陳建軍 黃美春 陳小平

1 安吉縣中醫(yī)醫(yī)院 浙江 安吉 313300

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

糖尿病性腎?。―N）是糖尿病引起的一系列慢性并發(fā)癥中最為嚴(yán)重且危害性最大的一種?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[1]，疾病發(fā)病機(jī)制包括遺傳、糖代謝異常、血管活性物質(zhì)及腎臟血流動(dòng)力學(xué)等。臨床上西醫(yī)治療DN重點(diǎn)在于血糖血脂控制的基礎(chǔ)上，限制患者機(jī)體蛋白量攝入，控制血壓水平，減緩尿蛋白增加以及腎功能衰退，然而單純的西醫(yī)治療并不能有效阻止DN進(jìn)行性發(fā)展[2]。DN屬中醫(yī)學(xué)“消渴并病”范疇，中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為DN的發(fā)生是由于消渴日久，遷延不愈，病機(jī)在于陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，致陰陽(yáng)兩虛，可兼夾痰濕、濁毒、血瘀等標(biāo)實(shí)證，主張標(biāo)本兼治[3]。補(bǔ)腎活血清熱方以滋肝補(bǔ)腎、養(yǎng)氣活血為主，清熱利濕為輔[4]。本研究通過(guò)自擬補(bǔ)腎活血清熱方聯(lián)合西藥治療DN，并通過(guò)與單純西藥治療比較，闡述中西醫(yī)結(jié)合治療的價(jià)值，旨在為臨床DN的治療提供參考，茲報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2017年7月-2020年5月87例DN患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組44例與對(duì)照組43例，觀察組中男24例，女20例；年齡42～78歲，平均62.36±7.16歲；糖尿病病程2～17年，平均8.51±0.97年；糖尿病腎病病程1～6年，平均2.79±0.46年。對(duì)照組中男23例，女20例；年齡41～78歲，平均62.51±6.84歲；糖尿病病程1～16年，平均8.59±0.83年；糖尿病腎病病程1～6年，平均2.84±0.43年。兩組患者一般資料相仿（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合糖尿病腎病專家共識(shí)2014年版診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消渴病分會(huì)制定的腎虛血瘀型消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥：食少納呆，小便頻數(shù)，肢體麻痛，胸痹心痛，神疲乏力；次證：面浮肢腫，腰膝酸軟，或少尿，惡心、嘔吐；舌下青筋、舌淡伴有齒痕或有瘀斑、苔薄，脈細(xì)滑或澀；④年齡≥18歲；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能不全；②合并嚴(yán)重肝功能損害；③合并惡性腫瘤；④合并泌尿系統(tǒng)感染；⑤近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒癥狀。

1.4 方法：對(duì)照組患者給予糖尿病知識(shí)教育與適量運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行飲食控制（優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，蛋白質(zhì)攝入量限制在0.8g/（kg·d），合并高血壓者注意低鹽低脂飲食），根據(jù)患者病情給予胰島素或降糖藥控制血糖水平，合并血脂異常者給予阿托伐他汀鈣片（廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408），劑量為20mg/次，1次/d；合并高血壓者，給予予鹽酸貝那普利片（廠家：北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000292），劑量為5mg/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予自擬補(bǔ)腎活血清熱方：黃芪、黃精各50g，太子參、金櫻子、老頭草各30g，川芎25g，熟地20g，北沙參、丹參、巴戟天、狗脊、枸杞子、女貞子、淫羊藿、紅花、赤芍各15g。每日1劑，水煎300ml，100ml/次，分早、中、晚3次服用。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月后觀察結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo)：分述如下。

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者臨床癥狀明顯改善，血肌酐、尿清蛋白排泄率降低50%以上；②有效：患者臨床癥狀改善，血肌酐、尿清蛋白排泄率降低30%～50%；③無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善甚至加重，血肌酐、尿清蛋白排泄率降低不足30%。

1.5.2 中醫(yī)臨床癥狀積分：比較兩組治療前及治療后中醫(yī)臨床癥狀積分，主證中食少納呆、肢體麻痛、夜尿頻數(shù)、神疲乏力無(wú)癥狀計(jì)0分，輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分；次證中面浮肢腫、腰膝酸軟、惡心、嘔吐無(wú)癥狀計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于治療前后取患者3ml外周靜脈血以及5ml尿液樣本。①血糖及胰島素功能：測(cè)定患者空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白(HbAlC)以及空腹胰島素(Fins)水平，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FBG×Fins/22.5。②血脂指標(biāo)：測(cè)定患者血清甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度和高密度脂蛋白膽固醇（LDLC、HDL-C）含量。③腎功能：檢測(cè)患者尿微量白蛋白(ALB)，尿白蛋白排泄率（UAER）、尿β2微球蛋白（β2-MG）以及血清胱抑素（Cys-C）水平。

1.5.4 不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床癥狀積分比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀積分比較（±s，分）

表2 兩組臨床癥狀積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05。

組別觀察組（44例）對(duì)照組（43例）惡心嘔吐2.17±0.24 0.99±0.18①②2.21±0.26 1.51±0.14①時(shí)間治療前治療后治療前治療后食少納呆4.39±0.81 2.07±0.29①②4.35±0.90 2.86±0.27①肢體麻痛4.13±0.70 1.90±0.25①②4.18±0.82 2.63±0.46①夜尿頻數(shù)4.19±0.53 1.75±0.24①②4.25±0.56 2.34±0.26①神疲乏力4.41±0.49 1.91±0.29①②4.35±0.51 2.46±0.33①面浮肢腫2.44±0.33 1.04±0.15①②2.50±0.27 1.51±0.23①腰膝酸軟2.34±0.29 1.07±0.14①②2.28±0.35 1.67±0.19①

2.3 兩組血糖、胰島素及血脂功能比較：見(jiàn)表3。

表3 兩組血糖、胰島素及血脂水平比較（±s）

表3 兩組血糖、胰島素及血脂水平比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05。

組別觀察組例數(shù)44對(duì)照組HDL-C 0.90±0.10 1.22±0.11①②0.89±0.09 1.09±0.13①43時(shí)間治療前治療后治療前治療后FPG（mmol/L）7.91±0.54 6.45±0.53①②7.95±0.61 6.86±0.42①HbAlC（%）7.98±0.64 6.35±0.58①②8.02±0.71 7.01±0.66①HOMA-IR 4.51±0.93 3.11±0.27①②4.48±0.89 3.57±0.40①TC 6.75±0.81 4.29±0.50①②6.80±0.76 5.43±0.79①TG 2.95±0.38 2.04±0.40①②2.99±0.30 2.49±0.43①LDL-C 4.30±0.55 3.01±0.39①②4.22±0.63 3.53±0.47①

2.4 兩組腎功能指標(biāo)比較：見(jiàn)表4。

表4 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組血 CysC（mg/L）1.12±0.14 0.72±0.09①②1.14±0.17 0.90±0.16①例數(shù)44 43時(shí)間治療前治療后治療前治療后尿 ALB（mg/L）85.94±11.63 46.75± 5.28①②87.22±12.91 60.73± 7.88①尿 UAER（μg/min）86.03±12.09 66.27± 7.43①②84.55±11.71 75.11± 7.94①尿β2-MG（μg/L）0.36±0.07 0.22±0.05①②0.37±0.06 0.28±0.06①

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：兩組患者治療期間均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)延誤治療進(jìn)程，患者治療期間肝功能與血常規(guī)等檢測(cè)情況正常。

3 討論

DN是導(dǎo)致糖尿病病殘或死亡的重要誘因，若在發(fā)病初期即可予以積極有效的治療干預(yù)，將有利于患者病情逆轉(zhuǎn)，若疾病發(fā)展到中晚期，患者腎功能減退，可進(jìn)一步導(dǎo)致腎衰竭的發(fā)生，治療較為困難[8]。目前臨床分上針對(duì)糖尿病腎病尚無(wú)特效治療方式，給予早期治療，對(duì)延緩DN的進(jìn)展尤為重要。中醫(yī)認(rèn)為，DN本發(fā)乎腎，日久消渴不愈，病及腎，腎氣虛不能化生陽(yáng)氣，致使陰陽(yáng)兼虛，則發(fā)為本病，并認(rèn)為針對(duì)患者腎虛血瘀病機(jī)特點(diǎn)，當(dāng)以補(bǔ)腎活血化瘀為要點(diǎn)給予治療[9]。

自擬補(bǔ)腎活血清熱方中，黃芪固表益氣、消腫利尿，黃精補(bǔ)腎滋陰，太子參補(bǔ)益肺脾、生津益氣，老頭草涼血清熱、利尿補(bǔ)腎，川芎活血行氣，熟地養(yǎng)血滋陰、填髓益精，北沙參清肺養(yǎng)陰、生津益胃，丹參化瘀活血，淫羊藿、巴戟天、金櫻子、狗脊補(bǔ)腎助陽(yáng)，固精強(qiáng)骨，枸杞子、女貞子滋補(bǔ)肝腎，紅花通經(jīng)活血、止痛散瘀，赤芍涼血清熱化瘀。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎活血化瘀，清熱涼血之效[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明[11-12],黃芪可降血糖，增加腎血流量，改善微循環(huán)，減輕脂質(zhì)沉積，保護(hù)腎小球基底膜屏障，糾正腎臟高灌注和高濾過(guò)；黃精具有降血糖血脂、抗炎抗菌、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等多種藥理作用；老頭草降血糖，改善腎小球基底膜以及基質(zhì)膜增生；太子參抗氧化抗應(yīng)激，降血糖血脂；金櫻子減少排尿次數(shù)，延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間；北沙參鎮(zhèn)痛解熱，具溶血和抗真菌作用；川芎改善腎功能、減少尿蛋白排泄，增加胰島素敏感性；丹參抗凝，促纖溶，抑制血栓形成，改善腎臟微循環(huán)，調(diào)節(jié)血脂；巴戟天調(diào)節(jié)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)；狗脊解熱鎮(zhèn)痛，抗炎抗氧化；枸杞子降低血糖，具有調(diào)整機(jī)體免疫、抗氧化、抗衰老等作用；女貞子可提高機(jī)體特異性與非特異性免疫；淫羊藿增加心腦血管血流量，促進(jìn)造血功能；紅花擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，并具有降血脂和保肝作用；熟地具有抗氧化抗衰老，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)造血及抗疲勞作用；赤芍具有抗炎抗氧化、抗凝抗血栓，且赤芍在血小板聚集抑制方面效果顯著。本研究中補(bǔ)腎活血清熱方可改善DN患者高血脂狀態(tài)，治療后HDL-C升高，TC、TG、LDL-C降低，效果優(yōu)于對(duì)照組，補(bǔ)腎活血清熱方方中老頭草、女貞子、丹參、川芎、枸杞子等均具有降血脂作用效果，其脂代謝調(diào)節(jié)功能也是對(duì)于DN防治的重要途徑之一。

DN患者以出現(xiàn)尿微量白蛋白作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者早期腎功能指標(biāo)變化可判斷患者腎功能損傷情況，若早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能損傷并予以治療，可有效改善患者預(yù)后。血清Cys C作為超早期腎功能指標(biāo)，可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，敏感性和特異性較高，是反映腎小球?yàn)V過(guò)率的重要指標(biāo)。β2-MG蛋白質(zhì)，和腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收功能有關(guān)，其與尿微量白蛋白以及尿蛋白排泄率均是DN診斷的重要指標(biāo)，是腎功能損傷的標(biāo)志物之一。本研究中自擬補(bǔ)腎活血清熱方聯(lián)合西藥治療可有效降低或消除尿蛋白，改善腎功能，所顯示的效果優(yōu)于常規(guī)單純西醫(yī)治療。