濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院影像科(山 東 濟寧 272029)

王彥輝* 朱來敏 姜 鑫尹思遠 孫占國 劉 平

下肢靜脈血栓多起源于小腿肌間靜脈，當血液在靜脈中非正常凝結(jié)，變成固定阻塞血管，并可順血流方向上行，引發(fā)肺栓塞，具高死亡風險[1-2]。作為髖部骨折術(shù)后的主要并發(fā)癥，數(shù)據(jù)報道其發(fā)病率最高可達70%，致死性肺栓塞發(fā)生率最高也可達7.5%，已成為影響髖部骨折患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素[3]。如何有效評價DVT并予以及時干預(yù)，降低致死性肺栓塞風險，于患者預(yù)后十分重要[4]。多層螺旋CT靜脈造影(MSCTV)作為可靠的微創(chuàng)檢查方法，在血管病變的診斷中應(yīng)用廣泛。如王曉玲等[5]將其用于顱內(nèi)動脈瘤、李萬湖等[6]將其用于原發(fā)肝癌動脈瘺和肝外供血動脈評估均取得滿意效果。朱月峰等[7]采用MSCTA診斷外傷骨折下肢靜脈血栓同樣取得滿意效果。但當前尚未見MSCTA在髖部骨折術(shù)后下肢靜脈血栓中的應(yīng)用類報道，鑒于此，現(xiàn)采集資料并著重分析MSCTV診斷髖部骨折術(shù)后下肢靜脈血栓的價值，旨在進一步補充及完善MSCTA的臨床應(yīng)用，并為髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床診斷提供參考依據(jù)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2015年1月至2018年7月在本院接受髖部骨折且術(shù)后存在疑似DVT患者56例。所納入患者均有完整CT靜脈造影結(jié)果及DSA檢查結(jié)果。56例患者中，男38例，女18例，年齡41～76歲，平均年齡(58.27±4.05)歲；均為新鮮髖部骨折，術(shù)后均表現(xiàn)為不同程度的下肢腫脹、疼痛。

1.2 檢查方法

1.2.1 設(shè)備 CT設(shè)備型號為西門子雙源螺旋CT機，Ulrich medical高壓注射器。

1.2.2 檢查方法 掃描參數(shù)120kV、200mA，經(jīng)足背靜脈團注造影劑優(yōu)維顯[200mg(Ⅰ)/mL]+生理鹽水混合液，比例3∶1，單側(cè)80mL，注射速率2.4mL/s，掃描速度0.5r/s，層厚0.9mm、層間距0.9mm，橡膠帶綁扎同側(cè)踝部阻斷淺靜脈直接回流，延遲20～24s啟動掃描，從肢體遠端向近心端曝光；若為雙側(cè)肢體造影則應(yīng)用“Y”形接合器向雙側(cè)足背同時注射造影劑，藥量、對比劑加量，兩側(cè)對比劑流速、劑量保持一致。

1.3 圖像處理將MSCTA所得數(shù)據(jù)庫上傳至后處理工作站進行后處理，對圖像進行容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)或曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)，依據(jù)重建橫切位圖像，對下肢靜脈腔內(nèi)、側(cè)支血管的顯示情況進行觀察。靜脈腔內(nèi)充盈缺損或出現(xiàn)階段性靜脈血管狹窄、中斷則診斷為深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，診斷結(jié)果采用例描述，以Kappa值反映MSCTA診斷髖部骨折術(shù)后下肢靜脈血栓與DSA的一致性，Kappa＞0.6提示有一致性。

2 結(jié) 果

2.1 MSCTA影像所有患者下肢靜脈均能清晰顯示，18例未見異常，患者髂總動脈、髂外動脈、股靜脈、腘靜脈 、脛前脛后靜脈顯示良好，管腔內(nèi)密度均勻，無充盈缺損出現(xiàn)，無狹窄，未見側(cè)枝循環(huán)屬支顯示。其余38例均可見不同程度的充盈缺損，4例雙側(cè)受累，34例為單側(cè)，左側(cè)20例，右側(cè)14例；8例MSCTA可見典型雙軌征，靜脈管腔呈節(jié)段性不規(guī)則變窄或中斷，周圍見低密度充盈缺損16例，深靜脈、淺靜脈交通支明顯增多10例；另側(cè)支循環(huán)開放10例。

2.2 MSCTA對髖部骨折患者下肢靜脈血栓的診斷價值以DSA為參照，MSCTA診斷髖部骨折患者下肢靜脈血栓的靈敏度為95.00%、特異度為100.00%、準確率為96.42%、陽性預(yù)測值100.00%、陰性預(yù)測值88.89%、Kappa 0.915，見表1。

表1 MSCTA對髖部骨折患者下肢靜脈血栓的診斷價值(例)

2.3 MSCTA對髖部骨折患者不同部位血栓的診斷價值MSCTA與DSA在股靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈血栓上的檢出率一致，但在髂靜脈上MSCTA陽性率略高于DSA，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 MSCTA對髖部骨折患者不同部位血栓的診斷價值(例)

2.4 并發(fā)癥比較56例患者在MSCTA、DSA檢查后均未見并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

在下肢靜脈血栓的影像學診斷上，超聲雖經(jīng)濟便捷，基于超聲的血流信號也能取得一定診斷獲益，但檢查時間較長，且檢查結(jié)果很大程度上受操作者技術(shù)、經(jīng)驗影響，且在細小的小腿深靜脈上顯示不佳[8]，而MRI雖具較高的敏感度，但檢查費用也高，檢查時間也較長[9]。DSA作為診斷下肢靜脈血栓的診斷“金標準”，不僅能清晰反映動態(tài)反應(yīng)血管形態(tài)改變，而且在檢查過程中可同時進行介入治療，但失敗率最高可達20%。除卻失敗風險外，DSA為有創(chuàng)檢查，費用極高，在造影過程中所需使用的對比劑用量較大，極易發(fā)生下肢靜脈炎[10-11]。近年來，隨著CT血管造影技術(shù)的不斷發(fā)展，下肢MSCTA技術(shù)也逐漸成熟，在血管病變診斷中的地位也愈漸突出[12]。較DSA，MSCTA具更低的注射損傷、靜脈炎并發(fā)癥發(fā)生，所使用對比劑的總量也更低，并能同時觀察雙下肢[13]。本研究結(jié)果亦顯示，56例患者的下肢靜脈均能清晰顯示，這與既往報道結(jié)論相似[14]。

為明確MSCTA對髖部骨折患者下肢靜脈血栓的診斷價值，本研究以DSA為對照，經(jīng)計算MSCTA診斷髖部骨折患者下肢靜脈血栓的靈敏度為95.00%、特異度為100.00%、準確率為96.42%、陽性預(yù)測值100.00%、陰性預(yù)測值88.89%、Kappa 0.915，這與易文芳等[15]的報道結(jié)論相似，均提示MSCTA診斷下肢靜脈血栓具較高的臨床價值，甚至有可能替代DSA。進一步比較MSCTA對下肢不同部位靜脈血栓的診斷價值，結(jié)果顯示，MSCTA與DSA在股靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈血栓上的檢出率一致，究其原因，MSCTA 3D成像效果佳，可單獨、全方位、大范圍顯示深靜脈系統(tǒng)，從避免動脈干擾，還可遮蔽遠端小靜脈[16]。且MSCTA為容積掃描，利用容積掃描所得影像結(jié)合MPR、CPR等后處理技術(shù)，不僅可幫助臨床多角度直接觀察血栓是否存在，并能在二維圖像上全程顯示靶血管的管壁、管腔及內(nèi)部血栓密度、形態(tài)變化，尤其是VR技術(shù)，可將任意斷面剪切或進行內(nèi)部透視觀察，顯示血管全貌、病變部位的三維關(guān)系，從而降低假陽性、假陰性風險[17]。但髂靜脈上MSCTA陽性率略高于DSA，差異無統(tǒng)計學意義，但由此也可見MSCTA具有更高的陽性率。

本研究結(jié)果還顯示，56例患者在MSCTA、DSA檢查期間均未見任意并發(fā)癥發(fā)生，基于理論角度，MSCTA檢查時，造影劑是經(jīng)足背部注射，造影劑不經(jīng)體循環(huán)，可直接進入下肢深靜脈管腔，因此靜脈炎等并發(fā)癥風險更低[18]。但本研究也存在一定局限性，如樣本數(shù)量狹窄、研究對象僅為一個醫(yī)院的髖部骨折患者，數(shù)據(jù)代表性尚有欠缺，因此MSCTA在髖部骨折患者術(shù)后下肢靜脈血栓中的診斷價值仍有待采集大樣本量后深入探究。