趙東賢，洪 艷，王 軍

（1.淮南聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232001；2.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，安徽 淮南 232001）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是一種常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管疾病，其主要特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫、出血、視網(wǎng)膜血液瘀滯、靜脈迂曲擴(kuò)張，病變常累及黃斑區(qū)，患者大多伴有黃斑水腫，導(dǎo)致中心視力降低，嚴(yán)重影響日常生活和工作［1-2]。目前，視網(wǎng)膜激光光凝廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的臨床治療中，但其整體療效仍不理想［3-4]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療方面展現(xiàn)良好前景［5]，和血明目片是一種中藥制劑，具有涼血止血、滋陰化瘀、養(yǎng)肝明目之功效［6]，在改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者視力及眼部血流動(dòng)力學(xué)方面具有良好效果［7]。因此，本研究試探討和血明目片聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的療效，并從對(duì)視力、黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度（SFCT）、單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）、白介素-8（IL-8）等方面分析其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年5 月至2020 年2 月收治于安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院的80 例視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例，2 組一般資料見(jiàn)表1，可知差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)2020085）。

表1 2 組一般資料比較（，n=40）Tab.1 Comparison of general information between the two groups（，n=40）

表1 2 組一般資料比較（，n=40）Tab.1 Comparison of general information between the two groups（，n=40）

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)光相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影檢查診斷為非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫；②單眼患病；③既往未使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物治療；④無(wú)其他眼部疾病及眼部手術(shù)史；⑤自主行為能力良好，無(wú)溝通交流障礙；⑥對(duì)本研究藥物無(wú)禁忌；⑦愿意接受視網(wǎng)膜激光光凝治療；⑧患者及其家屬了解本研究，簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤；②合并缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫、糖尿病黃斑水腫；③合并自身免疫性疾??；④近3 周內(nèi)合并感染性疾病；⑤3 個(gè)月內(nèi)有骨折史、手術(shù)史；⑥合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾?。虎吆喜⒏哐蹓?、眼部活動(dòng)性炎癥；⑧合并其他可能影響房水中細(xì)胞因子表達(dá)疾病。

1.3 治療手段

1.3.1 對(duì)照組 給予視網(wǎng)膜激光光凝，治療前用5 g/L 左氧氟沙星滴眼液（河北醫(yī)科大學(xué)制藥廠(chǎng)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113118）滴患眼，每天4 次，共3 d，進(jìn)入手術(shù)室后用托吡卡胺滴眼液（云南植物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020396）對(duì)患者術(shù)眼行散瞳處理，再滴入鹽酸奧布卡因滴眼液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056587）行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，前房穿刺放出0.05～0.10 mL 房水，從角膜緣后3.5～4.0 mm 處垂直鞏膜穿刺入玻璃體腔，緩慢推注曲安奈得混懸液0.1 mL，退針后用棉棒輕壓穿刺孔輔助閉合鞏膜針眼，局部涂妥布霉素地塞米松眼膏（比利時(shí)Novartis pharma NV 公司，批準(zhǔn)號(hào)H20181126），包眼。1～4 周內(nèi)行OCT 檢查，黃斑中心凹厚度明顯下降后行激光光凝治療，采用美國(guó)Lumenis 科醫(yī)人醫(yī)療激光機(jī)，黃斑區(qū)采用波長(zhǎng)532 nm 的氬綠激光，避開(kāi)黃斑中心凹500 μm 無(wú)血管區(qū)，能量從100 mW開(kāi)始，光斑直徑100 μm，曝光時(shí)間0.1～0.2 s，光斑反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；視網(wǎng)膜靜脈阻塞區(qū)同樣采用波長(zhǎng)532 nm 的氬綠激光，能量150～350 mW，調(diào)節(jié)至出現(xiàn)Ⅲ級(jí)激光斑為準(zhǔn)，時(shí)間0.3 s，光斑直徑200 μm，光斑間距1.0～1.5 個(gè)光凝斑大小。激光光凝治療完畢后，常規(guī)包扎患眼。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予和血明目片（西安碑林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20073062），治療后當(dāng)天開(kāi)始口服，每次105 g，每天3 次，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)［8] 報(bào)道。（1）治愈，視力恢復(fù)病前狀態(tài)，經(jīng)OCT、熒光素眼底血管造影檢查顯示眼底黃斑消失，出血、水腫吸收；（2）顯效，視力恢復(fù)＞2 行，但未到病前狀態(tài)，眼底黃斑、出血、水腫顯著改善；（3）有效，視力無(wú)明顯變化，但眼底黃斑、出血、水腫明顯緩解；（4）無(wú)效，視力、眼底黃斑、出血及水腫未顯著改善。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 視力、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)估視力，在檢查室保證明亮光線(xiàn)的條件下，記錄每1 次患眼的最佳矯正視力。再采用K26 型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀（無(wú)錫科美達(dá)醫(yī)療科技有限公司）測(cè)定RI、PI。

1.5.2 黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)、SFCT 采用Speetralis HRA OCT（德國(guó)Heidelberg 公司）測(cè)定視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管層血流密度、黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)面積。

1.5.3 炎癥因子水平 采集各時(shí)間段患者空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心處理5 min，血清置于-70 ℃冷藏室中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、MCP-1、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6 水平，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自北京百奧萊博科技有限公司。

1.5.4 VEGF、微小RNA-146a（miR-146a）、可溶性CD200（sCD200）水平 用1 mL 注射器針頭于角膜穿刺入前房，緩慢抽取各時(shí)間段房水0.1～0.5 mL，置于不含熱源、內(nèi)毒素的離心管中，15 000 r/min 離心處理10 min，避光保存于-70 ℃冰箱中，通過(guò)Trizol 試劑盒（北京索萊寶科技有限公司）提取總房水中RNA，檢測(cè)其濃度和純度后反轉(zhuǎn)錄為cDNA，并以其為模板對(duì)VEGF、miR-146a、sCD200 進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)，記錄三者水平。

1.5.5 安全性 檢測(cè)2 組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，通過(guò)Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)、Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)確認(rèn)數(shù)據(jù)均具備方差齊性，而且服從正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)（雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05）；等級(jí)資料比較采用Ridit 檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 2 組視網(wǎng)膜激光光凝均順利完成，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組臨床療效比較［例（%），n=40］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%），n=40］

2.2 視力、RI、PI 治療后，2 組視力升高（P＜0.05），RI、PI 降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組視力、RI、PI 比較（，n=40）Tab.3 Comparison of visual acuities，RIs and PIs between the two groups（，n=40）

表3 2 組視力、RI、PI 比較（，n=40）Tab.3 Comparison of visual acuities，RIs and PIs between the two groups（，n=40）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同一時(shí)間點(diǎn)比較，＃P＜0.05。

2.3 黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)、SFCT 治療后，2 組視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管層血流密度升高（P ＜0.05），SFCT 降低（P ＜0.05），以觀察組更明顯（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)、SFCT 比較（，n=40）Tab.4 Comparison of microvascular structures in macular area and SFCTs between the two groups（，n=40）

表4 2 組黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)、SFCT 比較（，n=40）Tab.4 Comparison of microvascular structures in macular area and SFCTs between the two groups（，n=40）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同一時(shí)間點(diǎn)比較，＃P＜0.05。

2.4 炎癥因子水平 治療后，2 組血清ICAM-1、MCP-1、IL-8、TNF-α、IL-6 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組炎癥因子水平比較（ng/L，，n=40）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（ng/L，，n=40）

表5 2 組炎癥因子水平比較（ng/L，，n=40）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（ng/L，，n=40）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同一時(shí)間點(diǎn)比較，＃P＜0.05。

2.5 VEGF、miR-146a、sCD200 水平 治療后，2組房水VEGF、sCD200 水平降低（P＜0.05），miR-146a 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組VEGF、miR-146a、sCD200 水平比較（，n=40）Tab.6 Comparison of VEGF，miR-146a and sCD200 levels between the two groups（，n=40）

表6 2 組VEGF、miR-146a、sCD200 水平比較（，n=40）Tab.6 Comparison of VEGF，miR-146a and sCD200 levels between the two groups（，n=40）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同一時(shí)間點(diǎn)比較，＃P＜0.05。

2.6 安全性 觀察組在治療期間出現(xiàn)1 例嘴唇發(fā)干，而對(duì)照組未出現(xiàn)類(lèi)似情況。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

中醫(yī)無(wú)“視網(wǎng)膜靜脈阻塞”病名，根據(jù)其特征歸屬于“暴盲”范疇，主張以理氣、祛瘀、活血之法為主要治療原則。和血明目片由蒲黃、丹參、地黃、墨旱蓮、菊花等多味中藥組成，方中丹參、郁金、赤芍、蒲黃活血化瘀通絡(luò)，墨旱蓮、地黃、牡丹皮止血涼血，車(chē)前子、川芎、黃芩除濕清熱、開(kāi)郁行氣，菊花、車(chē)前子、決明子、茺蔚子、女貞子、夏枯草補(bǔ)腎滋陰、疏肝明目，全方共用，共奏活血祛瘀而不傷正、止血涼血而不留瘀之功效，從而使瘀去血行，達(dá)復(fù)明［9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，和血明目片聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝能顯著提高治愈率，其原因可能在于和血明目片中蒲黃含黃酮、棕櫚酸等多種活性成分，具有抑制血小板聚集作用，可改善眼部血液循環(huán)，有助于促進(jìn)視網(wǎng)膜靜脈血流回復(fù)，消除黃斑水腫［11]；墨旱蓮含皂苷、鞣質(zhì)、維生素A 等，具有抑菌、改善血液循環(huán)的作用［12]；菊花中含有菊酮、龍腦、龍腦已酸酯、氨基酸、維生素及多種微量元素，可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗能力，改善視力水平［13]；丹參消腫涼血，能抗血栓形成，改善血液微循環(huán)［14]。本研究發(fā)現(xiàn)，和血明目片聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝能進(jìn)一步改善患者視力、RI、PI、視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管層血流密度及SFCT，與上述中藥作用機(jī)制相符，可知聯(lián)合用藥可有效改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者眼部血流動(dòng)力學(xué)，從而有效緩解黃斑水腫，改善黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)，提高患者視力水平，增強(qiáng)療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥明顯下調(diào)患者血清ICAM-1、MCP-1、IL-8、TNF-α、IL-6 水平，表明和血明目片具有緩解炎癥損傷的作用，可能也是其主要治療機(jī)制之一，而且它還能進(jìn)一步降低視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者房水VEGF、sCD200 水平，上調(diào)房水miR-146a 水平。VEGF 表達(dá)水平升高可促進(jìn)眼部新血管生成，而新血管通透性較高，從而增加眼部血管滲漏，促進(jìn)黃斑水腫加重；sCD200屬于白細(xì)胞分化抗原，通過(guò)與其受體結(jié)合調(diào)節(jié)炎癥以及免疫反應(yīng)［15]；miR-146a 是一種與腫瘤、人體衰老密切相關(guān)的基因，可下調(diào)癌組織中VEGF 的表達(dá)；郭清等［16]報(bào)道，VEGF 可能隨著miR-146a 表達(dá)的降低而升高，從而影響視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞伴發(fā)黃斑水腫病情的發(fā)生發(fā)展。另外，聯(lián)合用藥后僅1 例患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)干，未對(duì)治療帶來(lái)明顯影響，提示該方案具有較高的安全性。

綜上可知，和血明目片聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫療效顯著，安全性較高，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值良好。