湛江中心人民醫(yī)院放射影像科(廣東 湛江 524000)

馮慶智* 龍世亮 趙 越 李梅蓮 鄭儒興

直腸癌是肛腸外科的惡性腫瘤，常用治療手段為手術(shù)切除治療，但術(shù)后易復發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。研究表明，直腸癌手術(shù)療效及預后與精準的術(shù)前TN分期密切相關(guān)[3]，因此尋找一種準確有效的直腸癌術(shù)前TN分期方法尤為關(guān)鍵。鑒于磁共振成像對軟組織具有良好的分辨力，近年來廣泛應(yīng)用于直腸、膀胱等部位的診斷。本研究旨在探討直腸高分辨MRI在直腸癌術(shù)前分期作用及優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月確診的60例直腸癌住院患者，男性31例，女性29例，年齡27～68歲，平均年齡(47.31±6.43)歲，無家族病史，病理組織學診斷：早期直腸癌11例，進展期直腸癌49例，其中14例為低分化腺癌，35例為中分化腺癌，11例為高分化腺癌。

1.2 直腸癌患者高分辨MRI術(shù)前TN分期標準直腸癌術(shù)前TN分期診斷小組對患者高分辨率MR影像進行綜合分析：T分期[4]：T1為病灶局限于腸道黏膜層，腸壁光滑，腫瘤信號局限于黏膜下層，呈相對的低信號；T2為直腸腫瘤病灶已浸潤至漿膜層，腸壁外部平整，高分辨MRI信號表現(xiàn)為肌層正常信號消失，黏膜肌層、下層間的分界消失，但與周圍脂肪交界處信號完整；T3為腫瘤病灶信號已突破了漿膜層，但對他組織未見影響，腸壁外部不光滑，高分辨MRI信號表現(xiàn)為腫瘤信號穿透肌層，伸入腸周脂肪，周圍脂肪間隙模糊不清，肌層與周圍脂肪間分界面消失出現(xiàn)斑狀、團狀及條絮狀異常信號；T4為浸潤其他組織，周圍組織表現(xiàn)出異常信號。

N分期[5]：N0為無T1稍長T2信號區(qū)淋巴結(jié)信號，表示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1為出現(xiàn)1～3個T1稍長T2信號區(qū)淋巴結(jié)信號，表示距病變3cm區(qū)域內(nèi)有1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2為出現(xiàn)4個以上T1稍長T2信號區(qū)淋巴結(jié)信號，表示距病變部位3cm以外區(qū)域內(nèi)有4～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 診斷方法

1.3.1 MRI檢測方法 MRI采用GE Discovery 750w 3.0T掃描儀，采用相控陣表面線圈AW VolumeShare 5軟件分析?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自恥骨下緣至臍水平。增強掃描經(jīng)肘靜脈手推釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.2mL/kg體重。檢測參數(shù)為：(1)FSE序列：軸位T2W1，TR/TE為7500ms/102ms，ETL為18，NEX=2次，矩陣為288×224，F(xiàn)OV設(shè)置為38cm×38cm～40cm×40cm，層間距為1.5mm，層厚為6mm；(2)FEISTA序列：軸位T1WI，TR/TE為220ms/5.8ms，TE-minfull，NEX=1次，矩陣192×280，翻轉(zhuǎn)角450°，層間距為0mm，層高為5mm；(3)DWI增強掃描：軸位T1WI的TR/TE=4000ms/95ms，軸位T2WI，TR/TE=3600ms/87ms，NEX=4次，矩陣為384×256，F(xiàn)OV為38cm×38cm～40cm×40cm，層間距為1.5～2mm，層厚為7mm；(4)LAVA增強掃描：TR/TE為2.6ms/1.2ms，NEX=0.75次，矩陣為277×160，F(xiàn)OV設(shè)置為38cm×38cm～40cm×40cm，ZIP為2，層厚為4.5～5.4mm，

1.3.2 病理診斷方法[3]手術(shù)結(jié)束后留取腫瘤組織送檢。腫瘤組織經(jīng)石蠟固定等一系列處理后切片，HE染色，進行顯微鏡觀察，經(jīng)直腸癌術(shù)前分期診斷小組分析討論得出TN分期結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，采用Kappa對一致性進行檢驗。Kappa值＜0.4表示一致性差，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性較高，Kappa值≥0.75為一致性高。

2 結(jié) 果

2.1 MRI直腸癌術(shù)前T分期與病理診斷T分期比較MRI直腸癌術(shù)前T分期準確率為83.33%，Kappa值為0.612(P＜0.05)，見表1。

表1 MRI直腸癌術(shù)前T分期與病理診斷T分期比較(例)

2.2 MRI直腸癌術(shù)前N分期與病理診斷N分期比較MRI直腸癌術(shù)前N分期準確率為63.33%，Kappa值為0.391(P＜0.05)，見表2。

表2 MRI直腸癌術(shù)前N分期與病理診斷N分期比較(例)

2.3 直腸癌在高分辨MRI下的典型影像學表現(xiàn)典例病例分析結(jié)果見圖1～圖2。

圖1 A 男，61歲，中下段直腸癌(mrT3b)，累及粘膜下層及肌層并穿透肌層，腸管外血管未見增粗；圖1B DWI序列病灶呈明顯彌散受限；圖1C Ax-T2WI序列提示病灶環(huán)腸管2/3周，直腸系膜筋膜清晰；圖1D OSag-T2WI顯示病灶全長62mm，距離肛緣25mm。圖2 女，76歲，低位直腸癌(mrT4aN2)，圖2A粗箭頭：鄰近可見多發(fā)迂曲、增粗血管影(EMVI+)，圖2A、圖2C細箭頭：直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)，圖2B、圖2C粗箭頭：侵犯粘膜下層及肌層，并穿透肌層，環(huán)周切緣+，圖2D白線：病變下緣距肛緣3.5mm，病變長度80mm，長箭頭腹膜折返受累，病灶下段與肛門內(nèi)括約肌分界欠清，與括約肌間隙、外括約肌及肛提肌分界清晰。

3 討 論

近年來隨著生活節(jié)奏和飲食習慣的改變，消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率也日益上升[6]。直腸癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中占比較高的一種疾病，手術(shù)切除治療效果較好，但易受到切除邊緣長度的影響[7]，患者術(shù)后常因切除不徹底、腫瘤局部浸潤與淋巴轉(zhuǎn)移等原因?qū)е轮蹦c癌復發(fā)，嚴重影響患者生活質(zhì)量[8]。研究表明，直腸癌術(shù)前TN分期越精準，手術(shù)過程中醫(yī)生對切除邊緣長度的判斷越準確，患者手術(shù)治療效果與預后越好[9]。傳統(tǒng)的術(shù)前檢查手段(腸鏡、腸部造影等)在直腸腫瘤病灶的精準判斷存在障礙，無法判斷直腸癌是否存在遠處轉(zhuǎn)移，具有較大的局限性，難以滿足直腸癌術(shù)前TN精準分期的要求[10]。本研究旨在探討直腸高分辨MRI在直腸癌術(shù)前分期作用及優(yōu)勢，判斷高分辨MRI在直腸癌患者術(shù)前TN分期的效果。高分辨MRI具有多序列多參數(shù)多方位的特點，可以通過不同的序列、不同的方位對直腸癌患者進行全面的觀察，并進行精準的術(shù)前分期[11]。

3.1 直腸癌T分期T分期是指腫瘤病灶浸潤到達黏膜內(nèi)部的深度，是影響直腸癌切除率的重要因素，高分辨MRI通過觀察腸道外壁與內(nèi)壁的光滑程度，腸道周圍脂肪間隙的清晰程度以及肌層信號的正常與否，判斷出腫瘤細胞對黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層及腸周脂肪的浸潤程度[12]。

本研究中T1與T2的準確率較T3與T4較低，但T分期整體準確率較高，與李天梁等[13]的研究結(jié)果較為一致，分析原因可能是高分辨MRI檢測直腸癌時，高分辨率MRI軟組織內(nèi)部空間分辨率過高，反而導致對直腸各層結(jié)構(gòu)顯示不佳，僅從信號的高低難以準確區(qū)分T1期與T2期，可采用直腸內(nèi)線圈和腔內(nèi)超聲作為輔助，更清晰地展示腸壁各層結(jié)構(gòu)，幫助鑒別T1期與T2期；T3期準確率高達97.14%，分析可能原因是T3期腫瘤以“圓形邊緣形式”向周圍脂肪間隙突入，高分辨MRI以腸周脂肪內(nèi)高信號作為T3期分期標準，同時T3期腫瘤在直腸系膜內(nèi)突入的過程中表現(xiàn)為腫瘤結(jié)節(jié)樣凸出，高分辨MRI信號表現(xiàn)為肌層低信號帶中斷，具有顯著的特異性；T4期準確率高達84.62%，高分辨MRI以浸潤其他組織作為T4期分期標準，本研究中有2例T4期患者被誤分期為T3，分析其原因可能是T3期與T4期均表現(xiàn)出一定程度的浸潤直腸系膜，分期判斷時易受到一定的影響，但T4期主要表現(xiàn)為直腸系膜筋膜受到浸潤，高分辨MRI信號表現(xiàn)為腫瘤與直腸系膜筋膜之間的脂肪高信號中斷[14]。

3.2 直腸癌N分期N分期表示直腸癌病灶癌細胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，通過高分辨MRI掃描直腸癌患者淋巴結(jié)直徑大小、數(shù)量與內(nèi)部信號高低程度，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作出相應(yīng)判斷，本研究N分期整體準確率僅有63.33%，相對較低，分析原因可能是高分辨MRI對N分期的敏感度與準確率受到淋巴結(jié)直徑閾值的影響，病理上N分期以直徑7～9mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷陽性率最高，但臨床上直徑＜5mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占比較多，高分辨MRI對微小淋巴結(jié)的敏感性更高，但難以將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與正常淋巴結(jié)有效區(qū)分開，同時炎性反應(yīng)也能引起淋巴結(jié)直徑增大，影響診斷準確率[15]。

綜上所述，高分辨MRI作為一種能從多序列、多參數(shù)、多方位對人體病理狀態(tài)下組織變化情況進行診斷的方法，能對直腸癌浸潤程度(T分期)有較精準的診斷，但對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度(N分期)診斷率較低，高分辨MRI可為早期直腸癌患者的臨床手術(shù)診療提供依據(jù)。