命安全。

微創(chuàng)手術(shù)操作具有操作快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，減少術(shù)中出血的同時(shí)，加速患者的康復(fù)。

圍手術(shù)期管理團(tuán)隊(duì)的無間合作：從入院到順利出院，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的配合[7]、協(xié)調(diào)，各科室之間的密切聯(lián)系，積極參與會(huì)診，術(shù)前討論，進(jìn)言獻(xiàn)策，群策群力。有力地保障了該高齡患者的手術(shù)順利開展以及術(shù)后良好的恢復(fù)。

2.3 小結(jié)

此超高齡老年人手術(shù)的順利開展，極大地增進(jìn)了各科室的合作關(guān)系，為此后超高齡患者手術(shù)、麻醉提供了典型病例，包括超高齡患者的下肢骨折麻醉（股骨頸骨折、股骨干骨折，甚至膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨折）。通過此108 歲病例的成功報(bào)道，為其他科室的手術(shù)提供超高齡手術(shù)麻醉的經(jīng)驗(yàn)，也為超高齡患者的手術(shù)及麻醉安全提供了安全有效的指導(dǎo)意見。