1.榮縣人民醫(yī)院放射科 (四川 自貢 643100)

2.宜賓市第二人民醫(yī)院放射科(四川 宜賓 644000)

辜忠良1 代 霞1 陳洪亮2,*

肝臟惡性病變作為惡性腫瘤類疾病，死亡率均居于各種惡性腫瘤之首，近年來由于人們生活質(zhì)量變化，其發(fā)病率越來越高，對(duì)人類生命健康影響越來越大[1]。肝臟腫瘤盡早診斷可以為確定患者治療方式提供依據(jù)，是改善患者預(yù)后、挽救患者生命的重要方式[2]。隨著影像學(xué)發(fā)展，磁共振技術(shù)因?yàn)槠洫?dú)有組織分辨率已逐漸被應(yīng)用于肝臟疾病診斷中，其可以經(jīng)由檢查圖像來反映患者病灶器官、組織情況，同時(shí)還可以依據(jù)磁共振檢查參數(shù)指標(biāo)評(píng)估患者病灶組織空間結(jié)構(gòu)以及分化程度，有效提高疾病檢出率以及良惡性診斷準(zhǔn)確率[3-4]。相關(guān)研究顯示，磁共振技術(shù)中動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)以及擴(kuò)散加權(quán)(DWI)用于檢出并診斷肝內(nèi)部小直徑病灶價(jià)值較高[5]。為確定MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI技術(shù)在肝臟惡性病變?cè)\斷價(jià)值，本研究對(duì)我院2017年11月至2019年11月收治肝臟惡性病變患者相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)我院2017年11月至2019年11月收治的59例肝臟腫瘤疾病患者相關(guān)資料予以回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝臟腫瘤疾病經(jīng)由病理穿刺證實(shí)；存在上腹部不適、黃疸以及腹痛等相關(guān)癥狀；接受MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及DWI檢查；各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在MRI檢查禁忌癥；接受檢查前即已進(jìn)行相關(guān)治療；并發(fā)其他腫瘤疾??；并發(fā)其他嚴(yán)重肝臟疾病；資料存在缺失者。患者接受MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及DWI檢查，59例患者中男性30例，女性29例；年齡40～84歲，平均年齡(62.46±3.67)歲；病程2.7～34個(gè)月，平均病程(22.87±3.22)個(gè)月；病灶直徑1.2～13.6cm，平均病灶直徑(4.26±1.06)cm。

1.2 方法MRI掃描采用Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀器。

1.2.1 MRI平掃 患者處于平躺頭先進(jìn)狀態(tài)，掃描過程中叮囑患者屏住呼吸。平掃內(nèi)容包括橫斷位T1WI和T2WI、矢狀位T2WI。參數(shù)設(shè)定：層厚以及間距分別為8mm和2mm，視野36cm×36cm，重復(fù)時(shí)間和回波時(shí)間分別為160ms/7000ms和4.5/85ms，重建矩陣、激勵(lì)次數(shù)分別為256×160和1次。

1.2.2 MR增強(qiáng)掃描 應(yīng)用橫軸面以及冠狀面肝臟溶劑三維快速成像序列進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描過程回波時(shí)間、層厚、重復(fù)時(shí)間分別為2.2ms、2mm以及4.5ms，患者需要屏住呼吸15s，將0.1～0.2mmol/kg濃度釓噴酸葡胺對(duì)比劑采用21G靜脈穿刺針注入，注入完成后應(yīng)用20mL體積生理鹽水泥進(jìn)行沖管。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期以及延遲期時(shí)間分別為15、50以及180s。掃描完成后將獲取圖像傳送至工作站，應(yīng)用Function動(dòng)態(tài)增強(qiáng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，依據(jù)病灶層面情況確定感興趣區(qū)，感興趣區(qū)需要覆蓋整個(gè)病灶面積，獲取信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線，采用軟件自動(dòng)分析出最大上升斜率(MSI)、最大下降斜率(MSD)、正性增強(qiáng)積分(PEI)、信號(hào)增強(qiáng)率(SER)和峰值(PV)。

1.2.3 DWI掃描 應(yīng)用軸位單次激發(fā)自旋回波平面回波成像序列進(jìn)行掃描，層厚、最大梯度強(qiáng)度、視野分別為8mm、25mT/m、35cm×35cm，重復(fù)時(shí)間、重建矩陣、間隔分別為1500ms、100×100、2mm，回波時(shí)間、激勵(lì)次數(shù)、放大率分別為47ms、1次以及0.686。擴(kuò)散敏感系數(shù)選取為0和500s/mm2。應(yīng)用工作站軟件形成表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖，病灶感興趣區(qū)選擇中心層面，感興趣區(qū)選取需要按照避免壞死、液化部分，選擇實(shí)性成分多病灶，測(cè)定病灶A(yù)DC，每個(gè)病灶A(yù)DC值需要測(cè)3次，最終結(jié)果取其平均值。

1.2.4 病理活檢 患者影像學(xué)檢查完成后進(jìn)行穿刺活檢，樣本進(jìn)行固定后切片、包埋、染色以及觀察，明確患者肝臟病灶性質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)分析患者穿刺活檢結(jié)果、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及DWI影像表現(xiàn)，比較肝臟良惡性病變患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)、DWI參數(shù)，分析MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及DWI各指標(biāo)對(duì)于肝臟惡性病變?cè)\斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究中數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 20.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)分析，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及DWI各指標(biāo)對(duì)于肝臟惡性病變?cè)\斷價(jià)值采用ROC曲線判斷，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者穿刺活檢結(jié)果分析59例患者穿刺活檢發(fā)現(xiàn)83個(gè)病灶，惡性腫瘤28例37個(gè)病灶，良性腫瘤31例46個(gè)病灶，惡性腫瘤有肝癌(18例，24個(gè)病灶)以及轉(zhuǎn)移瘤癌(10例，13個(gè)病灶)，良性腫瘤血管瘤(22例，27個(gè)病灶)以及肝囊腫(9例，19個(gè)病灶)。

2.2 患者M(jìn)R動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及DWI影像表現(xiàn)分析(1)肝癌：T1WI、T2WI以及DWI分別表現(xiàn)為低信號(hào)、略高信號(hào)以及高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描大部分顯示出“快進(jìn)快出”模式，動(dòng)脈期、門靜脈期分別顯示為顯著強(qiáng)化、下降程度強(qiáng)化，延遲期信號(hào)為低信號(hào)(圖1)。(2)轉(zhuǎn)移瘤癌：T1WI、T2WI分別表現(xiàn)為稍低信號(hào)、稍高信號(hào)，9個(gè)病灶DWI為高信號(hào)，4個(gè)病灶DWI為等信號(hào)，10個(gè)病灶動(dòng)脈期未見強(qiáng)化，延遲期與門靜脈期可見輕微環(huán)狀強(qiáng)化(圖2)。(3)血管瘤：T1WI、T2WI分別表現(xiàn)為稍低信號(hào)、顯著高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描大部分顯示出“填充形式”強(qiáng)化狀態(tài)(圖3)。(4)肝囊腫：T1WI、T2WI分別表現(xiàn)為低信號(hào)或者等信號(hào)、略高信號(hào)，DWI表現(xiàn)為低信號(hào)或者高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化(圖4)。

圖1 肝癌患者M(jìn)RI影像圖。圖1A：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期；圖1B：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)門靜脈期；圖1C：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲期。圖2 轉(zhuǎn)移瘤患者M(jìn)RI影像圖。圖2A：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期；圖2B：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)門靜脈期；圖2C：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲期。圖3 肝血管瘤患者M(jìn)RI影像圖。圖3A：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期；圖3B：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)門靜脈期；圖3C：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲期。圖4 肝囊腫患者M(jìn)RI影像圖。圖4A：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期；圖4B：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)門靜脈期；圖4C：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲期。

2.3 肝臟良惡性病變患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)比較 肝臟惡性病變患者M(jìn)SI、MSD、PEI以及PV等動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)顯著低于肝臟良性病變患者(P＜0.05)，見表1。

表1 肝臟良惡性病變患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)比較(x- ±s)

2.4 肝臟良惡性病變患者DWI參數(shù)比較肝臟惡性病變患者ADC值低于肝臟良性病變患者，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 肝臟良惡性病變患者DWI參數(shù)比較(x- ±s)

2.5 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及DWI各指標(biāo)對(duì)于肝臟惡性病變?cè)\斷價(jià)值分析ROC曲線結(jié)果顯示MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)指標(biāo)MSI、PEI以及DWI指標(biāo)ADC值對(duì)于肝臟惡性病變?cè)\斷價(jià)值較高(ADC=0.815、0.723、0.827)，見表3。

表3 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及DWI各指標(biāo)對(duì)于肝臟惡性病變?cè)\斷價(jià)值分析

3 討 論

肝臟惡性病變主要為肝癌以及肝轉(zhuǎn)移瘤，其發(fā)病率逐年上升，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟惡性病變病灶、大小以及性質(zhì)對(duì)于改善患者預(yù)后意義重大[6]。超聲、MRI以及CT等影像學(xué)技術(shù)在肝臟疾病檢查領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，其對(duì)于肝臟惡性病變檢出率越來越高，各種相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)越來越多[7-9]。MRI優(yōu)異組織分辨率、多參數(shù)以及多平面成像特點(diǎn)使其在肝臟疾病診斷中優(yōu)勢(shì)顯著。

MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是MRI檢查常用方式之一，其通過各種動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)反映病變組織血流情況[10]。MSI為反映器官微循環(huán)血流量指標(biāo)，MSD則用于反映病灶血流供應(yīng)流速，PEI顯示了病變?cè)鰪?qiáng)前后灌注信號(hào)強(qiáng)度差異，PV則是最大強(qiáng)化峰值，本研究中肝臟惡性病變患者M(jìn)SI、MSD、PEI以及PV等動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)顯著低于肝臟良性病變患者，肝臟良性病變主要為血管瘤與肝囊腫，相對(duì)于惡性病變，其病灶血竇豐富，所以其血流量、血容量以及流速均高于惡性腫瘤[11-12]。依據(jù)肝臟病灶血供情況，通過觀察病灶動(dòng)脈期、門靜脈期以及延遲期強(qiáng)化可以對(duì)肝臟病灶性質(zhì)進(jìn)行辨別[13]。動(dòng)脈期強(qiáng)化情況對(duì)于評(píng)估肝臟病變尤其是對(duì)血供豐富肝臟惡性病變意義重大，肝臟惡性病變特別是肝癌細(xì)胞分化程度高，動(dòng)脈血流供應(yīng)頻繁，強(qiáng)化顯著[14]，所以肝癌患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以觀察到動(dòng)脈期、門靜脈期分別顯示為顯著強(qiáng)化、下降程度強(qiáng)化，延遲期信號(hào)為低信號(hào)，這種典型強(qiáng)化特征可以有效檢出其他檢查方式不易檢出小病灶肝癌。門靜脈期強(qiáng)化可以有效了解病灶組織與門靜脈及其附近血管情況，甚至可以觀察到門靜脈內(nèi)部是否存在癌栓或者受到累及[15]，所以轉(zhuǎn)移瘤癌動(dòng)脈期未見強(qiáng)化，延遲期與門靜脈期可見輕微環(huán)狀強(qiáng)化。延遲期可以觀察到延遲病灶強(qiáng)化，因此血管瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見“填充形式”強(qiáng)化狀態(tài)，而肝囊腫動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。DWI為反映機(jī)體水分子彌散特性影像技術(shù)，不僅可以了解組織結(jié)構(gòu)情況與代謝情況，還可以通過ADC值確定病灶組織水分子擴(kuò)散以及微觀成分組成[16]。ADC值容易受擴(kuò)散敏感因子影響，為保證掃描圖像質(zhì)量以及ADC值測(cè)定穩(wěn)定情況，本研究選擇擴(kuò)散敏感因子為500s/mm2，結(jié)果顯示，肝臟惡性病變患者ADC值低于肝臟良性病變患者，這與肝臟良惡性腫瘤組織結(jié)構(gòu)相符。李楨等[17]研究顯示良性腫瘤肝囊腫中成分主要為液體，水分子可以自由運(yùn)動(dòng)，而血管瘤中存在大小不一擴(kuò)大的血竇，水分子在其中同樣可以自由運(yùn)動(dòng)；肝臟惡性腫瘤中存在惡性增殖細(xì)胞，細(xì)胞排列緊密，密度高，水分子運(yùn)動(dòng)少且擴(kuò)散速度慢，所以其ADC值低。MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及DWI從不同方面反映肝臟病變情況。本研究中，ROC曲線結(jié)果顯示，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)指標(biāo)MSI、PEI以及DWI指標(biāo)ADC值對(duì)于肝臟惡性病變?cè)\斷價(jià)值較高(ADC=0.815、0.723、0.827)，進(jìn)一步顯示采用MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢測(cè)肝臟腫瘤血流供應(yīng)情況，而DWI可以有效反映病灶代謝以及水分子運(yùn)動(dòng)情況，兩者從不同方面檢測(cè)肝臟惡性病變，診斷效能優(yōu)異。

綜上可知，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與DWI從不同方面對(duì)肝臟惡性病變進(jìn)行有效診斷，診斷效能優(yōu)異，可為患者其后病情確診以及治療提供重要依據(jù)。