李雅欣，馮德宏，郭 宇，丁育健，朱浩明，王 凌

無錫市人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214002

隨著我國人口老齡化加速，老年患者骨質(zhì)疏松比例逐年增高，導(dǎo)致髖部骨折患者逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，我國老年髖部骨折患者的增長(zhǎng)率高達(dá)20%。老年髖部骨折包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，目前臨床上多以手術(shù)治療為主，但老年患者常合并多種復(fù)雜的內(nèi)科疾病，各系統(tǒng)臟器逐漸衰退，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率極高，從而進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，老年髖部骨折患者的死亡時(shí)間多發(fā)生于術(shù)后早期，其病死率高達(dá)30%。研究表明[3]，血清白蛋白(Alb)是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，其表達(dá)水平與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。另外，C反應(yīng)蛋白(CRP)作為一種炎癥標(biāo)志物，其表達(dá)水平與預(yù)后相關(guān)。因此，有學(xué)者認(rèn)為Alb和CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)能反映并發(fā)癥發(fā)生率情況和全身炎癥反應(yīng)，極有可能是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感指標(biāo)[4]。但目前有關(guān)CRP/ALB比值能否作為評(píng)估老年髖部骨折患者術(shù)后預(yù)后不良的指標(biāo)鮮有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。鑒于此，本文回顧性分析2018年6月—2019年6月筆者醫(yī)院就診收治的154例老年髖部骨折患者的病例資料，探討CRP/Alb比值對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為新鮮髖部骨折，包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折；(2)年齡≥65歲；(3)均進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有髖部骨折史；(2)骨結(jié)核、骨腫瘤；(3)高能量損傷(包括道路交通傷、高處墜落傷等)。

納入154例，男性103例，女性51例；年齡65～85歲，平均75.8歲；合并0～2種內(nèi)科疾病106例，>2種48例。合并疾病主要包括高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染、心衰，股骨轉(zhuǎn)子間骨折85例，股骨頸骨折69例。摔傷102例，道路交通傷40例，其他12例。髖部骨折按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[5]傷前健康分級(jí)，I～I(xiàn)I級(jí)94例、III～I(xiàn)V級(jí)60例。

2 方法

收集154例老年髖部骨折患者的臨床資料，出院后每月采取電話或門診等形式進(jìn)行隨訪，術(shù)后1、2、3、6個(gè)月和1年復(fù)查X線片，記錄患者生存情況，并根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)生存情況分為存活組(121例)與死亡組(33例)，完整記錄兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，主要包括：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并疾病、血常規(guī)、肝腎功能、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等，上述指標(biāo)僅為術(shù)前調(diào)查；同時(shí)記錄CRP、Alb、CRP/Alb等，此為入院當(dāng)天、術(shù)后第1天、第3天的平均值。將死亡作為臨床終點(diǎn)事件，觀察期滿1年為觀察重點(diǎn)，排除因意外或其他原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)后1年內(nèi)154例老年髖部骨折患者均獲得隨訪，其中33例死亡，病死率為21.43%。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者預(yù)后不良與年齡、合并多種內(nèi)科疾病、Alb、CRP、CRP/Alb以及ASA分級(jí)有關(guān)(P<0.05)，與其他臨床指標(biāo)無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 影響老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)生存的單因素分析(n)

以單因素分析結(jié)果中6項(xiàng)有意義的項(xiàng)目進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：Alb水平低、CRP水平高、CRP/Alb比值低是老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.532、2.114、2.625，P<0.05)，見表2。

表2 影響老年髖部骨折患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

CRP/Alb比值對(duì)預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后預(yù)后不良的AUC與Alb、CRP比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1、表3。

表3 CRP/Alb與Alb、CRP曲線下面積比較

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后預(yù)后不良價(jià)值的ROC曲線圖

討 論

據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)[6]，我國每年有約150萬老年人發(fā)生髖部骨折，其死亡也與髖部骨折密切相關(guān)。由于老年患者常合并多種內(nèi)科疾病、身體機(jī)能下降等諸多原因，不僅增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此如何評(píng)估手術(shù)利弊、有效降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)避術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素已成為臨床的難題。既往臨床多采用手術(shù)侵襲度評(píng)分、生理能力系統(tǒng)、急性生理學(xué)以及手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng)等進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并取得了良好效果[7]。但上述方法存在操作復(fù)雜、患者不愿配合等缺陷，導(dǎo)致在臨床應(yīng)用時(shí)受到阻礙。因此尋找簡(jiǎn)單、有效的臨床指標(biāo)或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估極為重要。

CRP是臨床骨科常用于評(píng)估術(shù)后感染的重要指標(biāo)，是人體感染或創(chuàng)傷敏感的炎癥標(biāo)志物。多項(xiàng)研究證實(shí)[8-9]，CRP水平與多種臨床疾病具有顯著相關(guān)性，但CRP水平與老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的關(guān)系卻鮮少受到臨床關(guān)注。隨著近年來臨床對(duì)骨折病理生理的深入認(rèn)識(shí)，炎癥反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展逐漸受到重視。目前，關(guān)于CRP水平能否作為評(píng)估老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的指標(biāo)仍存在爭(zhēng)議。Scherer與Beloosesky等[10-11]研究認(rèn)為髖部骨折患者術(shù)后CRP水平變化與術(shù)后早期死亡無相關(guān)性；Berglundh等[12]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前CRP水平與術(shù)后早期死亡率呈正相關(guān)性；Kim等[13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)死亡患者術(shù)前CRP水平含量明顯高于存活患者，因此認(rèn)為CRP是老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。本研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，術(shù)后1年內(nèi)老年髖部骨折患者死亡與CRP水平有關(guān)，存活組中CRP水平明顯低于死亡組。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CRP是老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，CRP是否為老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

目前，血清Alb水平檢測(cè)方法日趨成熟，并具有統(tǒng)一性和規(guī)范性，是用于評(píng)估患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，且該水平被認(rèn)為與老年髖部骨折患者的預(yù)后存在相關(guān)性。一項(xiàng)國外研究發(fā)現(xiàn)[14]，Alb水平低，預(yù)后差，患者術(shù)前Alb水平與術(shù)后恢復(fù)呈正相關(guān)。本研究中也得出相似結(jié)果，術(shù)后1年內(nèi)老年髖部骨折患者死亡與Alb水平有關(guān)，存活組中Alb水平明顯高于死亡組。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Alb是老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與老年患者機(jī)體免疫功能下降以及存在營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，從而增加術(shù)后感染和發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致切口愈合時(shí)間進(jìn)一步延遲，因此老年髖部骨折患者在術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

CRP反映炎癥反應(yīng)情況，Alb反映營(yíng)養(yǎng)狀況，臨床采用單一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估時(shí)可能存在局限。CRP/Alb是將患者術(shù)前炎癥反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)狀況相結(jié)合，使臨床評(píng)估更為精準(zhǔn)和全面。本研究中結(jié)果顯示，存活組中CRP/Alb比值明顯低于死亡組，經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CRP/Alb比值是老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的相關(guān)因素，該結(jié)果表明CRP/Alb比值極有可能是評(píng)估患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本文采用ROC曲線計(jì)算該指標(biāo)對(duì)評(píng)估患者預(yù)后的AUC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRP/Alb比值A(chǔ)UC明顯高于Alb與CRP單指標(biāo)預(yù)測(cè)，該結(jié)果提示將CRP/Alb比值用于評(píng)估老年髖部骨折患者預(yù)后具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。該結(jié)果與Ren等[15]研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)了CRP/Alb比值是預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的重要指標(biāo)，這一結(jié)論或許能為臨床治療提供指導(dǎo)意義。

綜上所述，Alb、CRP以及CRP/Alb比值是老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的相關(guān)因素，CRP/Alb比值是預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的重要指標(biāo)，故術(shù)前應(yīng)高度重視CRP/Alb比值，積極采取抗炎治療降低CRP，補(bǔ)充白蛋白增加Alb等，待輔助檢查指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)更低時(shí)再行手術(shù)，以降低老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率。但本研究存在樣本量少、性別比差別較大以及隨訪時(shí)間較短等不足，這或?qū)Y(jié)果造成一定影響，未來還需擴(kuò)大樣本容量、延長(zhǎng)縮放時(shí)間，可能對(duì)臨床更有指導(dǎo)意義。