黃 波,王坪稀，任 洪，張 東，曾凡偉

四川省達州市中心醫(yī)院骨科，四川 達州 635000

髕骨骨折臨床較為常見，髕骨是人體最大的籽骨，位于股骨下端前面，連接著股四頭肌與髕韌帶的骨性橋梁，在伸膝功能中發(fā)揮重要作用：不僅可以傳導并增強股四頭肌的力量，還可保護股骨髁部免遭暴力的損傷，發(fā)揮膝關(guān)節(jié)保護作用[1-2]。因此，臨床針對髕骨骨折的主要治療目標在于恢復伸膝裝置的連續(xù)性、堅強固定及恢復關(guān)節(jié)面平整以促進患者早日進行康復訓練[3]。由于髕骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，既往臨床常用的切開復位空心釘內(nèi)固定，手術(shù)效果明確，可有效幫助骨折復位[4]。但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)此類手術(shù)也存在無法全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、無法直視下解剖復位關(guān)節(jié)軟骨面等局限性[5-6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助各類外科手術(shù)治療取得了較大進展，但由于髕骨骨折關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)開展時間不長，存在一定操作難度，其療效尚存在爭議。筆者醫(yī)院骨科2015年4月—2019年1月收治髕骨骨折患者94例，通過探討關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復位導向器引導內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效，以期為臨床提供數(shù)據(jù)參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)經(jīng)X線片等影像學證實為髕骨骨折；(2)年齡≥18歲；(3)符合手術(shù)指征，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成；(4)橫行、縱向、斜行的髕骨骨折；(5)均為新鮮骨折，既往該處無骨折史者;(6)年齡≥18歲。排除標準：(1)污染嚴重的開放性骨折；(2)合并嚴重肝腎功能障礙；(3)粉碎性髕骨骨折；(4)未能完成隨訪；(5)妊娠及哺乳期婦女。

本組患者94例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為切開組(切開復位空心釘內(nèi)固定治療,46例)和關(guān)節(jié)鏡組(關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復位導向器引導內(nèi)固定治療,48例)，切開組男性27例，女性19例;年齡23～68歲，平均41.3歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.1～27.5kg/m2，平均23.95kg/m2；致傷原因：道路交通傷19例，摔傷16例，墜落傷11例；住院時間0.7～5d，平均3.2d。關(guān)節(jié)鏡組男性28例，女性20例，年齡22～71歲，平均42.9歲；BMI 20.8～27.1kg/m2，平均24.07kg/m2；致傷原因：道路交通傷22例，摔傷18例，墜落傷8例；住院時間0.9～6d，平均3.2d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(G2014-04-101),患者及其家屬知情且簽署同意書。

2 手術(shù)方法

切開組：給予切開復位空心釘內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪單，取髕前縱行直切口，依次切開皮膚、皮下組織，分離皮瓣，暴露骨折部位，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及骨折面上血塊清除，將骨折復位并采用巾鉗固定，隨后屈膝90°，取導針分別在髕骨中外1/3與中內(nèi)1/3交界處由近向遠平行穿出，沿導針擴孔，選取合適的空心釘旋入，擰緊。將導針拔出，采用直徑1.5mm的鋼絲從空心釘尾部沿孔道穿出，再從另外一根空心釘尾部穿進，使鋼絲呈“8”字形纏繞，收緊固定，術(shù)中C臂機透視確認骨折復位嚴密、關(guān)節(jié)面平整，沖洗、止血并縫合，加壓包扎。

關(guān)節(jié)鏡組：給予關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復位導向器引導內(nèi)固定治療。采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪單，膝蓋彎曲呈30°，關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前內(nèi)、前外側(cè)入路，生理鹽水沖洗以保證關(guān)節(jié)腔內(nèi)視野清晰，取出關(guān)節(jié)內(nèi)細小軟骨碎片；關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)患者具體的骨折類型行手法復位，復位完成后，骨折塊采用閉合復位導向器及復位巾鉗經(jīng)皮鉗夾固定，采用探鉤等器械撬撥協(xié)助復位，確認髕骨關(guān)節(jié)面解剖復位后，將閉合復位導向器卡緊。確定無誤后，自導向器孔內(nèi)由髕骨骨折端一側(cè)鉆入第1枚空心釘導針，松開并平行移動閉合復位導向器，第2枚空心釘導針重復上述操作鉆入，床旁X線機確認導針位置、骨折對位，擰入2枚適合長度的半螺紋空心拉力螺釘。手術(shù)結(jié)束后伸膝位石膏托固定。

術(shù)后處理：均給予抗感染處理，指導患者適度鍛煉。術(shù)后采用門診復查的方式隨訪6個月。

3 觀察指標

(1)記錄兩組患者圍手術(shù)期指標情況，包括切口長度、手術(shù)時間、骨折愈合時間；(2)記錄兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)于術(shù)后6個月評價患者臨床療效[7]，療效判定標準參考胥少汀式髕骨張力帶固定。術(shù)后評價標準，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動范圍在141°～150°，解剖復位，勞動能力正常；良：膝關(guān)節(jié)活動范圍在121°～140°，關(guān)節(jié)面錯位1mm以內(nèi)或裂隙2mm以內(nèi)，偶爾疼痛，勞動能力稍差；可：膝關(guān)節(jié)活動范圍在91°～120°，關(guān)節(jié)面錯位1～2mm以內(nèi)或裂隙2mm以內(nèi)，輕度疼痛，勞動能力受影響；差：關(guān)節(jié)面錯位>2mm，膝關(guān)節(jié)活動范圍<90°，持續(xù)的疼痛，喪失勞動能力；(4)于術(shù)前、術(shù)后6個月采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[8]、視覺模擬評分(VAS)[9]評價患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛狀況，其中膝關(guān)節(jié)Lysholm評分包括跛行、不穩(wěn)定、交鎖、支撐、腫脹、疼痛、爬樓梯、下蹲等8個項目，滿分100分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越理想。VAS 0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡組切口長度、骨折愈合時間短于切開組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分升高，且關(guān)節(jié)鏡組高于切開組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；關(guān)節(jié)鏡組VAS低于切開組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。術(shù)后6個月隨訪，切開組出現(xiàn)3例骨折畸形愈合，1例骨折不連接，3例傷口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為15.22%(7/46)；關(guān)節(jié)鏡組出現(xiàn)2例骨折畸形愈合，1例骨折不連接，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.987，P=0.159)。關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率高于切開組(P<0.05)。見表3。

表1 圍手術(shù)期指標比較

表2 膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、VAS比較

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

討 論

研究指出，髕骨可強化股四頭肌的機械效應，并可協(xié)助伸膝過程的順利進行[10]。而由于髕骨位置表淺，易于受直接暴力損傷導致骨折。既往研究結(jié)果顯示[11]，骨折患者中髕骨骨折發(fā)生率為1%。髕骨骨折的發(fā)病機制通常分為直接暴力和間接暴力兩種，直接暴力常導致的多為粉碎性骨折，而間接暴力則導致股四頭肌劇烈收縮，進而使骨折嚴重。髕骨骨折的手術(shù)指征為髕骨骨折伴伸膝裝置破壞、移位>2mm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。切開復位空心釘內(nèi)固定是目前治療髕骨骨折最廣泛的術(shù)式之一，適用于大多數(shù)具有手術(shù)指征的髕骨骨折，可恢復并維持關(guān)節(jié)面平整，恢復患者伸膝功能[12]。但存在傷口感染、鋼絲斷裂、克氏針松動脫出等風險，且隨著患者對舒適醫(yī)療要求的提高，尋找一種微創(chuàng)、安全且有效的手術(shù)方式具有積極的臨床意義。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，其用于治療髕骨骨折的報道也逐漸增多，但有關(guān)其是否能替代切開復位空心釘內(nèi)固定尚需要更多的臨床研究以證實。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組治療后的臨床優(yōu)良率、圍手術(shù)期指標、膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后疼痛改善均優(yōu)于切開組，提示關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復位導向器引導內(nèi)固定治療髕骨骨折，療效顯著。主要在于此類手術(shù)有以下優(yōu)勢：微創(chuàng)，均屬于小切口，且采取皮內(nèi)縫合，無需拆線，術(shù)后可快速康復；關(guān)節(jié)鏡可直接觀察患者骨折情況，有效清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎屑，可以發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，并保證關(guān)節(jié)軟骨解剖復位，提高骨折復位的精確度；此外，切開復位空心釘內(nèi)固定導針或克氏針鉆入也多依靠術(shù)者經(jīng)驗及手感，術(shù)中反復的透視延長了手術(shù)時間。在實際操作中臨時固定髕骨骨折多使用巾鉗，為了保持良好的骨折復位效果，巾鉗鉗夾的位置可能會占據(jù)最佳進針點，妨礙導針的順利鉆入，而閉合復位導向器在精準定位的同時，還可發(fā)揮鉗夾復位臨時固定的作用[13-14]。關(guān)節(jié)鏡直視下骨折復位滿意后，于髕骨上下極合適位置先使用閉合復位導向器的點狀復位鉗鉗夾鎖緊，透視下調(diào)整導向器角度，精準定位幫助導針順利鉆入。關(guān)節(jié)鏡及閉合復位導向器的應用均符合微創(chuàng)和精準的要求，可明顯減少創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后疼痛，促進患者康復[15-17]。另兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可見關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復位導向器引導內(nèi)固定治療不會增加不良反應，安全可靠，符合微創(chuàng)理念，避免感染風險，術(shù)后快速康復。本研究中納入病例均為橫行、縱向、斜行的髕骨骨折患者，而針對嚴重粉碎骨折患者，由于其伸膝裝置破壞較重，缺乏鏡下對伸膝裝置修復措施，閉合復位困難，不適宜行關(guān)節(jié)鏡閉合復位術(shù)。臨床可視患者具體骨折類型給予合適的術(shù)式治療。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復位導向器引導內(nèi)固定治療髕骨骨折，療效確切，可有效改善圍手術(shù)期指標，減少患者術(shù)后疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床應用價值。