無錫市第九人民醫(yī)院功能科(江蘇 無錫 214000)

葛銀芝 王金萍*

在修復(fù)重建外科手術(shù)中，下肢為切取穿支皮瓣的優(yōu)良供區(qū)，然而下肢皮膚相對緊致，術(shù)前需對穿支血管的解剖學(xué)信息進(jìn)行充分了解，并設(shè)計(jì)好下肢穿支皮瓣，為穿支血管精確定位做好準(zhǔn)備[1]。彩色多普勒超聲(color dopplerultrasonography，CDU)可提供血流動力學(xué)信息，如血流速度與阻力指數(shù)，繼而判斷動靜脈血管質(zhì)量及是否有病變情況，但CEUS對深層軟組織與肌肉內(nèi)血管走行無法顯示，且對檢查者依賴性大，無法提供直觀檢查影像圖像[2]。CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)可顯示直徑0.3～0.5mm的小穿支血管，Zhang等[3]對37例嵌合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上肢復(fù)雜軟組織缺損患者術(shù)前應(yīng)用CTA進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)的穿支血管參數(shù)與術(shù)前檢查結(jié)果一致，認(rèn)為CTA為快速、有效的非侵入性術(shù)前檢查方法，對嵌合股前外側(cè)皮瓣術(shù)有重要作用，因此考慮CDU與CTA聯(lián)合應(yīng)用有較高價(jià)值。本文主要分析CDU聯(lián)合CTA在下肢穿支血管定位中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年6月至2019年6月我院診治的下肢軟組織缺損修復(fù)患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)小腿部出現(xiàn)皮膚缺損，主訴有外傷史，損傷面積廣，難自愈而需行穿支皮瓣修復(fù)術(shù)；治療依從性較好，無血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙、免疫性疾病等；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并皮瓣修復(fù)禁忌、全身器質(zhì)性疾病；皮瓣供區(qū)不良，皮瓣面積達(dá)股外側(cè)皮瓣面積70%以上；既往存在CTA禁忌癥或術(shù)中未見粗大穿支血管。依據(jù)穿支血管定位方法分為CDU組(n=30)、CTA組(n=30)、聯(lián)合組(CDU聯(lián)合CTA，n=40)。CDU組中男16例，女14例；年齡30～65歲，平均年齡(47.18±4.86)歲；損傷原因：交通事故傷14例，機(jī)械碾壓傷11例，重物壓砸傷5例。CTA組中男17例，女13例；年齡32～64歲，平均年齡(47.21±4.74)歲；損傷原因：交通事故傷13例，機(jī)械碾壓傷12例，重物壓砸傷5例。聯(lián)合組中男22例，女18例；年齡31～65歲，平均年齡(47.14±4.80)歲；損傷原因：交通事故傷18例，機(jī)械碾壓傷15例，重物壓砸傷7例，三組一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CDU檢查 采用GE Voluson E8型超聲儀，探頭頻率5～13MHz，取仰臥位，充分顯露小腿，自腘動脈向下行連續(xù)掃描，識別腓動脈主干位置，或沿外踝后方尋找腓動脈主干，再逆行向上掃查，明確肌間隙與肌支穿支起始、走向與分布，傳入深筋膜外進(jìn)行體表定位，做好標(biāo)記、測量。

1.2.2 CTA檢查 以64排螺旋CT增強(qiáng)掃描雙側(cè)股部供區(qū)。掃描范圍：從雙側(cè)髂前上棘直至髕骨上緣，掃描參數(shù)：電壓為125kV，電流為220mAs，層厚為0.75mm，層間距為0.5mm，矩陣為512×512，掃描為8～10s。自肘正中靜脈將370mg(Ⅰ)/mL碘海醇以5mL/s速度靜脈注射，采用透視觸發(fā)掃描法將觸發(fā)點(diǎn)設(shè)置在腹股溝上5cm，在髂外動脈顯影密度達(dá)最大時(shí)，延遲8～12s并進(jìn)行連續(xù)掃描，掃描數(shù)據(jù)傳送至AW Server2.0后處理工作站，以多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)、曲面重建等技術(shù)行圖像后處理。

1.2.3 血管穿支點(diǎn)定位 CDU組單純按照CDU檢查結(jié)果對穿支血管進(jìn)行定位；經(jīng)計(jì)算機(jī)對CTA組建立三維虛擬模型，明確供區(qū)股前外側(cè)穿支血管的起源、走向和分型，于虛擬軟件中建立好坐標(biāo)系，按照CTA三維圖像評估結(jié)果，選取優(yōu)勢側(cè)大腿模擬定位穿支血管穿出闊筋膜點(diǎn)，記錄好測量數(shù)據(jù)。聯(lián)合組采用CDU對CTA的定位結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核并調(diào)整，依據(jù)CDU上血流動力學(xué)信息篩選最佳穿支并行精準(zhǔn)定位，以穿支點(diǎn)為皮瓣中心，使皮瓣軸線平行于該皮瓣血供動脈起源處至穿支點(diǎn)，結(jié)合患肢皮膚軟組織缺損面積與形狀具體情況，于股部對應(yīng)處描記皮瓣點(diǎn)、線、面，進(jìn)行受區(qū)處理、皮瓣切取與修復(fù)、供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)，術(shù)后對生命體征進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，行抗感染、解痙、抗凝治療，密切觀察皮瓣?duì)顟B(tài)(血運(yùn)、皮溫、顏色)，發(fā)現(xiàn)危象時(shí)及時(shí)予以處理。

1.2.4 優(yōu)勢穿支血管評估標(biāo)準(zhǔn) 參照馮少清等[4]的研究標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較三組在評估優(yōu)勢穿支血管方面的效能；(2)記錄三組檢查時(shí)間、取瓣成功率、取瓣時(shí)間；(3)分析三組患者并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度、術(shù)后生活質(zhì)量(Barthel指數(shù))，并發(fā)癥包括靜脈栓塞、皮下血腫、皮瓣感染等，滿意度分為較滿意、滿意、不滿意，滿意度=(較滿意+滿意)/總例數(shù)×100%，Barthel指數(shù)滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)形式表示，行單因素方差分析及LSD-t檢驗(yàn)，繪制ROC曲線分析三組評估優(yōu)勢穿支血管方面的效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 評估優(yōu)勢穿支血管的效能比較術(shù)中實(shí)際共發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢穿支血管150支(其中CDU組46支，CTA組48支，聯(lián)合組56支)，非優(yōu)勢穿支血管50支(其中CDU組15支，CTA組16支，聯(lián)合組19支)。聯(lián)合組評估優(yōu)勢穿支血管的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度高于CDU組、CTA組，尤其是準(zhǔn)確度三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而靈敏度、特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1、表2、圖1。

表1 三組評估優(yōu)勢穿支血管的結(jié)果比較(支)

表2 三組評估優(yōu)勢穿支血管的效能比較

2.2 三組檢查時(shí)間、皮瓣切取指標(biāo)比較三組檢查時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，聯(lián)合組取瓣成功率高于CDU組、CTA組，而取瓣時(shí)間短于CDU組、CTA組，CDU組、CTA組取瓣成功率、取瓣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 三組預(yù)后情況比較聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于CDU組、CTA組，而滿意度、Barthel指數(shù)評分高于CDU組、CTA組(P＜0.05)，CDU組、CTA組Barthel指數(shù)評分差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 典型病例分析典例病例影像學(xué)分析結(jié)果見圖2～圖5。

圖1 評估優(yōu)勢穿支血管的ROC曲線。圖1A、圖1B、圖1C分別為CDU組、CTA組、聯(lián)合組評估優(yōu)勢穿支血管的ROC曲線。

表3 三組檢查時(shí)間、皮瓣切取指標(biāo)比較

表4 三組預(yù)后情況比較

圖2 ～圖3 患者女，54歲，圖2、圖3分別表示腓動脈穿支起始處二維圖像、彩色血流圖像。圖4～圖5 患者男，49歲，均為CTA顯像，箭頭所示為CTA提示腓動脈穿支動脈的位置。

3 討 論

皮瓣移植手術(shù)是修復(fù)及重建各組織缺損的重要手段，其中下肢肌間隔多，穿支血管豐富，可選擇的穿支皮瓣較多，此外下肢較多穿支血管，在切取過程中既不損傷主干血管，又能攜帶較長管蒂，因而下肢穿支皮瓣為皮瓣移植中首選方案[5]。臨床主要依據(jù)穿支血管的解剖學(xué)信息(位置、管徑大小、起源、于皮下組織與肌肉內(nèi)的走行等)進(jìn)行選擇[6]，術(shù)前穿支血管的精確定位對皮瓣移植手術(shù)成功有積極意義。CDU與CTA是下肢動脈穿支血管定位的主要影像學(xué)手段，其中CDU檢測血管定位方便，能測量血管管徑，空間分辨率達(dá)縱向0.18mm及橫向0.35mm，探測到即可定位，無放射性或創(chuàng)傷性，但可能受人為因素影響而不能像CTA提供完整的大范圍血管周圍組織信息[7]，CTA有掃描快、覆蓋范圍大、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢，CTA通過克服呼吸運(yùn)動偽影給圖像質(zhì)量造成的影響，而對主動脈分支血管進(jìn)行清晰顯示，且后處理技術(shù)強(qiáng)大[8]，但目前關(guān)于CDU與CTA聯(lián)合用于下肢穿支血管定位中的價(jià)值報(bào)道甚少。

本研究聯(lián)合組評估優(yōu)勢穿支血管方面的準(zhǔn)確度高于CDU組、CTA組，表明將CDU與CTA聯(lián)合可有效提高對優(yōu)勢穿支血管的定位，這與既往馮少清等[4]的研究結(jié)果一致。CTA中能直觀、三維立體地觀察穿支血管起源、分支、走向、分型，同時(shí)分析穿支點(diǎn)位置和穿支數(shù)量及與周圍組織毗鄰關(guān)系，向臨床醫(yī)師靈活呈現(xiàn)穿支血管的“活體解剖”圖譜，并精準(zhǔn)測量到穿支血管管徑、蒂長與穿支間距離，但CTA主要識別血管于皮下脂肪組織較厚區(qū)域，在小腿等脂肪組織少區(qū)域中，CTA對血管辨識度欠佳，同時(shí)相比于平坦腹部，因下肢呈筒狀不易建立準(zhǔn)確定位坐標(biāo)系，且下肢手術(shù)時(shí)其位置同進(jìn)行CTA檢查時(shí)的位置多不一致，這就導(dǎo)致表面皮膚、深部組織相對移位而出現(xiàn)定位誤差，因此本研究推薦CDU檢查下進(jìn)行下肢穿支皮瓣術(shù)前規(guī)劃[9]。CDU可提供血流動力學(xué)信息(血流速度、阻力等)，繼而判斷動靜脈血管質(zhì)量及是否存在病變，可較好測量血管管徑[10]。但CDUS僅能提供有限范圍中的血管信息，對較大范圍穿支血管與鄰近解剖組織整體三維結(jié)構(gòu)信息無法較好顯示，且CDU常依賴于檢查者解剖知識和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)[11]。將CTA與CDU聯(lián)合應(yīng)用，兩種影像技術(shù)取長補(bǔ)短，相互補(bǔ)充，從而完整呈現(xiàn)穿支血管信息，精準(zhǔn)定位穿支血管，這對于指導(dǎo)臨床工作有重要意義。

本研究三組檢查時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合組取瓣成功率高于CDU組、CTA組，而取瓣時(shí)間短于CDU組、CTA組，CDU組、CTA組取瓣成功率、取瓣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明將CDU、CTA聯(lián)合應(yīng)用可提高取瓣效果。CTA經(jīng)靜脈注射造影劑后實(shí)施螺旋CT掃描，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位穿支血管、顯露優(yōu)勢血管，采用多種重建技術(shù)(如多平面重建、曲面重建、容積重建等)對圖像行后處理，但CTA也有費(fèi)用高、輻射暴露、體內(nèi)金屬置入物導(dǎo)致圖像偽影及碘造影劑導(dǎo)致腎損傷等缺點(diǎn)，此外在皮瓣修復(fù)中存在造影效果無法長時(shí)間維持的問題，而隨造影劑用量的增多，也會使患者不良反應(yīng)發(fā)生率上升[12]。將CTA與CDU聯(lián)合可彌補(bǔ)兩種檢查方法不足，獲取更準(zhǔn)確的小腿部分缺損位置、形狀、面積等信息，使皮瓣移植、修復(fù)治療資料更科學(xué)、更準(zhǔn)確，從而提高皮瓣獲取成功率，縮短取瓣時(shí)間[13]。

本研究也觀察了三種檢查方式對下肢軟組織缺損修復(fù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度、Barthel指數(shù)評分優(yōu)于CDU組、CTA組，CDU組、CTA組Barthel指數(shù)評分差異也有顯著性，論證CDU聯(lián)合CTA有助于提高下肢穿支血管定位準(zhǔn)確率、提高手術(shù)效果，這一結(jié)論也得到李巖松等[14]的支持。CTA經(jīng)多平面重組、最大密度投影等處理技術(shù)提供大范圍(包括主干血管、穿支血管、肌肉、骨骼)的皮瓣血供影像，對血管起源、走行、管徑、與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行充分評估，可將影像學(xué)信息短時(shí)間內(nèi)共享給檢查者與手術(shù)醫(yī)生，有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效果、安全性，但CTA對于股部淺筋膜脂肪層位置的血管顯影空間有限，造影劑達(dá)末梢血管時(shí)較難捕捉掃描，從而使穿支血管在淺筋膜內(nèi)無法清晰顯示[15]。此時(shí)結(jié)合CDU可對穿支血管進(jìn)行更充分的評估，作出準(zhǔn)確定位，減少術(shù)中尋找穿支血管盲目性和局限性，不需要以延長切口長度為代價(jià)選出合適皮瓣切取位置，繼而提高皮瓣移植成功率，改善患者預(yù)后[16]。

本研究也存在一定不足之處，如樣本量少，所得研究結(jié)果是否同大樣本量、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果相吻合仍無法作出有效定論，此外目前關(guān)于CDU與CTA聯(lián)合用于下肢穿支血管定位的報(bào)道較少，醫(yī)務(wù)人員自身因素是否會影響研究結(jié)果也未考慮。

綜上所述，CDU與CTA聯(lián)合對下肢穿支血管定位效果好，可準(zhǔn)確定位優(yōu)勢穿支血管，指導(dǎo)皮瓣設(shè)計(jì)和手術(shù)進(jìn)行，改善患者預(yù)后，可作為優(yōu)選方案。