景攀 林立 安邦志 張加名 孫發(fā) 谷江

在老年男性中，前列腺癌的發(fā)病率、患病率和死亡率較高，其中75歲及以上男性特有的共存疾病和健康狀況問題會使前列腺癌的治療變得復(fù)雜[1]。手術(shù)去勢治療(surgical castration，SC)也用于局限性前列腺癌患者[2-3]。然而，去勢治療有可能增加老年前列腺癌患者發(fā)生血栓栓塞等心腦血管事件風險。美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫(SEER)是基于美國人口的癌癥腫瘤登記中心，包含28%的美國腫瘤患者信息，隨訪完整度高達98%，特別是≥65歲的老年患者資料均較完整。本研究通過納入回顧性分析SEER數(shù)據(jù)庫中75歲及以上老年前列腺癌患者的臨床和預(yù)后資料，評估SC治療后的長期腦血管事件的發(fā)生風險。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性隊列研究。我們于2019年1～12月在SEER數(shù)據(jù)庫共檢索2004—2016年診斷的前列腺癌患者103 261例，排除非病理診斷、腫瘤分期不明和合并多發(fā)腫瘤的患者，共納入SEER數(shù)據(jù)庫中21 547例75歲及以上老年局限性前列腺癌患者，根據(jù)是否行SC治療分為手術(shù)去勢組(3 648例)和對照組(17 899例)，平均年齡為(83.2±7.1)歲。納入標準：(1)組織學(xué)確診的局限性前列腺癌患者；(2)年齡75～95歲；(3)美國東部種類協(xié)作組生活質(zhì)量評分0～3分；(4)隨訪資料完整。排除標準：(1)合并其他腫瘤或5年內(nèi)曾患有其他腫瘤；(2)生活質(zhì)量評分>3分；(3)合并嚴重肝腎等重要臟器功能不全；(4)入院時合并有腦血管疾?。?5)臨床資料不完整。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(2018064)。

1.2 方法

收集患者的年齡(75～79歲、≥80歲)、前列腺特異抗原水平(<20 μg/L、>20 μg/L)、社會經(jīng)濟狀況(低等、中等、高等)、Gleason評分(≤6、7、≥8)、Charlson合并癥指數(shù)(0、1～2、≥3)。SEER數(shù)據(jù)庫中的此隊列隨訪截止到2017年，故每例患者至少隨訪10年。觀察指標為腦血管事件，包括腦血管性死亡、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較

與對照組比較，手術(shù)去勢組的合并癥更多，其余基線資料相似(均為P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)去勢組和對照組患者的基線臨床資料比較[例(%)]

2.2 預(yù)后分析

平均隨訪(13.2±2.1)年，隨訪中共診斷3 281例腦血管事件，包括667例腦血管性死亡，847例卒中，1 767例短暫性腦缺血發(fā)作。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，手術(shù)去勢組的腦血管性死亡(3.6%比3.2%)、卒中(5.1%比4.1%)、短暫性腦缺血發(fā)作(10.4%比8.3%)發(fā)生率均高于非手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而總體腦血管事件(19.2%比15.6%)發(fā)生率明顯高于非手術(shù)組(表2)。Cox回歸分析結(jié)果顯示，SC治療顯著增加腦血管事件的發(fā)生風險(HR=2.17，95%CI：1.35～3.52，P=0.02)。

表2 兩組患者隨訪期間的腦血管事件發(fā)生情況

3 討論

老年前列腺癌患者中應(yīng)用SC治療仍占有較大比例。CaPSURE數(shù)據(jù)庫資料表明，對于75歲以上的男性，低?；颊逽C的使用率正在下降[4-5]。而中高?；颊撸琒C仍是最常見的治療方法之一[6]。Lu-Yao等[7]回顧性分析了國家癌癥數(shù)據(jù)庫(NCDB)中2004—2012年間診斷為中?；蚋呶Ｇ傲邢侔┑?0萬例患者資料，發(fā)現(xiàn)隨著年齡和合并癥的增加，>80%的80歲以上男性未接受根治性手術(shù)治療，在這些患者中，>1/2接受SC治療[7-8]。

然而，去勢治療可增加老年前列腺癌患者的血栓栓塞等心腦血管事件風險。對局限性前列腺癌的患者，去勢治療的不良反應(yīng)較顯著，會引起代謝綜合征、骨折等。此外，去勢治療的前列腺癌男性發(fā)生血栓栓塞事件的風險高。一項薈萃分析分析了來自10項研究的25萬例患者的資料，發(fā)現(xiàn)使用去勢治療顯著增加血栓栓塞事件的風險(RR=1.43，95%CI：1.15～1.77)[9]。同時，在一項分析SEER數(shù)據(jù)庫研究中，納入155 000例患者，發(fā)現(xiàn)去勢治療患者的血栓栓塞事件的風險明顯增加(HR=1.56)[10]。一項瑞典研究包括約77 000例前列腺癌男性，也證實SC可增加前列腺癌男性的血栓栓塞事件風險[11]。同既往研究結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)，SC治療顯著增加腦血管事件的發(fā)生風險(HR=2.17)。因此，對有腦血管風險的老年患者需避免不必要的去勢治療[12]。

本研究有一些局限性。回顧性研究，納入的病例均為歐美人，時間跨度大，治療方案的變化可能影響預(yù)后?？傊?，75歲及以上老年局限性前列腺癌患者SC治療后腦血管事件發(fā)生風險增加。